2025年跌倒墜床壓瘡考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，以下表述正確的是A.評(píng)分范圍為5-20分，≤14分為高風(fēng)險(xiǎn)B.包含感覺、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營養(yǎng)、摩擦力6個(gè)維度C.評(píng)分越高，發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越低D.意識(shí)模糊患者“感覺”維度應(yīng)評(píng)1分答案：C（解析：Braden量表評(píng)分范圍6-23分，≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)，包含6個(gè)維度，意識(shí)模糊屬“感覺”維度2分）2.Morse跌倒評(píng)估量表中，患者有“使用助行器”應(yīng)計(jì)多少分A.0分B.15分C.20分D.25分答案：B（解析：Morse量表中“使用助行器”計(jì)15分，“使用輪椅”計(jì)15分，“臥床不起”計(jì)0分）3.壓瘡Ⅱ期的典型表現(xiàn)是A.全層皮膚缺失，可見脂肪但無骨骼/肌肉暴露B.表皮或真皮受損，表現(xiàn)為表淺潰瘍或水皰C.局部皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑D.全層組織缺失，伴骨骼/肌腱暴露答案：B（解析：Ⅰ期為非蒼白性紅斑，Ⅱ期為部分皮層缺失，Ⅲ期脂肪暴露，Ⅳ期骨骼/肌腱暴露）4.預(yù)防住院患者跌倒的“環(huán)境三要素”不包括A.地面干燥無雜物B.床欄完全拉起C.夜間照明充足D.床高與患者膝蓋齊平答案：B（解析：床欄需根據(jù)患者情況選擇性使用，過度依賴可能增加墜床風(fēng)險(xiǎn)，環(huán)境三要素為地面、照明、床高）5.關(guān)于壓瘡“不可分期”的描述，正確的是A.因腐痂或焦痂覆蓋無法判斷損傷深度B.僅見于糖尿病足患者C.創(chuàng)面基底90%為紅色肉芽組織D.屬于最輕度壓瘡答案：A（解析：不可分期壓瘡特征為全層皮膚/組織缺失，創(chuàng)面被腐痂或焦痂覆蓋，無法確認(rèn)實(shí)際深度）6.Morse跌倒評(píng)估總分≥45分時(shí)，應(yīng)采取的干預(yù)措施是A.每周評(píng)估1次B.懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)C.無需特殊處理D.限制患者下床活動(dòng)答案：B（解析：Morse≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)，需懸掛標(biāo)識(shí)、每日評(píng)估、落實(shí)預(yù)防措施，限制活動(dòng)可能增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）7.壓瘡預(yù)防中，“體位變換”的正確間隔時(shí)間是A.每1小時(shí)翻身1次B.每2小時(shí)翻身1次C.每3小時(shí)翻身1次D.每4小時(shí)翻身1次答案：B（解析：一般患者每2小時(shí)翻身，骨突處可墊軟枕；病情允許時(shí)可縮短至1小時(shí)，避免局部長期受壓）8.患者墜床后，首先應(yīng)采取的措施是A.立即通知醫(yī)生B.檢查患者意識(shí)及生命體征C.將患者抬回病床D.查看有無外傷答案：B（解析：墜床后首要評(píng)估患者生命體征及意識(shí)狀態(tài)，判斷是否存在顱腦損傷或內(nèi)臟出血等危及生命的情況）9.Braden量表中“營養(yǎng)”維度評(píng)2分的標(biāo)準(zhǔn)是A.營養(yǎng)攝入充足B.可能攝入不足C.攝入不足D.嚴(yán)重?cái)z入不足答案：C（解析：營養(yǎng)維度評(píng)分：4分=充足，3分=可能不足，2分=不足，1分=嚴(yán)重不足）10.預(yù)防跌倒的“用藥管理”重點(diǎn)不包括A.評(píng)估患者是否使用鎮(zhèn)靜催眠藥B.觀察降壓藥的體位性低血壓反應(yīng)C.記錄降糖藥的服用時(shí)間D.限制抗生素使用劑量答案：D（解析：跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物主要包括鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、降糖藥、利尿劑等，抗生素非重點(diǎn)）11.壓瘡Ⅲ期與Ⅳ期的主要區(qū)別是A.是否有腐痂覆蓋B.是否暴露脂肪組織C.是否暴露骨骼/肌腱D.是否有滲液答案：C（解析：Ⅲ期可見脂肪，Ⅳ期可見骨骼、肌腱或肌肉）12.關(guān)于“約束帶使用”的描述，錯(cuò)誤的是A.需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后開具醫(yī)囑B.每2小時(shí)松解1次并觀察皮膚C.約束帶應(yīng)系于床欄可活動(dòng)處D.需向患者及家屬解釋必要性答案：C（解析：約束帶應(yīng)系于床架不可活動(dòng)處，避免因床欄抬起導(dǎo)致患者被牽拉）13.老年患者跌倒后出現(xiàn)“頭痛、惡心、嘔吐”，最可能的并發(fā)癥是A.骨折B.腦震蕩C.軟組織挫傷D.內(nèi)臟出血答案：B（解析：頭痛、嘔吐是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，提示腦震蕩或顱內(nèi)出血）14.壓瘡創(chuàng)面出現(xiàn)“黃色腐肉”時(shí)，正確的處理是A.立即手術(shù)清創(chuàng)B.使用水膠體敷料覆蓋C.用酒精消毒后暴露D.涂抹抗生素軟膏答案：B（解析：黃色腐肉可通過水膠體敷料自溶清創(chuàng)，手術(shù)清創(chuàng)需評(píng)估患者全身情況，酒精會(huì)損傷創(chuàng)面）15.Morse量表中“靜脈輸液”應(yīng)計(jì)多少分A.0分B.15分C.20分D.25分答案：B（解析：Morse量表中“靜脈輸液/肝素帽”計(jì)15分，“使用抗凝劑”計(jì)20分）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.屬于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群的有A.75歲以上老年患者B.服用3種及以上藥物的患者C.夜間需如廁的患者D.視力模糊但拒絕佩戴眼鏡者答案：ABCD（解析：高齡、多重用藥、夜間活動(dòng)、感官障礙均為跌倒高危因素）2.壓瘡預(yù)防的“六勤”措施包括A.勤觀察B.勤翻身C.勤按摩D.勤更換答案：ABD（解析：壓瘡預(yù)防六勤為勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班，按摩可能加重組織損傷）3.患者墜床后，需重點(diǎn)評(píng)估的內(nèi)容有A.意識(shí)狀態(tài)B.肢體活動(dòng)度C.有無大小便失禁D.生命體征答案：ABD（解析：墜床后評(píng)估包括意識(shí)、生命體征、肢體活動(dòng)、有無外傷及內(nèi)臟損傷，大小便失禁非重點(diǎn)但需記錄）4.Braden量表中“潮濕”維度的評(píng)分依據(jù)包括A.皮膚持續(xù)潮濕B.每天潮濕少于1次C.皮膚偶爾潮濕D.皮膚很少潮濕答案：ACD（解析：潮濕維度評(píng)分：4分=很少潮濕，3分=偶爾潮濕，2分=經(jīng)常潮濕，1分=持續(xù)潮濕）5.預(yù)防壓瘡的營養(yǎng)支持措施包括A.補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)B.增加維生素C攝入C.限制水分?jǐn)z入D.必要時(shí)腸內(nèi)/外營養(yǎng)答案：ABD（解析：壓瘡患者需高蛋白、高維生素飲食，充足水分促進(jìn)代謝，限制水分可能加重組織缺血）6.Morse跌倒評(píng)估的內(nèi)容包括A.跌倒史B.行動(dòng)能力C.靜脈輸液D.精神狀態(tài)答案：ABC（解析：Morse量表包括跌倒史、行動(dòng)能力、使用助行器、靜脈輸液、步態(tài)、精神狀態(tài)6項(xiàng)）7.壓瘡Ⅰ期的處理措施正確的有A.避免局部受壓B.使用透明貼保護(hù)C.按摩紅腫部位D.保持皮膚清潔干燥答案：ABD（解析：Ⅰ期壓瘡禁止按摩，以免加重?fù)p傷，應(yīng)減少壓力、保護(hù)皮膚）8.患者使用輪椅時(shí)，預(yù)防跌倒的措施包括A.輪椅剎車固定B.雙腳平放于踏板C.身體前傾取物D.家屬陪伴在側(cè)答案：ABD（解析：輪椅使用時(shí)身體前傾易導(dǎo)致重心偏移，應(yīng)保持背部靠緊輪椅）9.關(guān)于“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估”，正確的做法是A.入院時(shí)評(píng)估B.病情變化時(shí)重新評(píng)估C.轉(zhuǎn)科后無需評(píng)估D.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)評(píng)估答案：ABD（解析：壓瘡評(píng)估應(yīng)在入院、轉(zhuǎn)科、病情變化、手術(shù)/創(chuàng)傷后及時(shí)進(jìn)行）10.跌倒后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有A.股骨頸骨折B.顱內(nèi)出血C.肺部感染D.心理恐懼答案：ABD（解析：跌倒直接并發(fā)癥為骨折、顱內(nèi)出血、軟組織損傷；心理恐懼屬遠(yuǎn)期影響；肺部感染多因長期臥床導(dǎo)致）三、判斷題（每題1分，共10分，正確打√，錯(cuò)誤打×）1.Braden評(píng)分≤12分提示壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)（）答案：√（解析：≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)，13-14分為中風(fēng)險(xiǎn)，15-18分為低風(fēng)險(xiǎn)）2.患者使用約束帶時(shí)，應(yīng)記錄約束的原因、時(shí)間及觀察情況（）答案：√（解析：約束帶使用需嚴(yán)格記錄，確保符合倫理及法律要求）3.壓瘡Ⅳ期創(chuàng)面必須進(jìn)行手術(shù)治療（）答案：×（解析：需根據(jù)患者全身情況選擇治療方式，終末期患者可采取保守治療）4.Morse評(píng)分＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)，無需采取預(yù)防措施（）答案：×（解析：＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)，仍需進(jìn)行環(huán)境安全指導(dǎo)）5.為預(yù)防壓瘡，可在骨突處墊氣墊圈（）答案：×（解析：氣墊圈會(huì)阻斷局部血液循環(huán)，增加壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用軟枕或泡沫敷料）6.患者夜間如廁時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)其自行開燈，避免打擾他人（）答案：×（解析：夜間如廁需有人陪同或使用床頭燈，自行開燈可能因匆忙導(dǎo)致跌倒）7.壓瘡不可分期的創(chuàng)面必須清除腐痂后才能判斷分期（）答案：√（解析：腐痂或焦痂覆蓋時(shí)無法判斷實(shí)際深度，需清創(chuàng)后評(píng)估）8.跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)穿防滑拖鞋，避免穿襪子行走（）答案：√（解析：襪子底部光滑易滑倒，防滑拖鞋可增加摩擦力）9.壓瘡預(yù)防中，“摩擦力”主要與床單不平整有關(guān)（）答案：√（解析：床單褶皺、拖拽患者會(huì)增加摩擦力，導(dǎo)致表皮損傷）10.墜床后患者無明顯外傷，可繼續(xù)觀察無需記錄（）答案：×（解析：所有不良事件均需記錄，包括發(fā)生時(shí)間、處理措施及患者反應(yīng)）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述跌倒預(yù)防的“五要”原則。答案：①要評(píng)估：入院/病情變化時(shí)及時(shí)進(jìn)行Morse評(píng)分；②要告知：向患者及家屬宣教跌倒風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施；③要標(biāo)識(shí)：高風(fēng)險(xiǎn)患者懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)；④要干預(yù)：落實(shí)環(huán)境安全（如防滑墊、床欄）、用藥管理（如觀察降壓藥反應(yīng)）；⑤要隨訪：每日評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)變化，調(diào)整預(yù)防措施。2.壓瘡評(píng)估應(yīng)包括哪些內(nèi)容？答案：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Braden量表評(píng)估感覺、潮濕、活動(dòng)等6個(gè)維度；②創(chuàng)面評(píng)估：分期（Ⅰ-Ⅳ期、不可分期、深部組織損傷）、大小（長×寬×深）、顏色（紅色/黃色/黑色組織比例）、滲液（量、性質(zhì)）、氣味；③全身評(píng)估：營養(yǎng)狀況（白蛋白、前白蛋白）、意識(shí)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒀苄约膊。?。3.患者墜床后，緊急處理流程是什么？答案：①立即上前保護(hù)患者，避免二次損傷；②評(píng)估意識(shí)、呼吸、脈搏等生命體征；③檢查有無外傷（如頭部血腫、肢體畸形）、活動(dòng)障礙（如無法抬舉肢體）；④若意識(shí)不清或懷疑骨折，禁止隨意搬動(dòng)，立即通知醫(yī)生；⑤意識(shí)清楚者，協(xié)助取舒適體位，測(cè)量血壓、心率；⑥記錄墜床時(shí)間、經(jīng)過、處理措施及患者反應(yīng)；⑦24小時(shí)內(nèi)上報(bào)不良事件，分析原因并改進(jìn)。4.簡述壓瘡Ⅱ期的處理措施。答案：①避免繼續(xù)受壓：每2小時(shí)翻身，使用泡沫敷料或透明貼保護(hù)創(chuàng)面；②保護(hù)創(chuàng)面：小水皰（＜5mm）保持完整，大水皰（＞5mm）無菌操作下抽吸水皰液，保留皰皮；③清潔創(chuàng)面：用生理鹽水清洗，避免酒精/碘伏刺激；④觀察進(jìn)展：記錄創(chuàng)面大小、滲液變化，若惡化至Ⅲ期需調(diào)整方案；⑤加強(qiáng)營養(yǎng)：補(bǔ)充蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶）及維生素（如新鮮果蔬）。5.Morse跌倒評(píng)估量表的6個(gè)評(píng)估項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是什么？答案：①跌倒史：近3個(gè)月有跌倒史計(jì)25分，無計(jì)0分；②行動(dòng)能力：臥床不起計(jì)0分，輪椅/助行器計(jì)15分，獨(dú)立行走計(jì)0分；③使用助行器：無計(jì)0分，使用計(jì)15分；④靜脈輸液/肝素帽：無計(jì)0分，有計(jì)15分；⑤步態(tài)：正常/臥床計(jì)0分，虛弱/不平衡計(jì)10分，共濟(jì)失調(diào)計(jì)20分；⑥精神狀態(tài)：定向力正常計(jì)0分，焦慮/易沖動(dòng)計(jì)15分，意識(shí)模糊計(jì)20分?？偡?-125分，≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，女，78歲，因“腦梗死恢復(fù)期”入院，既往有高血壓病史10年，長期服用“氨氯地平5mgqd”“地西泮2.5mgqn”。入院時(shí)Morse評(píng)分：跌倒史（無，0分）、行動(dòng)能力（扶欄行走，15分）、助行器（無，0分）、靜脈輸液（無，0分）、步態(tài)（虛弱，10分）、精神狀態(tài)（定向力正常，0分）。問題1：計(jì)算該患者M(jìn)orse總分并判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。答案：總分=0+15+0+0+10+0=25分，屬中風(fēng)險(xiǎn)（25-44分為中風(fēng)險(xiǎn)）。問題2：針對(duì)該患者，應(yīng)采取哪些跌倒預(yù)防措施？答案：①環(huán)境干預(yù)：病房地面保持干燥，床欄一側(cè)拉起（根據(jù)患者習(xí)慣選擇），夜間開啟地?zé)?；②用藥管理：觀察地西泮的鎮(zhèn)靜作用（如晨起頭暈）、氨氯地平的體位性低血壓反應(yīng)（測(cè)量臥位/立位血壓）；③活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者起床“三步法”（臥床30秒→坐起30秒→站立30秒），如廁時(shí)呼叫護(hù)士陪同；④健康宣教：告知患者穿防滑拖鞋，避免突然改變體位；⑤動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日評(píng)估步態(tài)、藥物反應(yīng)，若病情變化（如新增肢體無力）重新評(píng)分。案例2：患者李某，男，65歲，“直腸癌術(shù)后”第5天，持續(xù)臥床，Braden評(píng)分：感覺（2分，疼痛反應(yīng)遲鈍）、潮濕（2分，每日3次尿液浸濕）、活動(dòng)（1分，臥床不起）、移動(dòng)（1分，完全無法自主移動(dòng)）、營養(yǎng)（2分，術(shù)后進(jìn)食少）、摩擦力（2分，床單偶爾不平整）。骶尾部皮膚可見3cm×4cm紅色斑塊，指壓不褪色，周圍皮膚溫度升高。問題1：計(jì)算該患者Braden總分并判斷壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。答