急性腦梗死臨床檢查要點演講人：日期:目錄CATALOGUE02急診影像學(xué)檢查03實驗室常規(guī)檢測04專項評估檢查05病因分型檢查06診斷標(biāo)準(zhǔn)驗證01臨床表現(xiàn)識別01臨床表現(xiàn)識別PART典型神經(jīng)功能缺損癥狀表現(xiàn)為單側(cè)上肢或下肢活動障礙、肌力下降，或感覺異常如針刺感、麻木感，常提示對側(cè)大腦半球或腦干病變。偏側(cè)肢體無力或麻木包括運動性失語（能理解但表達(dá)困難）、感覺性失語（語言流利但內(nèi)容無意義）或混合性失語，多與左側(cè)大腦半球語言中樞受累相關(guān)。小腦或腦干梗死可表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、肢體協(xié)調(diào)性差，伴惡心、嘔吐及旋轉(zhuǎn)性眩暈。語言功能障礙突發(fā)同向偏盲（雙眼同一側(cè)視野缺失）或復(fù)視（視物重影），可能由枕葉視皮質(zhì)或腦干動眼神經(jīng)核受損導(dǎo)致。視野缺損或復(fù)視01020403共濟(jì)失調(diào)與眩暈FAST評估法量化評估意識水平、眼球運動、面癱、肢體肌力、感覺、語言等11項神經(jīng)功能，分?jǐn)?shù)越高提示梗死范圍越大或病情越危重。NIHSS量表CPSS簡化量表聚焦于言語含糊、面部不對稱、肢體抬高墜落三項核心癥狀，適用于非專業(yè)人員的快速初步篩查。通過面部下垂（Face）、手臂無力（Arm）、言語異常（Speech）三項指標(biāo)快速識別卒中，若存在任意一項異常需立即啟動急救流程。卒中快速篩查工具應(yīng)用動態(tài)癥狀演變記錄持續(xù)監(jiān)測癥狀進(jìn)展（如肢體無力加重、意識水平下降），結(jié)合影像復(fù)查評估梗死灶擴(kuò)展風(fēng)險。癥狀起始時間界定需詳細(xì)詢問患者或目擊者最后一次正常狀態(tài)的時間，若為睡眠中發(fā)病則以醒來發(fā)現(xiàn)異常的時間為起點。影像學(xué)輔助判斷通過DWI-MRI顯示高信號區(qū)域或CT灌注成像明確缺血半暗帶，為溶栓或取栓治療提供時間窗依據(jù)。發(fā)病時間窗確認(rèn)02急診影像學(xué)檢查PARTCT平掃是急診首選檢查，可在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)明確顯示腦出血的高密度影，有效區(qū)分缺血性與出血性卒中，避免溶栓禁忌癥誤判?？焖勹b別出血性卒中雖然對超急性期腦梗死敏感性較低（約60%），但可觀察到灰白質(zhì)分界模糊、腦溝消失等早期征象，提示大血管閉塞可能。評估早期缺血征象如腫瘤、硬膜下血腫等非血管性病變，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。排除其他顱內(nèi)病變CT平掃排除出血超急性期梗死檢出率高DWI在發(fā)病2小時內(nèi)即可顯示細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致的水分子彌散受限，表現(xiàn)為高信號，敏感性達(dá)90%以上，是診斷急性腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。明確梗死核心與半暗帶結(jié)合灌注加權(quán)成像（PWI），可量化缺血半暗帶范圍，指導(dǎo)血管內(nèi)治療適應(yīng)癥選擇。鑒別卒中模擬病如癲癇發(fā)作后異常、偏頭痛等非梗死性病變，DWI通常無異常信號，避免誤診。MRI彌散加權(quán)成像（DWI）血管成像（CTA/MRA）無創(chuàng)性血管評估MRA無需對比劑即可篩查顱內(nèi)動脈狹窄，適用于腎功能不全患者，但空間分辨率略低于CTA。03通過多期CTA或動態(tài)MRA可判斷側(cè)支血流代償情況，預(yù)測患者預(yù)后及溶栓/取栓獲益可能性。02側(cè)支循環(huán)評估大血管閉塞定位CTA能清晰顯示頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等大血管的閉塞或狹窄部位，為血管內(nèi)取栓提供精準(zhǔn)靶點，檢查時間短（通常<5分鐘）。0103實驗室常規(guī)檢測PART血紅蛋白與紅細(xì)胞計數(shù)評估患者是否存在貧血或血液濃縮現(xiàn)象，貧血可能加重腦缺血缺氧，而血液濃縮可能提示脫水或高凝狀態(tài)。白細(xì)胞計數(shù)與分類感染或炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致白細(xì)胞升高，需排除其他系統(tǒng)性疾病對腦梗死的潛在影響。血小板計數(shù)與功能血小板減少或功能異?？赡茉黾映鲅L(fēng)險，而血小板增多可能提示高凝狀態(tài)，需結(jié)合凝血功能綜合判斷。凝血酶原時間（PT）與活化部分凝血活酶時間（APTT）檢測凝血系統(tǒng)功能，排除凝血障礙性疾病或抗凝藥物過量導(dǎo)致的出血傾向。血常規(guī)與凝血功能血糖與電解質(zhì)水平空腹血糖與糖化血紅蛋白高血糖可能加重腦梗死后的神經(jīng)損傷，糖化血紅蛋白可反映長期血糖控制情況，排除糖尿病對預(yù)后的影響。血清鈉與鉀濃度低鈉血癥可能導(dǎo)致腦水腫加重，高鉀或低鉀可能誘發(fā)心律失常，需及時糾正以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血清鈣與鎂水平鈣鎂失衡可能影響神經(jīng)肌肉興奮性和血管張力，需監(jiān)測并補充以維持電解質(zhì)平衡。血尿素氮與肌酐評估腎功能狀態(tài)，腎功能不全可能影響藥物代謝及排泄，需調(diào)整治療方案以避免毒性累積。心肌損傷標(biāo)志物D-二聚體纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示血栓形成或溶解活動，需結(jié)合影像學(xué)排除肺栓塞或深靜脈血栓。腦鈉肽（BNP）心力衰竭的標(biāo)志物，升高提示心功能不全可能為腦梗死的誘因或并發(fā)癥。肌酸激酶同工酶（CK-MB）輔助診斷心肌損傷，動態(tài)監(jiān)測可評估心肌梗死范圍及預(yù)后。肌鈣蛋白I/T（cTnI/cTnT）敏感性和特異性較高的心肌損傷標(biāo)志物，可鑒別是否合并急性冠脈綜合征或心源性腦栓塞。0102030404專項評估檢查PART心電圖與心電監(jiān)測心律失常篩查通過心電圖檢測房顫、室性早搏等心律失常，明確是否因心源性栓塞導(dǎo)致腦梗死，需結(jié)合動態(tài)心電監(jiān)測提高檢出率。心臟結(jié)構(gòu)異常提示心電圖異常如左室肥厚、傳導(dǎo)阻滯可能間接反映心臟結(jié)構(gòu)問題，需進(jìn)一步行心臟超聲檢查以明確病因。心電圖可提示急性或陳舊性心肌梗死，輔助判斷腦梗死的病因是否與冠狀動脈病變相關(guān)，需關(guān)注ST-T段改變及病理性Q波。心肌缺血評估頸動脈超聲檢查斑塊性質(zhì)分析通過高頻超聲評估頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）及斑塊穩(wěn)定性，低回聲斑塊提示易損性較高，需警惕栓塞風(fēng)險。血流動力學(xué)評估對比雙側(cè)頸動脈血流參數(shù)差異，若存在顯著不對稱性，可能提示責(zé)任血管病變，需結(jié)合臨床癥狀綜合判斷。檢測頸動脈狹窄程度及血流速度，狹窄率≥50%時需考慮血管內(nèi)介入或手術(shù)干預(yù)，以預(yù)防再發(fā)梗死。雙側(cè)對比檢查通過血流速度變化判斷大腦中動脈、基底動脈等主要血管狹窄程度，流速增高區(qū)域需警惕局部血流動力學(xué)異常。顱內(nèi)動脈狹窄檢測TCD可實時探測血流中的微栓子信號，輔助診斷心源性或動脈-動脈栓塞，尤其適用于隱源性腦梗死患者。微栓子監(jiān)測觀察前、后交通動脈開放情況，判斷側(cè)支代償能力，為血管內(nèi)治療或手術(shù)方案提供血流動力學(xué)依據(jù)。側(cè)支循環(huán)評估010203經(jīng)顱多普勒（TCD）05病因分型檢查PART心源性栓塞篩查經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）01評估心臟結(jié)構(gòu)異常（如左心房擴(kuò)大、室壁運動異常）及瓣膜病變（如二尖瓣狹窄、人工瓣膜功能障礙），檢測附壁血栓形成風(fēng)險。經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）02高分辨率探查左心耳血栓、卵圓孔未閉（PFO）及主動脈弓粥樣硬化斑塊，對隱源性卒中病因診斷價值顯著。動態(tài)心電圖（Holter）03持續(xù)監(jiān)測72小時以上，捕捉陣發(fā)性心房顫動（AF）等心律失常事件，尤其適用于不明原因栓塞性卒中患者。D-二聚體與BNP檢測04輔助鑒別心房顫動或心腔內(nèi)血栓形成，高D-二聚體提示血栓活躍狀態(tài)，BNP升高與心功能不全相關(guān)。大動脈粥樣硬化評估頸動脈超聲與經(jīng)顱多普勒（TCD）01檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）、斑塊穩(wěn)定性（低回聲或不規(guī)則表面提示易損斑塊）及顱內(nèi)動脈狹窄程度，評估血流動力學(xué)改變。高分辨率磁共振管壁成像（HR-MRI）02精準(zhǔn)顯示動脈粥樣硬化斑塊成分（如脂質(zhì)核、纖維帽完整性）及血管壁炎癥活動，區(qū)分動脈源性栓塞與原位血栓形成。CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA）03全景評估頭頸部大血管狹窄/閉塞部位及側(cè)支循環(huán)代償情況，指導(dǎo)血管內(nèi)治療決策。血清學(xué)標(biāo)志物（如Lp-PLA2、ox-LDL）04反映動脈粥樣硬化炎癥活動度，預(yù)測斑塊進(jìn)展及再發(fā)卒中風(fēng)險。小血管病變檢測腦部MRI（DWI+FLAIR序列）01識別急性小梗死灶（直徑<1.5cm）及慢性微出血（SWI序列低信號），明確病灶分布是否符合穿支動脈供血區(qū)特征。眼底檢查與動態(tài)血壓監(jiān)測02評估視網(wǎng)膜動脈硬化程度及血壓晝夜節(jié)律異常（如夜間血壓非杓型下降），間接反映腦小血管病進(jìn)展。腦自動調(diào)節(jié)功能測試（如TCD血流速度監(jiān)測）03分析腦血管反應(yīng)性（CO2吸入試驗）及動態(tài)腦血流調(diào)節(jié)能力，判斷小血管功能受損程度?；驒z測（如NOTCH3、HTRA1）04針對年輕卒中或家族史患者，篩查遺傳性腦小血管?。ㄈ鏑ADASIL、CARASIL）相關(guān)突變位點。06診斷標(biāo)準(zhǔn)驗證PART臨床與影像學(xué)匹配度多模態(tài)影像聯(lián)合分析灌注成像（CBF/CBV不匹配區(qū)）可評估缺血半暗帶，需與臨床癥狀嚴(yán)重程度對比，指導(dǎo)溶栓或取栓決策。時間窗與影像演變規(guī)律超急性期（<6小時）DWI高信號與ADC值降低是金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合發(fā)病時間判斷是否符合缺血性改變特征，排除假陽性（如癲癇后異常信號）。癥狀與影像學(xué)定位一致性通過CT或MRI檢查明確梗死灶位置，需與患者偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征高度吻合，若存在矛盾需重新評估病因或考慮非缺血性病變。需明確高危心源性栓子來源（如房顫、瓣膜病、附壁血栓），且梗死灶為皮質(zhì)或多發(fā)流域性，無同側(cè)大動脈狹窄證據(jù)。心源性栓塞型（CE）臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征（如純運動性輕偏癱），影像顯示穿支動脈區(qū)梗死灶（直徑<1.5cm），排除心源性與大動脈病變。小動脈閉塞型（SAA）TOAST分型依據(jù)顱內(nèi)出血鑒