護(hù)理分級(jí)考試題與答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，確定患者護(hù)理級(jí)別時(shí)無需重點(diǎn)評(píng)估的內(nèi)容是A.患者病情嚴(yán)重程度B.患者自理能力C.患者經(jīng)濟(jì)狀況D.患者治療措施答案：C解析：護(hù)理分級(jí)的核心依據(jù)是患者病情和自理能力（通過Barthel指數(shù)等工具評(píng)估），治療措施會(huì)影響護(hù)理重點(diǎn)（如機(jī)械通氣患者需特級(jí)護(hù)理），但患者經(jīng)濟(jì)狀況不屬于分級(jí)評(píng)估范疇。2.某患者因急性心肌梗死收入CCU，目前持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，需絕對(duì)臥床，24小時(shí)內(nèi)曾出現(xiàn)2次室性心動(dòng)過速。其護(hù)理級(jí)別應(yīng)判定為A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：A解析：特級(jí)護(hù)理適用于病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者（如嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死急性期），或需24小時(shí)專人護(hù)理的患者。該患者存在室速病史且需持續(xù)監(jiān)護(hù)，符合特級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。3.應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)估患者自理能力時(shí)，"獨(dú)立完成進(jìn)食（包括用筷子/勺子取食、送入口中、咀嚼吞咽）"應(yīng)計(jì)為A.10分B.15分C.5分D.0分答案：A解析：Barthel指數(shù)中，進(jìn)食完全獨(dú)立計(jì)10分（需使用餐具完成全過程），依賴他人協(xié)助（如喂飯）計(jì)0分，部分依賴（如需他人準(zhǔn)備食物但可自行進(jìn)食）計(jì)5分。4.關(guān)于一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)，錯(cuò)誤的是A.每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化B.實(shí)施床旁交接班C.按需準(zhǔn)備急救藥品和設(shè)備D.協(xié)助完成生活護(hù)理（如洗漱、進(jìn)食）答案：C解析：一級(jí)護(hù)理需準(zhǔn)備急救藥品和設(shè)備應(yīng)為"隨時(shí)"而非"按需"，特級(jí)護(hù)理要求"備齊"急救物品，一級(jí)護(hù)理需保持急救物品處于備用狀態(tài)，確保隨時(shí)可用。5.某78歲患者診斷為阿爾茨海默?。ㄖ囟龋珺arthel指數(shù)評(píng)分為20分，無嚴(yán)重器官功能障礙。其護(hù)理級(jí)別應(yīng)判定為A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：B解析：Barthel指數(shù)≤40分為重度依賴，需一級(jí)護(hù)理（適用于生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者）。該患者雖無器官功能衰竭，但因重度認(rèn)知障礙導(dǎo)致完全依賴，符合一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。6.評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇的工具是A.Braden量表B.Morse跌倒評(píng)估量表C.Barthel指數(shù)D.Glasgow昏迷量表答案：B解析：Morse量表是專用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（評(píng)分≥45分提示高風(fēng)險(xiǎn)），Braden用于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，Barthel評(píng)估自理能力，Glasgow評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。7.三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)不包括A.每3小時(shí)巡視患者B.指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理C.提供健康指導(dǎo)D.監(jiān)測(cè)生命體征q4h答案：D解析：三級(jí)護(hù)理患者病情穩(wěn)定、生活基本自理，生命體征監(jiān)測(cè)頻率為每日2次（q12h），一級(jí)護(hù)理為q4h或遵醫(yī)囑，特級(jí)護(hù)理需持續(xù)監(jiān)測(cè)。8.某術(shù)后患者返回病房，麻醉未清醒，留置氣管插管，心電監(jiān)護(hù)顯示HR110次/分，BP90/55mmHg，SPO?92%（吸氧2L/min）。此時(shí)應(yīng)給予的護(hù)理級(jí)別是A.特級(jí)護(hù)理B.一級(jí)護(hù)理C.二級(jí)護(hù)理D.三級(jí)護(hù)理答案：A解析：麻醉未清醒、氣道未拔管、生命體征不穩(wěn)定（低血壓、低氧血癥）的術(shù)后患者屬于病情危重需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的情況，應(yīng)實(shí)施特級(jí)護(hù)理。9.應(yīng)用Norton量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不涉及的評(píng)估維度是A.身體狀況B.精神狀態(tài)C.活動(dòng)能力D.營(yíng)養(yǎng)狀況答案：B解析：Norton量表包括身體狀況（14分）、精神狀態(tài)（14分）、活動(dòng)能力（14分）、移動(dòng)能力（14分）、失禁情況（14分），總分≤14分提示高風(fēng)險(xiǎn)，因此"精神狀態(tài)"是評(píng)估維度之一，本題無正確選項(xiàng)（注：原題設(shè)計(jì)為干擾項(xiàng)，實(shí)際Norton量表包含精神狀態(tài)）。（注：此題為設(shè)計(jì)陷阱題，考察對(duì)評(píng)估工具的準(zhǔn)確記憶，正確選項(xiàng)應(yīng)為題目設(shè)置錯(cuò)誤，但按常規(guī)出題邏輯，可能意圖考察"精神狀態(tài)是否屬于Norton評(píng)估維度"，實(shí)際屬于，故本題無正確選項(xiàng)，需結(jié)合具體教材定義。）10.關(guān)于護(hù)理分級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整的描述，錯(cuò)誤的是A.患者病情變化時(shí)應(yīng)2小時(shí)內(nèi)重新評(píng)估B.轉(zhuǎn)科患者需在轉(zhuǎn)入后30分鐘內(nèi)完成評(píng)估C.手術(shù)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)需重新評(píng)估D.出院前1日需進(jìn)行終末評(píng)估答案：A解析：病情變化時(shí)應(yīng)立即（而非2小時(shí)內(nèi)）重新評(píng)估并調(diào)整護(hù)理級(jí)別，其他選項(xiàng)符合《護(hù)理分級(jí)》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（WS/T4312013）要求。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.特級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象包括A.維持性血液透析患者（規(guī)律治療期）B.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（傷后72小時(shí)內(nèi)）C.器官移植術(shù)后24小時(shí)內(nèi)D.昏迷且需機(jī)械通氣患者E.癌癥晚期（KPS評(píng)分40分）答案：BCD解析：特級(jí)護(hù)理適用于：①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者（如器官移植術(shù)后24小時(shí)）；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者（傷后72小時(shí)內(nèi)為水腫滲出期，病情不穩(wěn)定）；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者（如昏迷+機(jī)械通氣）。維持性血透患者（規(guī)律治療期病情穩(wěn)定）屬二級(jí)護(hù)理，癌癥晚期（KPS評(píng)分≤50分但無急性并發(fā)癥）屬一級(jí)護(hù)理。2.一級(jí)護(hù)理的護(hù)理措施包括A.每小時(shí)巡視患者并記錄B.實(shí)施床旁交接班C.制定護(hù)理計(jì)劃并執(zhí)行D.協(xié)助進(jìn)行功能鍛煉E.提供心理護(hù)理答案：ABCDE解析：一級(jí)護(hù)理需：①每小時(shí)巡視，觀察病情（A正確）；②根據(jù)病情測(cè)量生命體征（q4h或遵醫(yī)囑）；③實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（如口腔、皮膚護(hù)理），協(xié)助生活護(hù)理；④執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃（C正確）；⑤床旁交接班（B正確）；⑥必要時(shí)協(xié)助功能鍛煉（D正確）；⑦心理護(hù)理（E正確）。3.應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)估時(shí)，屬于"如廁"項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的有A.獨(dú)立完成（穿脫衣、擦凈、沖廁）→10分B.需部分幫助（如穿脫衣需協(xié)助）→5分C.需極大幫助或完全依賴→0分D.能去廁所但需他人扶持→5分E.使用便盆/尿壺，獨(dú)立完成→10分答案：ABC解析：Barthel指數(shù)"如廁"評(píng)分：獨(dú)立完成（包括穿脫衣、擦凈、沖廁）→10分；需部分幫助（如需協(xié)助穿脫衣或擦凈）→5分；需極大幫助或完全依賴（如無法自行完成任何步驟）→0分。"能去廁所但需扶持"屬于"移動(dòng)"項(xiàng)目評(píng)分，"使用便盆獨(dú)立完成"等同于如廁獨(dú)立，計(jì)10分（但選項(xiàng)E描述不嚴(yán)謹(jǐn)，正確評(píng)分應(yīng)包含全過程）。4.需提高護(hù)理級(jí)別的情況包括A.患者突發(fā)意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分→8分）B.術(shù)后引流液2小時(shí)內(nèi)引出300ml（原為50ml/h）C.糖尿病患者空腹血糖從7.2mmol/L升至13.5mmol/LD.壓瘡從Ⅰ期進(jìn)展為Ⅲ期E.患者主訴"胸痛評(píng)分從3分（010分）升至7分"答案：ABDE解析：需調(diào)整護(hù)理級(jí)別的情況包括：①病情惡化（如意識(shí)障礙加重、GCS下降）；②出現(xiàn)新的或加重的癥狀（如胸痛評(píng)分升高）；③并發(fā)癥發(fā)生（如壓瘡進(jìn)展）；④治療措施改變（如新增機(jī)械通氣）。血糖升高但未達(dá)酮癥酸中毒等危急狀態(tài)時(shí)，通常不立即調(diào)整護(hù)理級(jí)別（C錯(cuò)誤）。5.三級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象包括A.慢性支氣管炎穩(wěn)定期（無發(fā)熱、喘息）B.高血壓病2級(jí)（血壓控制在130/85mmHg）C.甲狀腺腺瘤切除術(shù)后5日（切口愈合良好）D.腰椎間盤突出癥（保守治療，可自行如廁）E.腦梗死恢復(fù)期（Barthel指數(shù)65分）答案：ABCDE解析：三級(jí)護(hù)理適用于病情穩(wěn)定、生活基本自理的患者。慢性支氣管炎穩(wěn)定期（A）、血壓控制良好的高血壓（B）、術(shù)后恢復(fù)期（C）、保守治療的腰椎疾?。―）、Barthel指數(shù)6199分（輕度依賴，可基本自理）的腦梗死恢復(fù)期（E）均符合三級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。三、案例分析題（共65分）（一）案例1（20分）患者張某，男，68歲，因"突發(fā)胸痛4小時(shí)"入院，診斷為"急性廣泛前壁心肌梗死"。入院時(shí)BP88/50mmHg，HR118次/分，律不齊，偶發(fā)室性早搏，ECG示V1V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.30.5mV，肌鈣蛋白I12.5ng/ml（正常<0.04ng/ml）。入院后立即行PCI術(shù)，植入支架2枚，術(shù)后返回CCU，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，留置橈動(dòng)脈鞘管，醫(yī)囑：絕對(duì)臥床，阿司匹林300mg嚼服，低分子肝素0.4mlq12h皮下注射，硝酸甘油5μg/min靜脈泵入，血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SPO?維持95%98%）。問題1：該患者目前應(yīng)給予幾級(jí)護(hù)理？依據(jù)是什么？（8分）問題2：針對(duì)該患者的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？（12分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：特級(jí)護(hù)理（2分）。依據(jù)：①患者為急性廣泛前壁心肌梗死急性期，病情危重（ST段顯著抬高、肌鈣蛋白明顯升高）；②術(shù)后返回CCU，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心律失常、心肌缺血）；③存在低血壓（BP88/50mmHg），需嚴(yán)密觀察循環(huán)狀態(tài)；④接受多種關(guān)鍵治療（PCI術(shù)后、抗凝、擴(kuò)冠），需24小時(shí)專人護(hù)理（每點(diǎn)2分，共6分）。問題2：護(hù)理要點(diǎn)包括：①持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、ST段變化，每1530分鐘記錄生命體征（BP、HR、SPO?），發(fā)現(xiàn)室早≥5次/分、室速等及時(shí)報(bào)告（3分）；②保持靜脈通路通暢，嚴(yán)格控制硝酸甘油泵入速度（監(jiān)測(cè)血壓避免過低），觀察橈動(dòng)脈穿刺處有無出血、血腫（3分）；③絕對(duì)臥床期間協(xié)助完成生活護(hù)理（如床上洗漱、進(jìn)食、使用便器），保持大便通暢（避免用力排便增加心臟負(fù)荷）（3分）；④心理護(hù)理：解釋治療措施，緩解患者焦慮（因急性心?；颊叱０榭謶郑?分）；⑤備好急救物品（除顫儀、臨時(shí)起搏器、急救藥品），隨時(shí)準(zhǔn)備搶救（1分）；⑥觀察藥物不良反應(yīng)（如肝素導(dǎo)致的出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血功能）（2分）。（二）案例2（25分）患者李某，女，72歲，因"反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促3天"入院，診斷為"慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）"。既往有"2型糖尿病"史10年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在68mmol/L），"高血壓病"史8年（口服氨氯地平5mgqd，血壓控制在130140/8090mmHg）。入院時(shí)T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP150/95mmHg，SPO?88%（未吸氧），神清，精神差，桶狀胸，雙肺可聞及散在濕啰音。Barthel指數(shù)評(píng)估：進(jìn)食（需他人協(xié)助夾菜）5分，洗澡（完全依賴）0分，修飾（自己刷牙）5分，穿衣（需他人幫忙系紐扣）5分，如廁（需扶欄）5分，移動(dòng)（在室內(nèi)扶拐行走）10分，上下樓梯（無法完成）0分，大便控制（偶爾失禁）5分，小便控制（偶爾失禁）5分，用廁（使用坐便器，需協(xié)助擦凈）5分。問題1：計(jì)算患者Barthel指數(shù)總分，并判斷自理能力等級(jí)（5分）。問題2：根據(jù)病情和自理能力，該患者應(yīng)給予幾級(jí)護(hù)理？依據(jù)是什么？（10分）問題3：針對(duì)該患者的護(hù)理措施中，需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容有哪些？（10分）答案及解析：?jiǎn)栴}1：各項(xiàng)目得分相加：5（進(jìn)食）+0（洗澡）+5（修飾）+5（穿衣）+5（如廁）+10（移動(dòng)）+0（上下樓梯）+5（大便控制）+5（小便控制）+5（用廁）=45分（3分）。Barthel指數(shù)45分屬于重度依賴（≤40分為重度，4160分為中度）（注：不同標(biāo)準(zhǔn)可能有差異，本題按≤40為重度，4160為中度），但通常標(biāo)準(zhǔn)為≤40分重度依賴，4160分中度依賴，因此該患者為中度依賴（2分）。（注：實(shí)際Barthel指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：≥60分為輕度依賴，4160分為中度依賴，≤40分為重度依賴。本題計(jì)算得45分，應(yīng)為中度依賴。）問題2：一級(jí)護(hù)理（2分）。依據(jù)：①病情方面：COPD急性加重期，存在發(fā)熱（T38.2℃）、氣促（R24次/分）、低氧血癥（SPO?88%），雙肺濕啰音提示感染未控制，病情不穩(wěn)定（3分）；②合并癥：糖尿?。崭寡?8mmol/L，雖達(dá)標(biāo)但存在感染可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)）、高血壓（入院時(shí)BP150/95mmHg，高于平時(shí)控制水平），需密切監(jiān)測(cè)（3分）；③自理能力：Barthel指數(shù)45分（中度依賴），生活部分需要幫助（2分）。問題3：重點(diǎn)護(hù)理措施：①呼吸護(hù)理：給予低流量吸氧（12L/min，避免高濃度氧抑制呼吸），監(jiān)測(cè)SPO?（目標(biāo)90%93%），觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律，指導(dǎo)有效咳嗽排痰（必要時(shí)霧化吸入）（3分）；②感染控制：監(jiān)測(cè)體溫變化（q4h），觀察痰液顏色、量、性狀（如變黃稠提示感染加重），遵醫(yī)囑使用抗生素（2分）；③合并癥管理：監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（警惕感染導(dǎo)致的高血糖或低血糖），每日監(jiān)測(cè)血壓（觀察氨氯地平效果，避免血壓過高增加心臟負(fù)擔(dān)）（3分）；④生活護(hù)理：協(xié)助完成洗澡、穿衣等活動(dòng)，如廁時(shí)提供扶持防止跌倒（因患者移動(dòng)需扶拐，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)），處理大小便失禁（保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡）（2分）；⑤健康教育：指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練，講解堅(jiān)持用藥（如吸入劑使用方法）和避免誘因（如受涼、吸煙）的重要性（2分）。（三）案例3（20分）患者王某，女，50歲，因"子宮肌瘤"行腹腔鏡下子宮全切術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約80ml，術(shù)后返回病房。入病房時(shí)BP120/75mmHg，HR78次/分，R18次/分，SPO?98%（未吸氧），神清，訴切口疼痛（VAS評(píng)分3分），留置導(dǎo)尿管（尿液清亮，術(shù)后2小時(shí)引流量200ml），腹部切口敷料干燥，未訴其他不適。術(shù)后6小時(shí)，患者主訴腹脹，肛門未排氣，BP115/70mmHg，HR82次/分，導(dǎo)尿管引流量450ml（術(shù)后6小時(shí)總尿量）。問題1：術(shù)后返回病房時(shí)（術(shù)后2小時(shí)）患者應(yīng)給予幾級(jí)護(hù)理？依據(jù)是什么？（8分）問題2：術(shù)后6小時(shí)患者是否需要調(diào)整護(hù)理級(jí)別？說明理由（6分）。