家級(jí)工業(yè)設(shè)計(jì)中心

申請(qǐng)表

□企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心

□工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)

申報(bào)單位名稱（蓋章）：

所屬地區(qū)：

填報(bào)日期：年月日

工業(yè)和信息化部印制

填表須知

1?申報(bào)企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心的單位填寫表1,申報(bào)工業(yè)設(shè)計(jì)

企業(yè)的單位填寫表2。

2.填寫本申請(qǐng)表應(yīng)確保所填資料真實(shí)準(zhǔn)確。

3.本申請(qǐng)表所有填報(bào)項(xiàng)目頁面不足時(shí)，可另附頁面。

4?申請(qǐng)聲明末尾務(wù)必請(qǐng)申請(qǐng)單位法定代表人簽名，并加

蓋單位公章。

5.申請(qǐng)表中營收、盈利、人員、資產(chǎn)、完成項(xiàng)目、成果

產(chǎn)業(yè)化、獲獎(jiǎng)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)等事項(xiàng)需附相關(guān)佐證材

料。申報(bào)單位認(rèn)為其它有必要的事項(xiàng)，可根據(jù)需要提供佐證

材料。

申請(qǐng)聲明

1.本企業(yè)自愿向工業(yè)和信息化部提出國家級(jí)工業(yè)設(shè)計(jì)中

心申請(qǐng)。

2.本企業(yè)自愿遵守工業(yè)和信息化部《國家級(jí)工業(yè)設(shè)計(jì)中

心認(rèn)定管理辦法》及相關(guān)文件規(guī)定。

3.本企業(yè)自愿提供國家級(jí)工業(yè)設(shè)計(jì)中心審查、管理、監(jiān)

督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。

4.本企業(yè)所提供的申請(qǐng)表內(nèi)容和附件材料均屬實(shí)，若出

現(xiàn)問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。

申請(qǐng)單位法定代表人（簽名）：

（申請(qǐng)單位蓋章）

年月日

表1-2企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心情況

單位：萬元、平方米、個(gè)、%

企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心名稱

基成立時(shí)間場所面積

本

情資產(chǎn)總額職工人數(shù)

況

運(yùn)營模式□獨(dú)立核算口非獨(dú)立核算

管人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話

」:里

負(fù)責(zé)人

人

人

員

員聯(lián)系人

構(gòu)

工業(yè)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)人數(shù)

成專

業(yè)其中：工業(yè)設(shè)計(jì)學(xué)科本科及以上學(xué)歷人

人數(shù)及占比

員具有工業(yè)設(shè)計(jì)專業(yè)技術(shù)職稱（職業(yè)資

格）的人數(shù)及占比

儀器設(shè)備名稱臺(tái)（套）數(shù)價(jià)值

硬

件

設(shè)

備

資

產(chǎn)

情軟件名稱數(shù)量（套）價(jià)值

況

軟

件

條

件

近三年主要指標(biāo)20年20年20年

工業(yè)設(shè)計(jì)投入總額

1占企業(yè)研發(fā)設(shè)計(jì)支出比重

其中：設(shè)計(jì)人員經(jīng)費(fèi)支出

承擔(dān)工業(yè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目數(shù)

2其中：完成項(xiàng)目數(shù)

產(chǎn)業(yè)化項(xiàng)目數(shù)

專利數(shù)

其中:外觀設(shè)計(jì)（授權(quán)數(shù)）

3實(shí)用新型（授權(quán)數(shù)）

發(fā)明專利（授權(quán)數(shù)）

（經(jīng)登記數(shù)）

設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)制定數(shù)

其中：國家標(biāo)準(zhǔn)

4

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

近三年設(shè)計(jì)成果獲獎(jiǎng)情況

獲獎(jiǎng)作品獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獲得時(shí)間授獎(jiǎng)部門（或機(jī)構(gòu)）

近三年開展公共服務(wù)情況

服務(wù)類型項(xiàng)目名稱開展時(shí)間組織部門

發(fā)展情況說明

主要介紹企業(yè)工業(yè)設(shè)計(jì)中心發(fā)展經(jīng)歷，未來三年發(fā)展規(guī)劃，核心設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)情況，

主要業(yè)績、管理制度，承擔(dān)或參與省部級(jí)工業(yè)設(shè)計(jì)課題研究數(shù)量、為中小企業(yè)服

務(wù)、獲得工業(yè)和信息化部示范認(rèn)定等情況，以及必要的佐證材料。（可另附頁）

表2工業(yè)設(shè)計(jì)企業(yè)情況

單位：萬元、個(gè)、%

企業(yè)名稱

注冊地址

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

所有制性質(zhì)職工人數(shù)

基

本

資產(chǎn)總額固定資產(chǎn)凈值

情

況

資產(chǎn)負(fù)債率信用評(píng)級(jí)

主要服務(wù)領(lǐng)域

管人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話

理

負(fù)責(zé)人

人

人

員

員聯(lián)系人

構(gòu)

工業(yè)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)人數(shù)

成專

業(yè)其中：工業(yè)設(shè)計(jì)學(xué)科本科及以上學(xué)歷人

人數(shù)及占比

員具有工業(yè)設(shè)計(jì)專業(yè)技術(shù)職稱（職業(yè)資

格）的人數(shù)及占比

儀器設(shè)備名稱臺(tái)（套）數(shù)價(jià)值

硬

設(shè)

備

資

產(chǎn)

情

軟件名稱數(shù)量（套）價(jià)值

況

軟

件

條

件

近三年主要指標(biāo)20年20年20年

工業(yè)設(shè)計(jì)投入總額

1

占企業(yè)總支出比重

承擔(dān)工業(yè)設(shè)計(jì)項(xiàng)目數(shù)

2

其中：完成項(xiàng)目數(shù)

專利數(shù)

其中:實(shí)用新型（授權(quán)數(shù)）

3外觀設(shè)計(jì)（授權(quán)數(shù)）

發(fā)明專利（授權(quán)數(shù)）

（經(jīng)登記數(shù)）

設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)制定數(shù)

其中：國家標(biāo)準(zhǔn)

4

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

企業(yè)營業(yè)收入

其中：工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)收入

及占比

5利潤總額

資產(chǎn)負(fù)債率

現(xiàn)金流情況（可附說明）

近三年獲獎(jiǎng)情況

獲獎(jiǎng)作品獎(jiǎng)項(xiàng)名稱獲得時(shí)間授獎(jiǎng)部門（或機(jī)構(gòu)）

近三年開展公共服務(wù)情況

服務(wù)類型項(xiàng)目名稱開展時(shí)間組織部門