麻醉與術(shù)中知曉麻醉與術(shù)中知曉第1頁(yè)概念知曉不良作用麻醉深度判斷評(píng)價(jià)麻醉與術(shù)中知曉第2頁(yè)術(shù)中知曉就是在全麻過(guò)程中發(fā)生意識(shí)恢復(fù)。因?yàn)楫?dāng)前全麻基本上為復(fù)合式麻醉，即各種不一樣作用藥品同時(shí)使用。鎮(zhèn)靜遺忘、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛為主要三個(gè)部分。假如出現(xiàn)術(shù)中知曉，意味著鎮(zhèn)靜遺忘作用消失，而肌松、鎮(zhèn)痛作用還可存在。在這么情況下，患者可存在意識(shí)，可聽(tīng)見(jiàn)周圍環(huán)境聲音，不過(guò)無(wú)法控制肢體任何運(yùn)動(dòng)，包含比如睜眼、咳嗽。同時(shí)，伴或者不伴有對(duì)疼痛感知麻醉與術(shù)中知曉第3頁(yè)1846年10月16日美國(guó)Morton在MGH第一次乙醚麻醉公開(kāi)演示麻醉與術(shù)中知曉第4頁(yè)自從Morton1846年第一次演示乙醚麻醉以來(lái),術(shù)中知曉就一直受到人們關(guān)注。伴隨肌松藥使用,麻醉深度臨床指征大部分消失,麻醉傾向于偏淺。即使當(dāng)代麻醉技術(shù)和藥品應(yīng)用已大大增加了麻醉安全性,但術(shù)中記憶和知曉仍時(shí)有發(fā)生,近年來(lái)越來(lái)越多地受到人們重視。下面介紹幾個(gè)相關(guān)概念:麻醉與術(shù)中知曉第5頁(yè)記憶(memory)記憶是把過(guò)去體驗(yàn)過(guò)或?qū)W習(xí)過(guò)事物銘記腦內(nèi)保持認(rèn)識(shí),方便能夠回想、推理和反應(yīng)再現(xiàn)。又分為清楚記憶和含糊記憶。1、清楚記憶(explicitmemory)或稱有意識(shí)記憶(consciousmemory)是指經(jīng)回想和識(shí)別試驗(yàn)評(píng)定有意識(shí)對(duì)以往經(jīng)歷清楚回想。2、含糊記憶(implicitmemory)或稱無(wú)意識(shí)記憶(unconsciousmemory)是指經(jīng)測(cè)試由以往經(jīng)歷產(chǎn)生行為或表現(xiàn)改變。無(wú)需任何有意識(shí)地對(duì)以往經(jīng)歷回想,但要用催眠術(shù)才能回想。麻醉與術(shù)中知曉第6頁(yè)知曉(awareness)知曉生理學(xué)和心理學(xué)基礎(chǔ)是大腦記憶(貯存)和回想(提取)全過(guò)程。相當(dāng)于回想或清楚記憶,亦有些人認(rèn)為其包含清楚記憶和含糊記憶。麻醉與術(shù)中知曉第7頁(yè)九十年代初Griffins和Jessop提出:伴隨麻醉藥劑量增加意識(shí)是逐層改變,表現(xiàn)在認(rèn)知功效

(cognitivefunction)和對(duì)麻醉中事件記憶呈逐層改變,這種改變能夠客觀察量,可反應(yīng)麻醉深度。認(rèn)知功效分為4級(jí):1）有意識(shí)知曉,有清楚記憶；2）有意識(shí)知曉,無(wú)清楚記憶；3）無(wú)意識(shí)知曉,無(wú)清楚記憶,但有含糊記憶；4）無(wú)知曉。麻醉與術(shù)中知曉第8頁(yè)清楚回想(知曉)不良作用

1993年Moerman等與26例經(jīng)歷術(shù)中知曉有清楚回想病人進(jìn)行了交談,大部分病人因術(shù)中不能用動(dòng)反應(yīng)和呼喚來(lái)求援而感到驚慌和無(wú)助;有些病人有瀕死或被遺棄感覺(jué);有些感受有疼痛。70%病人留有后遺癥,包含白天焦慮、夜間睡眠受擾和噩夢(mèng),其中３人需心理輔助治療。在有知曉過(guò)程中感覺(jué)疼痛者90%患有后遺癥。其它研究亦有相同報(bào)道。

Ghoneim等(1997)對(duì)術(shù)中知曉或清楚回想后果進(jìn)行了復(fù)習(xí)。病人最多兩個(gè)主訴是在術(shù)中能聽(tīng)到各種事件，有虛弱或麻痹感覺(jué),有些病人伴有疼痛。病人尤其能回想起相關(guān)他們醫(yī)療狀態(tài)不佳對(duì)話。術(shù)后最多報(bào)道是睡眠受擾、做夢(mèng)、噩夢(mèng)、難受、突然出現(xiàn)閃回和白天焦慮。對(duì)大部分病人術(shù)中知曉經(jīng)歷可能沒(méi)有留有太久后遺癥,但有些可能發(fā)展為創(chuàng)傷性神經(jīng)官能癥綜合征(syndromeoftraumaticneurosis),表現(xiàn)為重復(fù)噩夢(mèng)、焦慮、易激動(dòng),對(duì)死亡和精神健全過(guò)于關(guān)注。麻醉與術(shù)中知曉第9頁(yè)麻醉中記憶和知曉預(yù)防

麻醉與術(shù)中知曉第10頁(yè)(一)麻醉醫(yī)生與病人關(guān)系麻醉醫(yī)生須認(rèn)可和了解這種潛在事件發(fā)生。ASA提議術(shù)前告之病人術(shù)中有記憶和知曉可能性,尤其是術(shù)中需要淺麻醉時(shí)。因交感興奮性增加可能增加麻醉中知曉可能性,因而術(shù)前查房解除病人焦慮心理很有必要。另外，不應(yīng)在術(shù)中談?wù)撆c病人相關(guān)話題。麻醉與術(shù)中知曉第11頁(yè)(二)防止無(wú)須要淺麻醉監(jiān)測(cè)麻醉藥濃度、定時(shí)檢驗(yàn)揮發(fā)罐和靜脈輸藥泵功效等情況。注意吸煙、長(zhǎng)久濫用酒精和吸毒者麻醉藥需求量可能增加。術(shù)前或術(shù)中使用有遺忘作用藥品如東莨菪堿或苯二氮類。為預(yù)防誘導(dǎo)插管時(shí)病人知曉,提議聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥和催眠類藥品,并在插管前使用一額外劑量催眠藥。麻醉與術(shù)中知曉第12頁(yè)(三)必需淺麻醉時(shí)處理如第一產(chǎn)程麻醉藥使用量很小,在對(duì)新生兒無(wú)不良影響前提下用小量吸入麻醉藥可降低記憶或知曉發(fā)生率。對(duì)低血容量休克創(chuàng)傷病人,因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,麻醉不宜過(guò)深,可用氯胺酮。麻醉與術(shù)中知曉第13頁(yè)(四)麻醉深度判斷臨床上慣用體征有動(dòng)反應(yīng)、自主神經(jīng)反射等。雙頻譜指數(shù)(BIS)和中潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(MLAEP)是近年來(lái)發(fā)展很好指標(biāo)。綜合使用臨床體征和各種監(jiān)測(cè)儀及時(shí)、仔細(xì)地判斷麻醉深度,預(yù)防麻醉過(guò)淺(詳見(jiàn)后節(jié))。麻醉與術(shù)中知曉第14頁(yè)(五)肌松藥使用盡可能少用或不用肌松藥可顯著降低記憶或知曉發(fā)生率。Sandin對(duì)11785例全身麻醉病人研究顯示,不使用肌松藥病人發(fā)生率為0.1%,使用肌松藥病人為0.18%。麻醉與術(shù)中知曉第15頁(yè)六)加強(qiáng)藥理學(xué)了解,合理選擇和使用麻醉藥

Veselis等(1997)將當(dāng)代最正確臨床藥理方法學(xué)用于鎮(zhèn)靜藥(病人清醒且合作但產(chǎn)生遺忘)藥效學(xué)研究。他們對(duì)產(chǎn)生等效鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖、丙泊酚、硫噴妥鈉和芬太尼血漿濃度進(jìn)行測(cè)定,并對(duì)它們影響自愿者對(duì)單詞和圖像記憶能力進(jìn)行了評(píng)定。等效鎮(zhèn)靜血漿藥品濃度分別為:咪達(dá)唑侖64.5ng/ml,丙泊酚0.7μg/ml,硫噴妥鈉2.9μg/ml,芬太尼0.9ng/ml。對(duì)單詞記憶消失產(chǎn)生作用50％藥品血漿濃度(Cp50)分別為:咪達(dá)唑侖56ng/ml,丙泊酚0.62μg/ml,硫噴妥鈉4.5μg/ml,芬太尼3.2ng/ml。其中丙泊酚和咪達(dá)唑侖對(duì)記憶影響較大,硫噴妥鈉影響輕微,而芬太尼幾乎沒(méi)有。這些發(fā)覺(jué)有利于鎮(zhèn)靜藥選擇,但不能推論在何種麻醉狀態(tài)下用以預(yù)防術(shù)中回想,因?yàn)槁樽頎顟B(tài)包含全身麻醉和外科刺激。即使在麻醉時(shí)使用一些藥品對(duì)消除回想有效(如東莨菪堿,苯二氮類),但仍不了解常規(guī)應(yīng)用這些藥是否能確保消除回想。麻醉與術(shù)中知曉第16頁(yè)

麻醉深度臨床判斷麻醉與術(shù)中知曉第17頁(yè)(一)外科刺激反應(yīng)

外科手術(shù)和任何創(chuàng)傷一樣,在無(wú)麻醉情況下機(jī)體表現(xiàn)為動(dòng)反應(yīng)、皺眉、痛苦面容、肌擔(dān)心、過(guò)分通氣、屏氣、血壓升高、心率增快、出汗、流淚和瞳孔散大。部分是隨意(大多是骨骼肌運(yùn)動(dòng)),部分是不隨意(大多是自主反射,主要是交感應(yīng)激反應(yīng))。如意識(shí)存在其反應(yīng)加重,如意識(shí)抑制反應(yīng)可能部分減弱。麻醉與術(shù)中知曉第18頁(yè)(二)麻醉效應(yīng)

在無(wú)外科手術(shù)情況下機(jī)體對(duì)單純麻醉反應(yīng)包含:入眠、隨意動(dòng)作停頓、肌肉松弛、通氣不足、血壓降低、心率反應(yīng)不定、出汗抑制、淚液抑制和瞳孔縮小。普通說(shuō)麻醉效應(yīng)與手術(shù)刺激反應(yīng)作用相反。概括說(shuō)麻醉效應(yīng)可分為三類:①作用于CNS,使意識(shí)消失,此乃原發(fā)治療效應(yīng);②繼發(fā)于意識(shí)消失止痛作用,后者減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng);③可能有對(duì)個(gè)別生理系統(tǒng)特異效應(yīng)。原發(fā)作用顯然是必需,繼發(fā)作用經(jīng)常也是需要,第三種作用普通屬不良反應(yīng)。麻醉與術(shù)中知曉第19頁(yè)(三)麻醉藥性質(zhì)麻醉者均了解全部現(xiàn)用麻醉藥作用方式并非都相同,對(duì)于自已非常熟悉藥能應(yīng)用自如,而對(duì)作用方式不熟悉新麻醉藥,可能對(duì)其臨床體征難以了解。為了便于了解可將麻醉藥分為三類:1．麻醉作用好鎮(zhèn)痛作用差藥如硫噴妥鈉、依靠咪酯和丙泊酚很輕易使意識(shí)消失,但對(duì)手術(shù)刺激強(qiáng)烈反應(yīng)僅在很大超麻醉劑量時(shí)才能抑制,不然不但可能有回想,而且可能有疼痛回想。

2．麻醉作用差鎮(zhèn)痛作用好藥如嗎啡、芬太尼已單獨(dú)作為麻醉藥應(yīng)用,尤其在心內(nèi)直視手術(shù),盡管劑量很大但回想發(fā)生率仍很高,主要是聽(tīng)覺(jué)回想,不包括疼痛、應(yīng)激反應(yīng)和不適。

3．有顯著不良反應(yīng)藥如氯胺酮、環(huán)丙烷和氟烯醚使血壓、心率增加,對(duì)臨床體征影響很大,如對(duì)其不熟悉可能誤認(rèn)為麻醉淺而加大劑量。反之對(duì)心血管系統(tǒng)有顯著抑制作用藥可能使人誤認(rèn)為麻醉過(guò)深而降低劑量,造成回想存在。麻醉與術(shù)中知曉第20頁(yè)(四)臨床體征特征臨床體征作為一個(gè)生理體征是很不理想,除血壓、心率可準(zhǔn)確測(cè)量外大多數(shù)都不易定量。因?yàn)椋?/p>

1、麻醉效應(yīng)和手術(shù)反應(yīng)常是相反,但并不總是相反。

2、臨床體征通常是定性,多數(shù)是全或無(wú)。

3、個(gè)體差異,即使有體征能夠定量,且各方面條件一致時(shí)其絕對(duì)值個(gè)體差異可能很大。麻醉與術(shù)中知曉第21頁(yè)4、臨床體征劑量-效應(yīng)或刺激-反應(yīng)曲線有易變性。病人對(duì)麻醉藥敏感性差異很大,某種劑量或濃度麻醉藥對(duì)某一病人在某種情況下是適當(dāng),但對(duì)另一病人相同情況或同一病人不一樣情況則可能不適當(dāng)。同種藥對(duì)不一樣系統(tǒng)劑量-效應(yīng)關(guān)系也不一樣,如某一劑量麻醉藥對(duì)心臟抑制作用可能比對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用大得多,或相反。另首先不一樣病人對(duì)相同刺激反應(yīng)和性質(zhì)差異也很大。有些病人反應(yīng)可能以動(dòng)反應(yīng)或痛苦面容為主,而另一些病人可能動(dòng)反應(yīng)不顯著,但心血管反應(yīng)和其它交感興奮體征(流淚、出汗等)卻很顯著。有些病人全部這些體征都有或都無(wú)。

5、病人反應(yīng)伴隨時(shí)間延長(zhǎng)可能出現(xiàn)衰減現(xiàn)象麻醉與術(shù)中知曉第22頁(yè)6、反應(yīng)滯后現(xiàn)象,屬神經(jīng)反射體征反應(yīng)很快,屬內(nèi)分泌反應(yīng)體征出現(xiàn)較慢,消退也較慢。7、不一樣臨床體征常相互作用,如血壓和心率常相互影響。8、臨床體征易受各種自主活動(dòng)藥品影響。麻醉與術(shù)中知曉第23頁(yè)(五)手術(shù)與麻醉相互作用顯然手術(shù)與麻醉相互作用使臨床體征變得很復(fù)雜,尤其用肌松藥使病人麻痹后麻醉藥原發(fā)作用被掩蓋,僅能依靠其繼發(fā)作用來(lái)判斷麻醉適當(dāng)程度。如再加上麻醉藥不良反應(yīng)則臨床體征更為復(fù)雜,更難于判斷和控制。麻醉與術(shù)中知曉第24頁(yè)

二、臨床體征和麻醉控制

麻醉控制法一個(gè)是正向傳送(feedforward),事先制訂好一個(gè)麻醉操作方案。但如前所述,手術(shù)刺激部位、范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度都是改變,機(jī)體對(duì)各種刺激反應(yīng)存在個(gè)體差異,麻醉藥有許多可供選擇,機(jī)體對(duì)不一樣麻醉藥劑量-效應(yīng)也存在個(gè)體差異,顯然這么一個(gè)事先預(yù)定方案不可能適應(yīng)全部情況。另一個(gè)方法是反饋控制(feed-back),在麻醉中仔細(xì)觀察病人對(duì)麻醉和手術(shù)反應(yīng),再加以調(diào)整,修正預(yù)定方案。當(dāng)然對(duì)體征,尤其是對(duì)細(xì)致改變體征及時(shí)發(fā)覺(jué)和正確解釋非常主要,而且不能只顧任何單項(xiàng)臨床體征,應(yīng)對(duì)多項(xiàng)體征綜合、篩選才有價(jià)值。假如將臨床醫(yī)生這種觀察和綜合分析技能轉(zhuǎn)入一個(gè)計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),就叫教授系統(tǒng)。麻醉與術(shù)中知曉第25頁(yè)Evans綜合了幾項(xiàng)臨床體征,提出PRST(P=血壓,R=心率,S=出汗,T=流淚)記分系統(tǒng),用于肌松下麻醉深度監(jiān)測(cè),認(rèn)為比較實(shí)用?？偡?～8為麻醉過(guò)淺,2～4為淺麻醉但仍適當(dāng),0～1分為麻醉適當(dāng)或過(guò)深。麻醉與術(shù)中知曉第26頁(yè)P(yáng)RST記分系統(tǒng)

指標(biāo)體征分值收縮壓(mmHg)<對(duì)照值+150<對(duì)照值+301>對(duì)照值+302

心率(次/min)<對(duì)照值+150<對(duì)照值+301>對(duì)照值+302

汗液無(wú)0

皮膚潮濕1

可見(jiàn)汗珠2

淚液分開(kāi)眼瞼無(wú)過(guò)多淚液0

分開(kāi)眼瞼有過(guò)多淚液1

閉眼有淚液流出2麻醉與術(shù)中知曉第27頁(yè)三、慣用臨床體征和反應(yīng)

麻醉與術(shù)中知曉第28頁(yè)(一)呼吸系統(tǒng)呼吸量、呼吸模式和節(jié)律改變?cè)谖从眉∷伤幉∪四芊磻?yīng)麻醉適當(dāng)是否,Guedel乙醚分期中已經(jīng)有詳述。呃逆和支氣管痙攣常為麻醉過(guò)淺,但要完全抑制需相當(dāng)深麻醉。呼吸系統(tǒng)體征主要受肌松藥和呼吸疾病影響。麻醉與術(shù)中知曉第29頁(yè)(二)心血管系統(tǒng)

血壓和心率普通隨麻醉加深而下降(氯胺酮和環(huán)丙烷例外),其往往是麻醉藥、手術(shù)刺激、肌松藥、原有疾病、其它用藥、失血、輸血和輸液等多原因綜合作用結(jié)果。盡管影響原因眾多,血壓和心率仍不失為臨床麻醉最基本安全體征之一。心排血量可隨血壓、心率改變,也可經(jīng)過(guò)周圍灌注情況和傷口毛細(xì)血管滲血情況預(yù)計(jì)。心臟聽(tīng)診可了解心音強(qiáng)弱;逐次心跳間期微小變異在麻醉中降低,但心率指標(biāo)可能與麻醉藥引發(fā)輕微傳導(dǎo)改變所致心律失常相混同。周圍灌注情況改變也可提醒周圍腎上腺素能活動(dòng)狀態(tài)。麻醉與術(shù)中知曉第30頁(yè)(三)眼征

麻醉深度適當(dāng)初瞳孔中等偏小,麻醉過(guò)淺和過(guò)深均使瞳孔擴(kuò)大。吸入麻醉藥過(guò)量可使瞳孔不規(guī)則,嗎啡可使瞳孔縮小。抗膽堿能藥可使瞳孔擴(kuò)大。瞳孔有對(duì)光反射是麻醉不夠特征,大多數(shù)吸入麻醉藥達(dá)2MAC時(shí)都可抑制對(duì)光反射。淺麻醉時(shí)可有眼球運(yùn)動(dòng),深麻醉時(shí)