血漿置換在重癥疾病中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展2026血漿置換是一種以清除體內(nèi)循環(huán)中的致病性物質(zhì)為目的的血液凈化技術(shù)。血漿置換可通過過濾或離心的方式清除血漿連同其中的自身抗體、免疫復(fù)合物、毒素等致病因子，從而降低此類物質(zhì)對機(jī)體的損害，避免臟器功能受損，以達(dá)到暫時緩解和治療疾病的目的。血漿置換作為臨床療法已發(fā)展70余年，早在1914年，Abell等首次報(bào)告人工去除血漿并返回體內(nèi)的動物模型，直至1952年血漿置換被首次成功應(yīng)用于1例因巨球蛋白血癥而致血液高粘度綜合征患者的治療。隨著該技術(shù)的應(yīng)用與成熟，血漿置換逐漸成為一種常見且相對安全的治療方式。血漿置換的基本技術(shù)形式包括膜式血漿分離(membraneplasmaexchange，MPE)及離心式分離(centrifugalplasmaexchange，CPE)(表1)，分離出的血漿需進(jìn)一步處理以清除血漿中的有害物質(zhì)，通常包括以下3種清除方式(表2)：(1)治療性血漿置換術(shù)(therapeuticplasmaexchange，TPE)：經(jīng)過血漿分離器處理后的患者血液，其血漿與其他細(xì)胞成分已完全分離，通過非選擇性地去除全部血漿成分，代之以外源性血漿及蛋白成分，已達(dá)到緩解病情的目的。(2)雙重濾過血漿置換術(shù)(doublefiltrationplasmapheresis，DFPP)：是基于TPE的另一種血漿置換技術(shù)，DFPP通過額外的二級過濾器，選擇性地篩除大分子量的血漿組分，例如致病性的抗體、免疫復(fù)合物，并將小分子量的血漿組分回輸至患者體內(nèi)。(3)免疫吸附法(immunoadsorption，IA)：利用抗原-抗體復(fù)合原理、將特殊的高親和力物質(zhì)(配體)及吸附材料(載體)配制成吸附柱，可用于吸附血漿中不同的抗體、補(bǔ)體等特定成分，具有高度特異性。不同的血漿置換方式適用于不同疾病，如針對高脂血癥、急重癥胰腺炎等疾病，完全棄用血漿的TPE得到較多應(yīng)用，DEPP的治療涉及到腎臟疾病、肝胰病變、風(fēng)濕免疫、代謝性疾病等范圍。IA則更適用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等難治性免疫系統(tǒng)疾病。近年來，隨著血漿置換技術(shù)的推廣與發(fā)展，其適應(yīng)證愈發(fā)廣泛，各項(xiàng)研究結(jié)果也不斷推陳出新，因此，筆者將圍繞國內(nèi)外血漿置換技術(shù)在各大重癥疾病中的應(yīng)用與發(fā)展情況進(jìn)行綜述。一、對肝衰竭的救治多種潛在原因所致的急性或急慢性肝病的短期病死率很高，當(dāng)進(jìn)展至肝衰竭階段可能會出現(xiàn)黃疸、肝性腦病、肝腎綜合征、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重感染，甚至最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。自從Larsen等于2016年發(fā)表了一項(xiàng)TPE治療急性肝衰竭患者的開放隨機(jī)對照試驗(yàn)以來，TPE被正式列為肝衰竭臨床救治設(shè)備之一。我國于2001年報(bào)道了TPE成功救治急性爆發(fā)性肝衰竭案例。TPE不僅能在最短時間內(nèi)快速并有效地清除部分引起肝功能受損的藥物或毒物，降低肝功能的進(jìn)一步惡化；同時因肝衰竭引起的凝血因子及白蛋白丟失也可通過TPE得到改善，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生以及肝功能恢復(fù)。單純血漿置換技術(shù)在急性肝衰竭的臨床救治中療效確定，但因其血漿成本高，極大限制了其臨床推廣。因此，基于單純血漿置換衍生的聯(lián)合治療方案不斷更新，雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(doubleplasmamolecularadsorptionsystem，DPMAS)因其高效的毒素清除率和較低的血漿成本成為聯(lián)合TPE救治急性肝衰竭患者的有利工具。萬克強(qiáng)等通過回顧性分析81例肝衰竭患者的資料，發(fā)現(xiàn)半量化血漿置換(halfvolumeplasmaexchange，HPE)聯(lián)合DPMAS在肝衰竭的臨床療效明顯優(yōu)于TPE、HPE聯(lián)合血漿灌流及CRRT兩組方案。黃慧等將80例肝衰竭患者分別予低置換量血漿置換(lowvolumeplasmaexchange，LPE)及DPMAS+LPE治療，結(jié)果表明DPMAS結(jié)合LPE可顯著提升肝衰竭患者的療效。血漿置換作為急性肝衰竭的最常用治療方案，目前仍然是臨床應(yīng)用最為廣泛的治療模式。但由于肝衰竭患者病因、病期及病情不同，治療組合方案需更個體化，治療方案也有待優(yōu)化與創(chuàng)新。二、對高脂血癥性急性重癥胰腺炎的救治高脂血癥(hypertriglyceridemia，HTG)為多種原因引起的以脂代謝紊亂為表現(xiàn)的疾病，是繼膽石癥、酒精所致胰腺炎的第三大病因。研究顯示，高脂血癥性胰腺炎(hypertriglyceridemiapancreatitis，HTGP)的發(fā)病率約占所有胰腺炎的10%。HTG所致的重癥急性胰腺炎常伴有多器官功能衰竭，因此相較其他病因其病死率更高。由此可見，早期準(zhǔn)確評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度尤為重要，急性胰腺炎按病情嚴(yán)重程度可分為以下3種：(1)輕癥：無局部或全身并發(fā)癥，無器官功能衰竭。(2)中度重型：有局部或全身并發(fā)癥，一過性器官功能衰竭(時間<48h)。(3)重癥型：持續(xù)性器官功能衰竭(時間>48h)。針對病情相對穩(wěn)定的輕癥HTGP患者，降脂藥物的早期服用是首選病因治療方式。此外，低分子肝素聯(lián)合胰島素治療輕癥HTGP可使血脂水平在24h內(nèi)下降50%。中、重癥HTGP由于病情發(fā)展迅速，病死率高，短時間內(nèi)快速降低血漿中甘油三酯水平是救治關(guān)鍵。TPE可從循環(huán)中快速去除甘油三酯和乳糜微粒等大分子致病物質(zhì)，降脂治療效果快速且顯著。1978年TPE在HTGP中的應(yīng)用被首次報(bào)道。Kadikoylu等研究揭示HTGP患者經(jīng)TPE治療后血漿甘油三酯水平可較前下降40%。近年來，TPE治療HTGP在我國也得到廣泛應(yīng)用，蘇雪梅等利用80例HTGP患者，發(fā)現(xiàn)早期經(jīng)過TPE聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，較單純TPE技術(shù)，患者無論在臨床癥狀，機(jī)體炎性反應(yīng)還是血清指標(biāo)等療效均得到顯著改善。血漿置換在急重癥HTGP的治療中不僅能減少并發(fā)癥，改善臨床療效，同時降低患者死亡風(fēng)險，已成為一種高效、安全、可行的技術(shù)。三、對重癥吉蘭－巴雷綜合征的救治吉蘭－巴雷綜合征(guillain-barresyndrome，GBS)又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病(acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathway，AIDP)，是以周圍神經(jīng)脫髓鞘和軸索損害為主要病理改變的急性炎性周圍神經(jīng)病，臨床常以急性對稱性弛緩性肢體癱瘓為主要表現(xiàn)。在細(xì)胞免疫和體液免疫共同介導(dǎo)下，致病性神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的交叉免疫反應(yīng)和繼發(fā)的補(bǔ)體激活推動了GBS的發(fā)生和發(fā)展。對于重癥GBS患者而言，單純靜脈注射免疫球蛋白(Intravenousimmunoglobulin，IVIG)的治療方法無法降低患者病死率，而TPE治療能夠迅速去除血漿中的髓鞘毒性抗體、抗原-Ig免疫復(fù)合物、炎性介質(zhì)、纖維蛋白原等致病因子，最大限度降低神經(jīng)髓鞘的毒性傷害，緩解患者病情，降低病死率。隨著外源性血漿需求量的增加，加之單純TPE所致的過敏性并發(fā)癥，TPE的臨床應(yīng)用愈發(fā)受限。不少學(xué)者將目光投向DEPP的研究。陸海濤等發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)TPE相比較，DEPP的臨床療效更具優(yōu)勢。而與IVIG相比，DEPP在重癥GBS的治療中不僅療效佳，且治療費(fèi)用更低。目前，國內(nèi)外對于GBS尚缺乏特異性治療手段，IVIG仍是基礎(chǔ)治療方法，血漿置換在GBS的治療中發(fā)揮著日益重要的作用。四、對重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的救治系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是一種以自身抗體形成和免疫復(fù)合物沉積為特征的自身免疫性疾病，SLE病情發(fā)展迅速，多次反復(fù)發(fā)作常引起不可逆轉(zhuǎn)的器官功能損傷，最終導(dǎo)致患者病死率增加。重癥SLE病變累及心、肺、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器，其中狼瘡性腎炎(lupusnephritis，LN)是SLE最常見的靶器官損害，研究發(fā)現(xiàn)LN復(fù)發(fā)率高達(dá)33%~40%，是終末期腎臟病(end-stagerenaldisease，ESKD)的常見病因之一，也是導(dǎo)致SLE患者死亡的重要原因。常規(guī)的藥物治療不能短時間內(nèi)控制病情且療效欠佳，因此針對靶器官的特殊性治療方案是救治重癥SLE的關(guān)鍵。血漿置換技術(shù)近些年發(fā)展迅速并逐漸被應(yīng)用于重癥SLE患者的治療中，該技術(shù)能夠迅速清除患者體內(nèi)致病物質(zhì)，緩解重癥疾病進(jìn)展，降低疾病致死率。1996年我國首次報(bào)告簡易血漿置換能夠治療重癥SLE，經(jīng)SPE治療后，重癥SLE患者的臨床表現(xiàn)以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體等，均有顯著性下降。陳德寶等比較血漿置換技術(shù)與常規(guī)藥物(潑尼松、環(huán)磷酰胺)對重癥SLE療效差異，重癥SLE患者經(jīng)血漿置換治療后血清抗體、補(bǔ)體等指標(biāo)明顯下降，臨床癥狀明顯改善，同時具有起效快，安全性好等優(yōu)勢。通過回顧性分析61例重癥SLE患者經(jīng)DEPP治療后的血清SLE-DAI、SCr水平及腎臟遠(yuǎn)期預(yù)后，研究者發(fā)現(xiàn)DFPP聯(lián)合免疫抑制劑治療能更快速清除自身抗體，降低狼瘡活動性，改善腎功能。由此可見，TPE或DEPP聯(lián)合免疫抑制劑在救治重癥SLE中療效更佳。五、對自身免疫性溶血性貧血的救治自身免疫性溶血性貧血(autoimmunehemolyticanemia，AIHA)是一種失代償性獲得性溶血病，由宿主免疫系統(tǒng)對自身紅細(xì)胞抗原起作用而引起紅細(xì)胞破壞的一種貧血性疾病。根據(jù)致病性抗體的不同，AIHA可分為溫抗體型(warmautoimmunehemolyticanemia，WAIHA)和冷抗體型(coldautoimmunehemolyticanemia，CAIHA)。由于宿主產(chǎn)生抗體熱振幅、同種型、固定補(bǔ)體的能力，以及骨髓代償性不同，AIHA的臨床癥狀可從輕度或代償性貧血到危及生命的貧血。對于輕度AIHA患者，激素沖擊療法仍然是一線治療方式。對于急性或重癥AIHA患者，合適的輸血方法可盡快緩解患者的臨床癥狀，糾正機(jī)體內(nèi)各器官缺血缺氧的情況，但是在輸血治療前需進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)等操作，進(jìn)而臨床推廣較為困難。TPE技術(shù)通過分離出破損的血細(xì)胞和血漿中各種致病抗體，同時予以新鮮血漿糾正患者貧血癥狀，緩解AIHA進(jìn)一步急性加重，逐漸成為救治重癥AIHA患者的有力工具。對于部分嚴(yán)重WAIHA合并皮質(zhì)類固醇、IVIG治療無效的難治性患者，血漿置換聯(lián)合利妥昔單抗和IVIG已被證實(shí)是一種有效治療方案。六、總結(jié)PE作為治療危重疾病的有效技術(shù)，通過