醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)鼻出血案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了8年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)說(shuō)過(guò)的第一句話：“鼻出血看似常見(jiàn)，卻藏著‘生死時(shí)速’?！痹谂R床中，鼻出血（鼻衄）是耳鼻喉科和急診科最常見(jiàn)的急癥之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)約60%的人一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次鼻出血，其中5%需就醫(yī)處理。它既可由鼻腔局部病變（如黏膜干燥、血管畸形）引起，也可能是高血壓、血液系統(tǒng)疾病等全身疾病的“信號(hào)燈”。我曾目睹過(guò)因鼻出血處理不當(dāng)導(dǎo)致失血性休克的患者，也見(jiàn)證過(guò)及時(shí)干預(yù)挽救生命的案例——這讓我深刻意識(shí)到，對(duì)鼻出血患者的精準(zhǔn)評(píng)估、快速干預(yù)及全程護(hù)理，是保障患者安全的關(guān)鍵。今天，我將以去年急診接診的一位48歲男性鼻出血患者為例，結(jié)合臨床實(shí)際，從病例到護(hù)理全程展開(kāi)分享。希望通過(guò)這個(gè)案例，幫助大家理解鼻出血護(hù)理的核心邏輯：從“止血”到“防并發(fā)癥”，從“對(duì)癥處理”到“病因管理”，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人員的細(xì)致觀察與專業(yè)判斷。02病例介紹病例介紹那是個(gè)周五的深夜，急診大廳的燈光有些刺眼?！白o(hù)士！我老公鼻子突然出血，止不??！”一位中年女性攙扶著面色蒼白的男性沖進(jìn)搶救室。患者張某某，48歲，主訴“左側(cè)鼻腔出血3小時(shí)，加重1小時(shí)”。01既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，但近2周因工作繁忙未監(jiān)測(cè)血壓；否認(rèn)糖尿病、血液病史；有吸煙史（20年，10支/日），偶飲酒。03現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，自行按壓鼻翼、冷敷后稍緩解，但1小時(shí)前再次出血，量約200ml（患者描述“用了半卷衛(wèi)生紙，血滴到地上有一灘”），伴頭暈、乏力，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)咳嗽、咯血。02病例介紹查體：T36.8℃，P102次/分（律齊），R20次/分，BP165/105mmHg；神志清，精神緊張，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，血液自前鼻孔流出，部分經(jīng)后鼻孔流入咽部（患者頻繁吞咽）；口唇略蒼白，甲床色澤偏淡；雙肺呼吸音清，心率偏快，未聞及雜音；腹軟無(wú)壓痛。輔助檢查：血常規(guī)示Hb110g/L（正常130-175g/L），HCT33%（正常40-50%）；凝血功能：PT12.3s（正常11-14s），APTT35s（正常25-37s），大致正常；鼻內(nèi)鏡檢查（急診床旁）見(jiàn)左側(cè)鼻中隔前下部（利特爾區(qū)）黏膜糜爛，可見(jiàn)活動(dòng)性小動(dòng)脈出血點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅的情況，我們的護(hù)理評(píng)估分三步展開(kāi)：快速識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)→系統(tǒng)收集信息→動(dòng)態(tài)判斷變化。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵線索：①高血壓未規(guī)律控制（近期未監(jiān)測(cè)血壓）；②吸煙史（黏膜干燥易破損）；③出血誘因不明確（非外力撞擊），但患者自述“最近熬夜加班，鼻子總覺(jué)得干，偶爾摳鼻子”。這些信息提示：出血可能與血壓波動(dòng)導(dǎo)致的黏膜血管壓力增高、黏膜損傷相關(guān)。身體狀況評(píng)估1生命體征：血壓升高（165/105mmHg）、心率增快（102次/分），提示可能存在代償性循環(huán)反應(yīng)（失血后機(jī)體通過(guò)加快心率、升高血壓維持灌注）；2鼻腔局部：前鼻孔活動(dòng)性出血，后鼻孔反流（頻繁吞咽可能誤吸）；出血點(diǎn)位于利特爾區(qū)（最常見(jiàn)的出血部位，此處血管豐富，黏膜菲薄）；3失血表現(xiàn)：Hb110g/L（輕度貧血），但患者主訴“頭暈、乏力”，結(jié)合出血速度（3小時(shí)約200ml，近期可能有隱匿性失血），需警惕繼續(xù)失血風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估患者因出血量大、反復(fù)不止而極度緊張（雙手握拳，頻繁詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)？”），家屬同樣焦慮（不斷催促“快想想辦法”）。這種應(yīng)激狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步升高血壓，形成“血壓高→出血加重→更緊張→血壓更高”的惡性循環(huán)，需重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液不足與鼻腔大量失血、血管內(nèi)液體外滲有關(guān)依據(jù)：Hb下降、心率增快、頭暈乏力；患者3小時(shí)內(nèi)失血約200ml，且出血未控制，存在繼續(xù)丟失風(fēng)險(xiǎn)。焦慮與突然大量出血、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，表情緊張，家屬情緒激動(dòng)；焦慮可能加重血壓波動(dòng)，影響止血效果。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.潛在并發(fā)癥：失血性休克與繼續(xù)失血、有效循環(huán)血容量不足有關(guān)依據(jù)：患者血壓雖高（基礎(chǔ)高血壓），但心率增快、Hb下降，若出血未控制，可能進(jìn)展為休克（尤其老年或合并基礎(chǔ)疾病者）。4.潛在并發(fā)癥：窒息與血液誤吸、后鼻孔填塞導(dǎo)致呼吸道不暢有關(guān)依據(jù)：患者頻繁吞咽（血液流入咽部），若出血量大或填塞后體位不當(dāng)，可能引發(fā)誤吸；后鼻孔填塞本身可能壓迫軟腭，影響通氣。5.知識(shí)缺乏（特定疾?。┡c未接受過(guò)鼻出血預(yù)防及高血壓自我管理教育有關(guān)依據(jù)：患者未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)“摳鼻”“黏膜干燥”的危害認(rèn)識(shí)不足，出血時(shí)僅采取簡(jiǎn)單按壓（未正確操作）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“止血-穩(wěn)循環(huán)-心理支持-預(yù)防并發(fā)癥-健康指導(dǎo)”的全程護(hù)理方案，目標(biāo)是：2小時(shí)內(nèi)控制活動(dòng)性出血，48小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)，患者及家屬焦慮緩解，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，出院前掌握鼻出血預(yù)防及急救方法。止血護(hù)理（首要任務(wù)）體位與局部處理：協(xié)助患者取坐位或半臥位（頭略前傾），避免仰頭（防止血液誤咽或反流至氣道）；指導(dǎo)用拇指和示指持續(xù)按壓雙側(cè)鼻翼（向鼻中隔方向）10-15分鐘，同時(shí)前額冷敷（收縮血管）。但張師傅按壓后仍有活動(dòng)性出血，需進(jìn)一步干預(yù)。鼻腔填塞：在醫(yī)生指導(dǎo)下，予1%麻黃堿棉片收縮鼻腔黏膜（減少出血），清除鼻腔血凝塊后，見(jiàn)利特爾區(qū)小動(dòng)脈出血點(diǎn)，予凡士林油紗條前鼻孔填塞（從后向前逐層填塞，確保壓迫到位）。填塞時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜；填塞后觀察外鼻有無(wú)腫脹、疼痛（警惕填塞過(guò)緊）。藥物輔助：遵醫(yī)囑予酚磺乙胺（止血敏）靜脈滴注，氨氯地平5mg口服（控制血壓，目標(biāo)≤140/90mmHg）；監(jiān)測(cè)血壓每30分鐘1次，避免血壓驟降（可能誘發(fā)腦缺血）。循環(huán)與生命體征監(jiān)測(cè)030201持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘記錄P、R、BP、SpO?；觀察意識(shí)、面色、甲床色澤（若出現(xiàn)意識(shí)淡漠、皮膚濕冷、BP下降，提示休克）；記錄24小時(shí)出入量，重點(diǎn)關(guān)注尿量（≥0.5ml/kg/h提示腎灌注良好）；復(fù)查血常規(guī)（2小時(shí)后Hb105g/L，提示仍有少量失血，但趨于穩(wěn)定），必要時(shí)備血（若Hb＜90g/L或繼續(xù)下降，需輸血）。心理護(hù)理（貫穿全程）主動(dòng)溝通：“張師傅，您別著急，我們已經(jīng)在幫您止血了。您現(xiàn)在盡量放松，緊張會(huì)讓血壓升高，反而容易再出血?！庇脺睾驼Z(yǔ)氣解釋操作目的（如“填塞是為了壓住出血點(diǎn)，可能有點(diǎn)脹，但能快速止血”）；家屬安撫：?jiǎn)为?dú)告知家屬“目前出血已控制，接下來(lái)需要觀察血壓和出血量，你們的配合能幫他更快恢復(fù)”，避免家屬的焦慮傳遞給患者；環(huán)境支持：調(diào)暗搶救室燈光，減少噪音（如關(guān)閉不必要的儀器提示音），提供紙巾擦拭面部血跡，增加患者安全感。填塞后護(hù)理張師傅填塞后訴“鼻塞、咽干”，我們予以下措施：口腔護(hù)理：生理鹽水棉球擦拭口唇，予石蠟油涂抹口唇防干燥；氣道管理：指導(dǎo)用口呼吸，觀察有無(wú)呼吸困難（尤其后鼻孔填塞者）；疼痛管理：評(píng)估疼痛程度（VAS評(píng)分2分），解釋“填塞引起的脹痛是正常的，24-48小時(shí)后取出會(huì)緩解”，必要時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚口服（避免用阿司匹林類抗凝藥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理鼻出血的并發(fā)癥可能在出血期、填塞期甚至出院后發(fā)生，需重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：失血性休克觀察要點(diǎn)：意識(shí)（是否煩躁→淡漠）、血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg）、心率（＞120次/分）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、四肢溫度（濕冷）。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)，立即通知醫(yī)生；加快補(bǔ)液（生理鹽水或林格液），必要時(shí)輸血；取平臥位（抬高下肢20），增加回心血量。窒息觀察要點(diǎn)：呼吸頻率（＞24次/分或＜10次/分）、節(jié)律（是否費(fèi)力、三凹征）、SpO?（＜95%）；患者是否有頻繁咳嗽、喉鳴音（血液誤吸）。護(hù)理措施：保持頭前傾位，準(zhǔn)備吸引器（及時(shí)清理口咽部血液）；填塞后常規(guī)備氣管插管包（尤其后鼻孔填塞者）；指導(dǎo)患者勿用力咳嗽、打噴嚏（可張口深呼吸緩解）。感染（填塞后常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：體溫（＞38.5℃）、鼻腔分泌物（膿性、異味）、局部疼痛加重（填塞部位紅腫）。護(hù)理措施：填塞期間予抗生素預(yù)防感染（如頭孢呋辛0.75givq8h）；保持鼻腔周圍皮膚清潔（碘伏消毒前鼻孔）；填塞時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)（避免細(xì)菌滋生）。再出血（最常見(jiàn)并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：填塞物滲血（每小時(shí)滲血＞50ml提示再出血）、患者主訴“有血腥味”“咽部有血”（后鼻孔出血）、血壓波動(dòng)（突然升高）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助重新填塞或改用其他止血方式（如電凝止血）；加強(qiáng)血壓控制（必要時(shí)靜脈用硝酸甘油）；指導(dǎo)患者避免用力擤鼻、彎腰（增加鼻腔壓力）。在張師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了再出血和窒息風(fēng)險(xiǎn)：填塞后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘檢查填塞物滲血情況（僅少量淡紅色滲液），4小時(shí)后患者血壓降至135/85mmHg，心率88次/分，未再訴頭暈，提示病情穩(wěn)定。07健康教育健康教育鼻出血的“治”是一時(shí)，“防”是一世。出院前，我們針對(duì)張師傅的情況制定了個(gè)性化教育方案，分三個(gè)層面：急性出血期急救（家屬必學(xué)）“如果在家再出血，記住‘一坐二壓三冷敷’：01坐位，頭前傾（不要后仰?。?2用拇指和示指捏緊雙側(cè)鼻翼（壓向鼻中隔）10-15分鐘，不要松手看血停了沒(méi)；03前額或后頸敷冷毛巾（別直接放鼻子上，可能凍傷）。04如果按壓15分鐘還在流，或者血從嘴里吐出來(lái)，趕緊來(lái)醫(yī)院！”05長(zhǎng)期預(yù)防（針對(duì)病因）保護(hù)鼻腔黏膜：“家里用加濕器（濕度40-60%），別摳鼻子！如果覺(jué)得干，可以涂金霉素眼膏（棉簽蘸取，輕輕涂在鼻孔里）?！笨刂蒲獕海骸澳谋浅鲅脱獕焊哧P(guān)系很大，一定要每天早晚測(cè)血壓（教家屬用電子血壓計(jì)），記錄在本子上，下次復(fù)診帶來(lái)；氨氯地平要按時(shí)吃，別因?yàn)闆](méi)癥狀就停藥?！鄙盍?xí)慣調(diào)整：“戒煙！煙會(huì)讓鼻腔黏膜更干燥；少熬夜，情緒別太激動(dòng)（比如打牌別太急），這些都會(huì)升高血壓?！?10203復(fù)診指導(dǎo)“填塞物48小時(shí)后到耳鼻喉科取出，取出后1周內(nèi)別做劇烈運(yùn)動(dòng)（比如跑步、搬重物）；如果出現(xiàn)鼻塞加重、發(fā)熱、再出血，隨時(shí)來(lái)急診?！睆垘煾党鲈簳r(shí)，他愛(ài)人拉著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得流點(diǎn)鼻血沒(méi)事，現(xiàn)在才知道這么危險(xiǎn)。我們一定按您說(shuō)的做！”那一刻，我更深刻體會(huì)到：護(hù)理的價(jià)值不僅是“救命”，更是“教患者如何好好活著”。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的護(hù)理全程，從急診接診時(shí)的“手忙腳亂”到出院時(shí)的“安心有序”，我總結(jié)了三個(gè)關(guān)鍵啟示：快速評(píng)估是前提：鼻出血的嚴(yán)重程度不能僅看“出血量”，更要結(jié)合患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕海?、出血速度（3小時(shí)200mlvs10分鐘200ml）、生命體征變化綜合判斷。利特爾區(qū)出血雖常見(jiàn)，但高血壓患者的“小動(dòng)脈出血”可能比“靜脈出血”更兇險(xiǎn)。多維度干預(yù)是核心：止血不是終點(diǎn)——控制血壓（消除誘因）、心理支持（阻斷惡性循環(huán)）、預(yù)防并發(fā)癥（從填塞到出院），每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理人