腦科病例匯報病史患者女性，63歲，主因頭痛發(fā)燒4日入院退休職員，既往體健，無煙酒嗜好，無毒物接觸史及喂養(yǎng)家禽史，入院前1周臺灣旅游史病史患者于入院前4日出現(xiàn)頭痛，體現(xiàn)為雙顳部、后枕部脹痛，伴發(fā)燒，惡心、未嘔吐，體溫最高37.3℃，自以為“上感”，口服感冒藥后無明顯好轉(zhuǎn)。于入院前1日就診于本地醫(yī)院，查頭顱CT提醒雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死，予改善循環(huán)治療后患者癥狀無明顯減輕，進一步行頭MRI示未見新鮮梗死灶，鼻竇密度增高（閱片），予以甘露醇、醒腦靜靜點后，仍存劇烈頭痛，現(xiàn)為求進一步治療，以“頭痛待查”收入我院?；颊咦园l(fā)病以來，神清，精神差，食欲欠佳，二便無失禁。查體生命體征：T37.2℃P76bpmR16bpmBp140/85mmHg?？撇轶w：神清，精神可，言語流利，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，直接與間接對光反射敏捷，未及眼震，眼動可，伸舌居中，頸抵抗頦下一橫指，四肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，布氏征、克氏征陰性，感覺及共濟檢驗未見明顯異常。全身檢驗未見明顯異常。輔助檢驗頭顱CT提醒雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死頭MRI示未見新鮮梗死灶，鼻竇密度增高（閱片）血常規(guī)未見明顯異常初步診療頭痛待查

顱內(nèi)感染？

鼻竇炎？

靜脈竇血栓形成？

腦膜癌？陳舊性腦梗死鑒別診療顱內(nèi)感染：定位診療：頭痛定位于顱內(nèi)痛敏構(gòu)造，頸抵抗定位于廣泛腦膜。

定性診療：患者老年女性，急性起病，以頭痛、發(fā)燒為主要體現(xiàn)，腦膜刺激征陽性，結(jié)合影像學(xué)檢驗考慮此診療。鼻竇炎：

患者頭痛發(fā)燒，結(jié)合患者影像學(xué)檢驗考慮此診療。

鑒別診療靜脈竇血栓形成：患者急性起病，伴發(fā)燒及頭痛，呈雙顳部脹痛，結(jié)合患者頭顱CT/MRI未見經(jīng)典體現(xiàn)，此診療可能性較小，予以進一步行頭MRV檢驗。腦膜癌：患者老年女性，急性起病，頭痛劇烈，腦膜刺激征陽性，不除外此診療，予以進一步行血腫瘤系列及強化頭顱MRI、腦脊液脫落細胞檢驗。蛛網(wǎng)膜下腔出血：患者急性起病，頭痛劇烈，結(jié)合頭顱CT此診療不考慮。治療：頭孢曲松4gQD靜點阿昔洛韋0.5Q8h抗病毒蘭索拉唑30mgQD抑酸對癥止痛完善檢驗：血常規(guī)：WBC8.24×10^9/LN7.1×10^9/LN86.2%CRP：75.1mg/L凝血系列：FIB5.08g/LD-Dimer998ng/ml肝功能：GGT61U/L直接膽紅素4.6umol/L總蛋白59.5g/L電解質(zhì)：K3.1mmol/L腎功能、血糖、血脂、心肌酶、心肌標志物、急診四項、甲功、HCY、尿便常規(guī)未見明顯異常隱球菌抗原、抗結(jié)核抗體、T-SPOT、PCT陰性腰椎穿刺（入院當(dāng)日）初壓：130mmH2O腦脊液常規(guī)：總細胞1800×10^6/LWBC300×10^6/L腦脊液生化正常革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色、豬囊蟲試驗陰性結(jié)核菌培養(yǎng)待回報調(diào)整改療第1次腰穿及血化驗回報后：加用甘露醇125mlq8h靜點加用硫普羅寧口服、谷胱甘肽靜點保肝氯化鉀口服補鉀營養(yǎng)支持治療經(jīng)過：患者入院后第二日體溫最高升至38.2℃，頭痛減輕，予以物理降溫后好轉(zhuǎn)患者入院后第三日頭痛明顯減輕，體溫維持于℃,查體頸軟，無抵抗，抗生素評價有效，予以繼續(xù)應(yīng)用治療經(jīng)過入院第4日，復(fù)查腰椎穿刺：初壓：210mmH2O腦脊液常規(guī)：總細胞1020×10^6/LWBC4×10^6/L腦脊液生化正常革蘭染色、抗酸染色、墨汁染色陰性治療經(jīng)過入院第5日，患者頭痛明顯減輕，無發(fā)燒。頭MRA：右側(cè)大腦前動脈水平段管腔輕-中度狹窄，雙側(cè)大腦前動脈升段共干，雙側(cè)大腦中動脈分支局部管腔輕度狹窄，雙側(cè)大腦后動脈未見清楚顯示。腦脊液豬囊蟲試驗、一般菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、腦脊液結(jié)核菌DNA檢測、腦脊液脫落細胞學(xué)檢驗、腦脊液病毒系列抗體、腦脊液寡克隆帶均陰性?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合化驗及檢驗暫不考慮結(jié)核性、真菌性、化膿性腦膜炎、考慮患者病毒性腦膜炎診療。免疫全項、ANA、腫瘤全項、血寡克隆帶陰性不支持免疫有關(guān)、中樞系統(tǒng)脫髓鞘疾病及副腫瘤綜合征診療。治療經(jīng)過入院第6日患者出現(xiàn)復(fù)視，右視時明顯，眼科會診考慮麻痹性斜視、瞼板腺功能障礙，眼壓及眼底檢驗正常，考慮與其顱壓增高有關(guān)，予以加用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg入壺QD減輕顱壓。并加用甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。經(jīng)過治療患者訴復(fù)視較前好轉(zhuǎn)。治療經(jīng)過入院11日晨起患者再次出現(xiàn)雙顳部疼痛，無惡心、嘔吐，MRV提醒：左側(cè)橫竇、乙狀竇、頸內(nèi)靜脈較右側(cè)細。左側(cè)橫竇局部管腔狹窄，不除外局部血栓形成，所示雙側(cè)頸內(nèi)靜脈局部顯影淺淡?？紤]靜脈竇血栓形成可能性較小，靜脈竇異常但已存遠端代償并未出現(xiàn)經(jīng)典臨床及繼發(fā)影像學(xué)變化，且目前治療有效?？紤]靜脈竇異常慢性病程可能性大。予以加用低分子肝素0.4Q12hIH，并調(diào)整甘露醇為125mlQ6h加強脫水降顱壓。頭MRV：遠端狹窄局部管腔狹窄治療經(jīng)過入院第12日，患者未再頭痛，體溫正常，復(fù)視減輕。強化頭顱MRI提醒右側(cè)顳頂葉交界區(qū)局部顱骨下方異常信號，考慮腦膜瘤，無手術(shù)指征，擬定時復(fù)查。不考慮腦膜轉(zhuǎn)移癌診療。入院第13日患者配合五官科會診：考慮鼻竇囊腫，進一步行鼻竇CT+三維重建?；颊吣壳鞍Y狀好轉(zhuǎn)，考慮顱內(nèi)感染，病毒性腦膜炎。患者存鼻竇囊腫，不除外積膿、破潰可能，予以繼續(xù)抗炎、抗病毒療程延長。強化頭顱MRI腦膜瘤鼻竇內(nèi)異常信號鼻竇CT治療經(jīng)過患者入院16日鼻竇CT+三維重建：考慮后組副鼻竇炎、不除外顱底侵犯。考慮患者復(fù)視不除外視交叉受累可能。提議手術(shù)治療。患者拒絕復(fù)查腰穿?；颊哂谌朐?8日轉(zhuǎn)外院五官科手術(shù)治療，出院。出院診療病毒性腦膜炎左側(cè)橫竇、乙狀竇管腔局部狹窄鼻竇