醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)扁平足矯形案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事骨科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我深知足部健康對個體生活質(zhì)量的影響。扁平足（平足癥）是臨床常見的足部畸形，表現(xiàn)為足弓低平或消失，患者常因久站、行走后足底疼痛、步態(tài)異常就診，嚴(yán)重者可繼發(fā)膝、髖及腰椎代償性改變，影響運(yùn)動功能甚至心理健康。近年來，隨著對足踝生物力學(xué)研究的深入，手術(shù)矯形聯(lián)合系統(tǒng)護(hù)理已成為中重度扁平足的重要干預(yù)手段。記得去年門診接診的12歲男孩小宇——他背著鼓鼓的書包，走路時腳尖外展，腳底板幾乎完全貼地，媽媽心疼地說：“孩子體育課跑兩步就喊腳疼，現(xiàn)在連春游都不肯去了?！边@個場景讓我深刻意識到，扁平足不僅是“腳型不好看”，更是影響兒童生長發(fā)育的健康問題。本次案例分析，我將結(jié)合小宇的診療全程，從護(hù)理視角梳理扁平足矯形的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，希望為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹小宇，男，12歲，因“雙足行走疼痛1年，加重3個月”入院?；純?年前參加學(xué)校運(yùn)動會長跑后出現(xiàn)雙足底酸痛，休息后緩解，未予重視；近3個月疼痛頻率增加，晨起足踝僵硬，快走或跳躍時需中途休息，家長訴其“走路越來越?jīng)]精神”。既往體健，無外傷史，家族中無遺傳性足部畸形病史。查體：雙足外觀呈“平板樣”，足弓完全消失，跟骨外翻（雙側(cè)跟骨角測量：左側(cè)28，右側(cè)30，正常≤25）；前足外展，距骨頭向內(nèi)側(cè)突出可觸及；足印檢查顯示“全掌印”（重度扁平足）；提踵試驗(yàn)陽性（雙足無法用前腳掌穩(wěn)定抬起）；VAS疼痛評分（靜息時0分，行走500米后6分）。輔助檢查：雙足負(fù)重位X線顯示：距舟關(guān)節(jié)半脫位（距舟覆蓋角左側(cè)45，右側(cè)48，正常≤20），跟骨傾斜角左側(cè)10，右側(cè)12（正常15-20）；MRI提示脛后肌腱輕度水腫，無斷裂。病例介紹診斷：雙側(cè)柔韌性扁平足（CoughlinIII級）。治療方案：經(jīng)多學(xué)科會診（骨科、康復(fù)科、護(hù)理），制定“跟骨內(nèi)移截骨術(shù)+距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)+脛后肌腱加強(qiáng)術(shù)”手術(shù)方案，術(shù)后予矯形支具固定，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到小宇的護(hù)理任務(wù)后，我第一時間完成系統(tǒng)評估，這是制定個性化護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。身體評估足部局部：雙足皮膚溫度正常，無紅腫破潰；觸診內(nèi)側(cè)縱弓區(qū)域（舟骨、距骨頭）壓痛明顯；被動背伸踝關(guān)節(jié)時，患兒訴“足底像被拉緊的繩子”；測量足弓高度（通過足印法：足弓高度/足長=8%，正常12%-15%），提示重度塌陷。功能狀態(tài)：行走時步態(tài)蹣跚，步幅縮短（約35cm，同齡正常兒童約50cm）；無法完成單腳站立（≤3秒）；日?；顒邮芟蓿荷蠈W(xué)需家長接送，無法參與課間操。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息痛0分，行走500米后6分，夜間無痛醒；疼痛性質(zhì)為“酸脹感向小腿放射”，休息10分鐘可緩解至2分。心理社會評估小宇性格內(nèi)向，提到“同學(xué)笑我走路像鴨子”時眼眶泛紅；媽媽焦慮于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，反復(fù)詢問“會不會留后遺癥？”“多久能跑跳？”；家庭支持系統(tǒng)良好，父親從事物流工作，能配合請假陪護(hù)。輔助檢查解讀X線顯示的距舟關(guān)節(jié)半脫位是導(dǎo)致足弓塌陷的關(guān)鍵，而脛后肌腱水腫提示肌腱功能不全（扁平足常見病理機(jī)制）。這些結(jié)果為手術(shù)方案提供了依據(jù)，也提示護(hù)理中需重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后肌腱愈合及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我梳理出以下核心護(hù)理診斷：急性疼痛（術(shù)后）：與手術(shù)創(chuàng)傷、組織水腫有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后24-48小時是疼痛高峰期，患兒對疼痛耐受力較低）。軀體活動障礙：與足部固定、疼痛及長期功能受限導(dǎo)致的肌肉萎縮有關(guān)（依據(jù)：術(shù)前步態(tài)異常，術(shù)后需支具固定6周）。知識缺乏（特定的）：缺乏術(shù)后康復(fù)、支具使用及功能鍛煉的相關(guān)知識（依據(jù)：家長多次詢問“能不能提前拆支具？”“什么時候能洗腳？”）。焦慮：與手術(shù)預(yù)后不確定性、疼痛恐懼及社交影響有關(guān)（依據(jù)：患兒術(shù)前失眠，媽媽頻繁查閱手術(shù)案例）。潛在并發(fā)癥：切口感染、深靜脈血栓（DVT）、矯形支具壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬（依據(jù)：足部血運(yùn)較差，術(shù)后制動增加血栓風(fēng)險(xiǎn)；支具壓迫易致皮膚損傷）。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：術(shù)后48小時內(nèi)疼痛NRS評分≤3分措施：超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前30分鐘口服塞來昔布（100mg），阻斷手術(shù)應(yīng)激性疼痛；術(shù)后6小時開始每8小時重復(fù)給藥（遵醫(yī)囑）。物理干預(yù)：術(shù)后24小時內(nèi)冰袋冷敷（間隔1小時，每次15分鐘），降低局部血流及組織代謝；抬高患足（高于心臟15），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)小宇聽喜歡的音樂（他愛聽《孤勇者》），媽媽陪他數(shù)天花板上的花紋，轉(zhuǎn)移注意力；疼痛加劇時，用“疼痛臉譜圖”幫助他表達(dá)感受（他說“像被輕輕掐了一下”時，NRS約2分）。目標(biāo)2：術(shù)后6周能借助助行器獨(dú)立行走，步態(tài)基本正常措施：分階段康復(fù)：術(shù)后1-3天（制動期）：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（每小時5分鐘，背伸-跖屈-內(nèi)翻-外翻），預(yù)防肌肉萎縮；術(shù)后4-7天（早期活動期）：在支具保護(hù)下，坐床邊練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸（每日3組，每組10次）；術(shù)后2周（部分負(fù)重期）：扶床欄站立（每次30秒，每日5次），逐步過渡到助行器輔助行走（每次5米，每日3次）；術(shù)后6周（完全負(fù)重期）：去除助行器，練習(xí)腳尖點(diǎn)地、提踵（每次10次，每日2組）。肌肉力量訓(xùn)練：術(shù)后4周開始，用彈力帶做足內(nèi)翻抗阻訓(xùn)練（患兒說“像拉橡皮筋，有點(diǎn)累但能堅(jiān)持”），強(qiáng)化脛后肌功能。目標(biāo)3：家長及患兒能復(fù)述康復(fù)要點(diǎn)，配合度≥90%措施：圖文教育：制作“術(shù)后康復(fù)手冊”，用漫畫標(biāo)注支具穿戴方法（魔術(shù)貼需保留1指空隙）、切口清潔步驟（用無菌棉簽蘸生理鹽水輕擦）、禁忌動作（禁止蹺二郎腿，避免足內(nèi)翻）。情景模擬：讓小宇扮演“小老師”，復(fù)述“每天要做幾次踝泵”“什么時候可以碰水”（術(shù)后2周拆線，切口愈合后），媽媽在旁補(bǔ)充，錯誤處及時糾正。目標(biāo)4：術(shù)前焦慮評分（SAS）由58分降至45分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：帶小宇參觀康復(fù)室，看大哥哥術(shù)后3個月跳繩的視頻（他眼睛亮了：“我也能這樣？”）；用3D足模型演示手術(shù)過程（“醫(yī)生會把歪的骨頭輕輕掰正，像拼積木一樣”）。情感支持：允許小宇帶最喜歡的奧特曼玩偶進(jìn)手術(shù)室（麻醉前他抱著玩偶說“它陪我勇敢”）；術(shù)后第一時間告知“手術(shù)很順利，足弓已經(jīng)立起來了”，媽媽握著他的手哭了：“謝謝你們?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理術(shù)后第3天查房時，小宇突然說：“腳脖子有點(diǎn)發(fā)燙?！边@讓我立刻警覺——并發(fā)癥的觀察容不得半點(diǎn)疏忽。切口感染觀察要點(diǎn)：每日檢查切口（足內(nèi)側(cè)3cm弧形切口）有無紅腫、滲液、異味；監(jiān)測體溫（術(shù)后3天內(nèi)≤38.5℃為吸收熱，超過需警惕感染）；復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值）。護(hù)理：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后前3天每日1次），用碘伏棉簽由內(nèi)向外消毒；指導(dǎo)患兒勿抓撓切口；小宇好動，媽媽總擔(dān)心“他踢到被子怎么辦”，我們用棉墊包裹支具邊緣，減少摩擦。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：雙側(cè)小腿周徑差值（>2cm提示腫脹）；足背動脈搏動（減弱或消失需警惕）；Homans征（被動背伸踝關(guān)節(jié)時小腿疼痛）。護(hù)理：術(shù)后6小時開始被動按摩小腿（從下往上）；使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；小宇怕“被機(jī)器夾疼”，我握著他的手說：“像小馬捏腿，癢癢的很舒服?！彼髞碇鲃右蟆霸僮鲆淮巍?。矯形支具壓瘡觀察要點(diǎn)：支具接觸部位（內(nèi)踝、跟骨后緣）皮膚有無發(fā)紅、破損；患兒主訴“支具磨得慌”時需重點(diǎn)檢查。護(hù)理：每日松解支具2次（每次10分鐘），檢查皮膚并涂抹凡士林保護(hù)；小宇的支具內(nèi)側(cè)墊了軟棉墊（媽媽親手縫的），我夸她“這個主意真棒”，她笑得很開心。關(guān)節(jié)僵硬觀察要點(diǎn)：術(shù)后2周開始評估踝關(guān)節(jié)活動度（背伸≥10，跖屈≥30為正常）；患兒是否出現(xiàn)“勾腳困難”。護(hù)理：康復(fù)師每日指導(dǎo)被動關(guān)節(jié)松動（我在旁輔助固定小腿）；小宇怕疼，我和他約定“數(shù)到10就停”，慢慢延長到“數(shù)到20”，他說：“原來沒那么疼，我可以更勇敢！”07健康教育健康教育出院前一天，小宇舉著復(fù)查X片說：“阿姨你看，我的腳弓像小山坡！”這是對我們最好的鼓勵。但健康教育不能停，這是康復(fù)的“最后一公里”。院外康復(fù)指導(dǎo)支具使用：每日佩戴20小時（睡眠時可松解），3個月后根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整；避免穿硬底鞋（推薦專業(yè)矯形鞋）。功能鍛煉：在家練習(xí)“抓毛巾”（用腳趾抓毛巾，每日3組，每組20次）、“走直線”（腳跟碰腳尖，每日5分鐘），記錄“進(jìn)步日記”（小宇畫了腳印，每進(jìn)步一點(diǎn)就貼星星）。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線及足踝功能；若出現(xiàn)“腳腫突然加重”“切口滲液”“走路越來越疼”，立即就診。心理支持鼓勵小宇參加“扁平足患兒互助群”，分享康復(fù)故事；媽媽說：“他現(xiàn)在主動說要回學(xué)校上體育課，還說要當(dāng)‘小教練’教同學(xué)保護(hù)腳?！?8總結(jié)總結(jié)回顧小宇的矯形全程，我深刻體會到：扁平足矯形不僅是骨科醫(yī)生的“技術(shù)活”，更是多學(xué)科協(xié)作的“系統(tǒng)工程”。從術(shù)前精準(zhǔn)評估到術(shù)后個性化護(hù)理，從疼痛管理到心理支持，每一個環(huán)節(jié)都影響著最終療效。小宇出院時，媽媽塞給我一張紙條，