醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)雞胸案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事胸外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸雞胸患兒時(shí)的震撼——那個(gè)10歲男孩蜷縮在母親懷里，單薄的襯衫下，胸骨像被無(wú)形的手托起的“小山包”，他不敢抬頭，睫毛上掛著淚。那時(shí)我便意識(shí)到，雞胸絕不僅是“外觀問(wèn)題”，它像一把隱形的刀，既割破了患兒的身體，更劃開(kāi)了他們的自尊。雞胸是一種常見(jiàn)的胸壁畸形，以胸骨向前突出、相鄰肋軟骨和肋骨凹陷為特征，發(fā)病率約0.1%~0.3%，男性多于女性（約4:1）。其病因尚不明確，可能與遺傳、肋軟骨過(guò)度生長(zhǎng)、膈肌附著點(diǎn)異常等因素相關(guān)。輕度雞胸可能僅影響外觀，但中重度雞胸會(huì)因胸廓容積減小、心肺受壓，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降、反復(fù)呼吸道感染，甚至影響生長(zhǎng)發(fā)育；更重要的是，患兒常因“與眾不同”的身體特征產(chǎn)生自卑、焦慮等心理問(wèn)題，部分青少年因此拒絕社交、逃避運(yùn)動(dòng)，陷入“身體-心理”的雙重困境。前言在臨床工作中，我們常說(shuō)“治病先治心”。對(duì)于雞胸患者，尤其是兒童和青少年，護(hù)理不僅要關(guān)注手術(shù)前后的生理指標(biāo)，更要深入他們的內(nèi)心世界，幫助其重建自信；同時(shí)，通過(guò)系統(tǒng)的評(píng)估、精準(zhǔn)的干預(yù)和持續(xù)的教育，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升生活質(zhì)量。今天，我將以近期參與護(hù)理的1例典型雞胸病例為線索，與大家分享雞胸患者的全程護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹記得那天下著小雨，我第一次見(jiàn)到小航（化名）和他的母親。12歲的小航縮在診椅上，校服拉鏈拉到下巴，眼神躲閃。母親攥著一沓檢查單，聲音發(fā)顫：“醫(yī)生，孩子從小胸口就凸，以前覺(jué)得大點(diǎn)能自己好，可最近跑兩步就喘，學(xué)校運(yùn)動(dòng)會(huì)都不敢參加……”主訴：發(fā)現(xiàn)胸骨前凸10年，活動(dòng)后氣促3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患兒出生后6個(gè)月家屬發(fā)現(xiàn)胸骨輕度前凸，未予特殊處理；隨年齡增長(zhǎng)，畸形逐漸加重，近3個(gè)月出現(xiàn)跑跳、爬樓梯時(shí)氣促，伴乏力，無(wú)胸痛、咳嗽、發(fā)熱。既往史：足月順產(chǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育史無(wú)特殊，否認(rèn)先天性心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病史；父母非近親結(jié)婚，父親有“輕度雞胸”史（未治療）。病例介紹查體：體溫36.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血壓105/65mmHg；身高158cm（同年齡第25百分位），體重42kg（同年齡第10百分位）；胸廓畸形：胸骨中下段前凸明顯，呈“鴿胸”樣，局部肋軟骨凹陷，胸骨最凸處與兩側(cè)肋骨的垂直距離約3cm；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間，未聞及病理性雜音。輔助檢查：胸部CT：胸骨前凸，Haller指數(shù)（胸廓橫徑/前后徑）3.8（正?！?.5，≥3.2為手術(shù)指征）；肺功能：用力肺活量（FVC）占預(yù)計(jì)值78%，第1秒用力呼氣量（FEV1）占預(yù)計(jì)值82%，提示輕度限制性通氣功能障礙；病例介紹心電圖：竇性心律，大致正常；心臟彩超：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)異常。結(jié)合病史、查體及檢查，患兒診斷為“中重度先天性雞胸（II型，胸骨中下段前凸型）”，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（胸外科、兒科、心理科）后，制定手術(shù)方案：微創(chuàng)雞胸矯正術(shù)（Nuss手術(shù)，經(jīng)雙側(cè)胸壁小切口置入塑形鋼板，利用鋼板支撐力矯正胸骨畸形）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小航這樣的患兒，護(hù)理評(píng)估需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)，既要關(guān)注胸廓畸形對(duì)心肺功能的影響，也要捕捉患兒及家屬的心理需求。健康史評(píng)估通過(guò)與家屬溝通，了解到小航自幼活潑好動(dòng)，但7歲上小學(xué)后逐漸變得沉默——因被同學(xué)嘲笑“胸口長(zhǎng)了小饅頭”，他不再參與游泳、體育課等需要暴露上半身的活動(dòng)；近1年拒絕去公共澡堂，夏季堅(jiān)持穿高領(lǐng)T恤。這些細(xì)節(jié)提示，畸形已嚴(yán)重影響其社會(huì)功能。身體狀況評(píng)估胸廓畸形程度：通過(guò)視診、觸診及CT測(cè)量，明確Haller指數(shù)3.8，屬于中重度畸形；胸骨前凸最高點(diǎn)位于第4~5肋間，局部肋軟骨凹陷，無(wú)皮膚紅腫、破潰。心肺功能：靜息狀態(tài)下呼吸平穩(wěn)，但爬3層樓后呼吸頻率增至28次/分，伴口唇輕度發(fā)紺；肺功能提示限制性通氣障礙，與胸廓活動(dòng)度降低相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)狀況：體重低于同年齡第10百分位，追問(wèn)飲食史，小航因“怕別人看我吃飯”常挑食，蛋白質(zhì)攝入不足（每日約30g，推薦量50g）。321心理社會(huì)評(píng)估患兒：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），訪談中反復(fù)說(shuō)“要是手術(shù)做不好，我更不敢見(jiàn)人了”；對(duì)手術(shù)既期待又恐懼，擔(dān)心疼痛、留疤。家屬：母親因“沒(méi)早帶孩子治療”自責(zé)，反復(fù)詢問(wèn)“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？”“鋼板要放多久？”；父親因工作繁忙參與度低，但表示“只要能治好，花多少錢都行”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：焦慮（患兒及家屬）與擔(dān)心手術(shù)效果、疼痛及預(yù)后相關(guān)：表現(xiàn)為患兒失眠、家屬頻繁咨詢醫(yī)護(hù)人員。知識(shí)缺乏（特定的）與患兒及家屬對(duì)疾病、手術(shù)及康復(fù)知識(shí)不了解相關(guān)：表現(xiàn)為反復(fù)詢問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、康復(fù)時(shí)間。低效性呼吸型態(tài)與胸廓畸形導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限相關(guān)：表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、肺功能FVC降低。體像紊亂與胸骨前凸畸形、長(zhǎng)期社會(huì)歧視相關(guān)：表現(xiàn)為自卑、回避社交、過(guò)度掩蓋身體?；顒?dòng)無(wú)耐力與心肺儲(chǔ)備功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)：表現(xiàn)為爬樓/跑步后乏力、氣促。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)圍繞心理支持、呼吸功能改善、活動(dòng)耐力提升及知識(shí)宣教展開(kāi)。體像紊亂——重建自我認(rèn)同目標(biāo)：術(shù)后2周內(nèi)，患兒能正視胸廓外觀，主動(dòng)參與病房社交（如與同齡患兒游戲）。措施：心理疏導(dǎo)：利用繪畫(huà)、沙盤游戲等非語(yǔ)言溝通方式，引導(dǎo)小航表達(dá)對(duì)畸形的感受；播放術(shù)后康復(fù)患兒的視頻（經(jīng)家屬同意），展示“矯正后穿短袖運(yùn)動(dòng)”的場(chǎng)景，減輕其對(duì)手術(shù)效果的疑慮。同伴教育：安排已康復(fù)的14歲雞胸患兒來(lái)院分享經(jīng)歷（“我以前也不敢脫衣服，現(xiàn)在能和同學(xué)打籃球了！”），讓小航感受到“我不是一個(gè)人”。家庭支持：與父親溝通，強(qiáng)調(diào)“孩子需要父母的肯定”，指導(dǎo)其每日與小航進(jìn)行10分鐘“身體接納對(duì)話”（如“你今天的笑容比昨天更燦爛了”）。低效性呼吸型態(tài)——改善通氣功能目標(biāo)：術(shù)前肺功能FVC提升至預(yù)計(jì)值85%以上，術(shù)后1周靜息呼吸頻率≤20次/分。措施：呼吸訓(xùn)練：術(shù)前3天開(kāi)始指導(dǎo)腹式呼吸（雙手放腹部，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)緩慢收縮，5~10分鐘/次，3次/日）、縮唇呼吸（用鼻深吸氣，縮唇如吹口哨緩慢呼氣，吸呼比1:2~1:3），通過(guò)呼吸訓(xùn)練器（incentivespirometer）量化訓(xùn)練效果。體位管理：指導(dǎo)小航取半臥位（床頭抬高30），利用重力減少胸廓對(duì)膈肌的壓迫，增加肺容量；避免長(zhǎng)時(shí)間蜷縮體位（如彎腰、含胸）?；顒?dòng)無(wú)耐力——逐步提升體能目標(biāo)：術(shù)前能連續(xù)爬5層樓無(wú)明顯氣促，術(shù)后2周能完成10分鐘慢走。措施：階梯式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)前根據(jù)小航的耐受度制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：第1天，床邊站立5分鐘；第2天，病房?jī)?nèi)慢走10米×3組；第3天，爬2層樓×2次；每日記錄運(yùn)動(dòng)后心率、呼吸頻率，以“不出現(xiàn)氣促”為上限。營(yíng)養(yǎng)支持：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定高蛋白飲食方案（雞蛋2個(gè)/日、瘦肉100g/日、牛奶300ml/日），將“吃飯”轉(zhuǎn)化為“治療任務(wù)”——“多吃一口肉，手術(shù)時(shí)更有力氣恢復(fù)！”。知識(shí)缺乏——建立康復(fù)信心目標(biāo)：術(shù)前1天，患兒及家屬能復(fù)述手術(shù)流程、術(shù)后注意事項(xiàng)（如避免劇烈咳嗽、正確咳嗽方法）。措施：可視化宣教：用卡通動(dòng)畫(huà)演示Nuss手術(shù)過(guò)程（“醫(yī)生會(huì)在你兩側(cè)胸壁開(kāi)兩個(gè)小口子，把一塊像拱橋的鋼板放進(jìn)去，把凸出來(lái)的胸口‘托’平”）；制作“術(shù)后1周康復(fù)手冊(cè)”，用圖片標(biāo)注“可以做的事”（如慢走、翻身）和“不能做的事”（如提重物、劇烈跑跳）。情景模擬：指導(dǎo)家屬模擬術(shù)后咳嗽場(chǎng)景（用手按壓切口），小航練習(xí)“咳嗽三步法”（深吸氣→短暫閉氣→用力咳嗽2~3聲），減少術(shù)后切口疼痛。焦慮——緩解身心壓力目標(biāo)：術(shù)前晚患兒睡眠≥6小時(shí)，家屬焦慮量表（SAS）得分≤50分。措施：環(huán)境適應(yīng)：術(shù)前1天帶小航參觀手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室，介紹麻醉師、手術(shù)護(hù)士（“張阿姨會(huì)給你打一針‘睡覺(jué)針’，你醒來(lái)就做完手術(shù)啦”），減少陌生感。放松訓(xùn)練：教小航和母親“4-7-8呼吸法”（用鼻吸氣4秒→屏息7秒→用口呼氣8秒），睡前播放輕音樂(lè)；對(duì)母親，安排固定責(zé)任護(hù)士每日溝通1次，及時(shí)反饋術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)展（如“今天小航的肺功能又進(jìn)步了！”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理Nuss手術(shù)雖微創(chuàng)，但仍存在氣胸、出血、鋼板移位等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后72小時(shí)是并發(fā)癥高發(fā)期，需嚴(yán)密觀察。氣胸——最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SPO?），若SPO?＜95%、呼吸頻率＞24次/分、患側(cè)呼吸音減弱，需警惕氣胸；必要時(shí)復(fù)查床旁胸片。護(hù)理措施：小航術(shù)后6小時(shí)SPO?波動(dòng)在93%~95%，聽(tīng)診左肺呼吸音低，急查胸片提示左側(cè)少量氣胸（肺壓縮15%）。我們立即協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺抽氣，術(shù)后指導(dǎo)其患側(cè)臥位（健側(cè)在上），鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽，3天后復(fù)查胸片氣胸吸收。出血——多與術(shù)中止血不徹底相關(guān)觀察要點(diǎn)：術(shù)后每小時(shí)記錄胸腔閉式引流量（若＞100ml/h持續(xù)2小時(shí)，提示活動(dòng)性出血）；監(jiān)測(cè)心率（＞100次/分）、血壓（＜90/60mmHg）、血紅蛋白（＜100g/L）。護(hù)理措施：小航術(shù)后引流量約30ml/h，2小時(shí)后減少至10ml/h，未出現(xiàn)出血跡象；我們每2小時(shí)擠壓引流管，保持通暢，避免血凝塊堵塞。3.鋼板移位——與活動(dòng)不當(dāng)、鋼板固定不牢相關(guān)觀察要點(diǎn)：術(shù)后1周內(nèi)重點(diǎn)觀察患兒是否訴“胸口有異物滑動(dòng)感”，觸診鋼板位置是否偏移（術(shù)前標(biāo)記鋼板兩端位置）；若出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸受限，需立即通知醫(yī)生。護(hù)理措施：指導(dǎo)小航術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥位（防止鋼板向一側(cè)傾斜），翻身時(shí)保持軀干直線運(yùn)動(dòng)；術(shù)后2周復(fù)查胸部CT，提示鋼板位置良好。疼痛——影響康復(fù)的關(guān)鍵問(wèn)題觀察要點(diǎn)：采用FLACC量表（面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)、哭鬧、可安撫性）評(píng)估患兒疼痛程度，小航術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分4分（中度疼痛）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予口服對(duì)乙酰氨基酚（15mg/kg），聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛（播放動(dòng)畫(huà)片、按摩肩背部）；指導(dǎo)其咳嗽時(shí)用枕頭按壓切口，減少震動(dòng)痛。07健康教育健康教育呼吸訓(xùn)練：示范腹式呼吸、縮唇呼吸，發(fā)放訓(xùn)練圖卡，要求每日練習(xí)3次，護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核達(dá)標(biāo)（能獨(dú)立完成5分鐘訓(xùn)練）。飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)高蛋白飲食的重要性，列舉“飲食清單”（如早餐：牛奶+雞蛋+面包；午餐：清蒸魚(yú)+米飯+青菜）。心理準(zhǔn)備：告知手術(shù)切口位置（雙側(cè)腋下，約2cm）、術(shù)后可能的不適（如切口痛、異物感），減少“未知恐懼”。1.術(shù)前教育（住院第1~3天）健康教育需貫穿住院全程，并延伸至出院后，重點(diǎn)幫助患兒及家屬掌握“自我管理”技能。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容健康教育2.術(shù)后教育（住院第4~7天）活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)可床邊坐起，48小時(shí)可室內(nèi)慢走；1個(gè)月內(nèi)避免上肢過(guò)伸（如舉高、擴(kuò)胸），3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳繩、打籃球）。切口護(hù)理：保持敷料干燥，若滲血、滲液及時(shí)告知護(hù)士；術(shù)后7天拆線，2周內(nèi)避免沾水，預(yù)防感染。鋼板管理：告知鋼板需留置1.5~2年，期間避免碰撞胸壁（如騎電動(dòng)車戴護(hù)胸墊）；定期復(fù)查（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月），通過(guò)胸片觀察鋼板位置及胸廓矯正情況。健康教育3.出院教育（出院當(dāng)天）飲食：繼續(xù)高蛋白飲食，補(bǔ)充維生素D（400IU/日）和鈣劑（500mg/日），促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)。運(yùn)動(dòng)：3個(gè)月后可逐步增加有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑、游泳），6個(gè)月后可嘗試低強(qiáng)度力量訓(xùn)練（如俯臥撐），以“不引起胸痛”為原則。心理：鼓勵(lì)回歸正常社交，參與集體活動(dòng)（如學(xué)校運(yùn)動(dòng)會(huì)），家長(zhǎng)需避免過(guò)度保護(hù)（如“別跑，小心鋼板”），多給予正向反饋（“你今天跑步的樣子真帥！”）。復(fù)診：強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、鋼板部位紅腫熱痛，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧小航的護(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到：雞胸護(hù)理絕非“手術(shù)+換藥”的簡(jiǎn)單模式，而是“生理-心理-社會(huì)”多維度的系統(tǒng)工程。從入院時(shí)低頭沉默的男孩，到出院時(shí)主動(dòng)和護(hù)士說(shuō)“我想報(bào)名學(xué)校的游泳隊(duì)”，小航的改變讓我更加確信：護(hù)理的