醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)肩胛骨骨折案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在骨科病房工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“肩胛骨雖藏在肩背，卻是連接軀干與上肢的‘隱形樞紐’。”這句話在我接觸肩胛骨骨折患者后，愈發(fā)有了深刻體會(huì)。肩胛骨骨折在臨床中并不算最常見(jiàn)的骨折類型，其發(fā)病率約占全身骨折的0.5%~1%，但多由高能量損傷（如車(chē)禍、高處墜落）引起，常合并肋骨骨折、肺挫傷、鎖骨骨折甚至顱腦損傷，容易被其他更“顯眼”的傷情掩蓋。我曾參與過(guò)一位32歲車(chē)禍患者的救治，當(dāng)時(shí)患者胸痛、呼吸困難明顯，初步檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折和血?dú)庑?，卻在后續(xù)CT中才發(fā)現(xiàn)肩胛骨體部粉碎性骨折——這種“隱匿性”讓我意識(shí)到，對(duì)肩胛骨骨折的識(shí)別與護(hù)理，需要更系統(tǒng)的思維。前言從解剖結(jié)構(gòu)看，肩胛骨呈三角形扁骨，覆蓋第2~7肋骨，其前方有胸壁，后方為肌肉（如斜方肌、背闊?。鈧?cè)與肱骨頭構(gòu)成肩關(guān)節(jié)，周?chē)咝兄珉紊仙窠?jīng)、腋神經(jīng)等重要神經(jīng)，以及肩胛動(dòng)靜脈。骨折后若處理不當(dāng)，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷等后遺癥，直接影響患者的抬臂、外展等日常功能。因此，護(hù)理工作不僅要關(guān)注骨折本身，更要圍繞“恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能”這一核心，貫穿評(píng)估、干預(yù)、康復(fù)的全程。今天，我將以去年經(jīng)手的一位肩胛骨骨折患者為例，結(jié)合臨床實(shí)際，與大家分享這類病例的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年11月，急診科推送來(lái)一位45歲男性患者，主訴“車(chē)禍后右肩背部疼痛、活動(dòng)受限4小時(shí)”?；颊呤秦涇?chē)司機(jī)，當(dāng)日駕駛時(shí)與對(duì)向車(chē)輛相撞，右側(cè)車(chē)身受沖擊，右肩背部直接撞擊車(chē)門(mén)。入院時(shí)情況：患者意識(shí)清楚，痛苦面容，右肩背部腫脹明顯，局部壓痛（+），可觸及骨擦感；右上肢主動(dòng)外展、前屈受限（外展僅30，前屈45），皮膚感覺(jué)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，手指活動(dòng)靈活。生命體征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。輔助檢查：胸部X線提示右側(cè)第4、5肋骨骨折（無(wú)明顯移位）；右肩CT三維重建顯示肩胛骨體部粉碎性骨折（AO分型為B2型，骨折線累及岡盂切跡，關(guān)節(jié)面無(wú)明顯移位）。病例介紹治療方案：患者無(wú)神經(jīng)血管損傷、無(wú)開(kāi)放性傷口，且骨折移位未超過(guò)1cm（肩關(guān)節(jié)功能影響較小），故選擇保守治療——三角巾懸吊制動(dòng)+早期功能鍛煉。記得患者入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“護(hù)士，我這肩膀以后還能開(kāi)車(chē)嗎？”他的焦慮寫(xiě)在臉上——作為家里的頂梁柱，失去上肢功能意味著失去生計(jì)。這讓我更深刻地意識(shí)到，護(hù)理不僅要“治病”，更要“治心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這位患者，我們的護(hù)理評(píng)估從“全身-局部-心理”三個(gè)維度展開(kāi)，既要關(guān)注肩胛骨骨折本身，也要警惕合并傷的影響。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，了解到患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)煙酒嗜好（這點(diǎn)很重要，吸煙會(huì)影響骨折愈合）。受傷機(jī)制為高能量撞擊，右側(cè)軀干受力，需重點(diǎn)排查是否存在胸腹腔臟器損傷（如肝脾破裂）、肺部損傷（患者無(wú)咯血、呼吸困難加重，胸部CT已排除）。身體狀況評(píng)估生命體征：入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，但需動(dòng)態(tài)觀察（高能量損傷可能存在延遲性出血）。局部體征：右肩背部腫脹范圍約10cm×8cm，皮溫稍高（提示炎癥反應(yīng)），壓痛集中在肩胛岡區(qū)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加?。╒AS評(píng)分6分）。神經(jīng)血管評(píng)估：重點(diǎn)檢查腋神經(jīng)（支配三角肌，損傷表現(xiàn)為肩部皮膚感覺(jué)減退、三角肌萎縮）和肩胛上神經(jīng)（支配岡上肌、岡下肌，損傷表現(xiàn)為外展無(wú)力）?；颊哂壹缤鈧?cè)皮膚感覺(jué)正常，三角肌收縮有力（抗阻外展可完成），岡上肌、岡下肌無(wú)明顯萎縮，橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，手指末梢血運(yùn)良好（甲床紅潤(rùn)，按壓后2秒恢復(fù)）。心理社會(huì)評(píng)估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，對(duì)“能否恢復(fù)勞動(dòng)能力”高度擔(dān)憂，入院時(shí)反復(fù)詢問(wèn)“多久能上班”“會(huì)不會(huì)留后遺癥”。家屬（妻子）全程陪同，但因缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，同樣表現(xiàn)出焦慮。評(píng)估結(jié)束后，我在護(hù)理記錄中寫(xiě)道：“患者為高能量損傷致肩胛骨體部粉碎性骨折，無(wú)神經(jīng)血管損傷及合并重癥，當(dāng)前核心問(wèn)題是疼痛管理、預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)需關(guān)注心理狀態(tài)對(duì)康復(fù)的影響?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們整理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛與骨折創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴右肩背部疼痛（VAS6分），活動(dòng)時(shí)加重，表情痛苦，睡眠受影響（夜間入睡困難）。軀體活動(dòng)障礙與骨折制動(dòng)、疼痛限制活動(dòng)有關(guān)依據(jù)：右上肢外展僅30，前屈45，日常生活（如穿衣、進(jìn)食）需他人協(xié)助。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、影響勞動(dòng)能力有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)康復(fù)時(shí)間及后遺癥，語(yǔ)速加快，夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)。4.潛在并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染依據(jù)：肩胛骨骨折后需制動(dòng)，肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期不活動(dòng)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊粘連；患者需臥床休息（雖非絕對(duì)臥床，但活動(dòng)減少），DVT風(fēng)險(xiǎn)增加；合并肋骨骨折可能影響咳嗽排痰，誘發(fā)肺部感染。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛會(huì)加重活動(dòng)障礙，活動(dòng)障礙又可能引發(fā)并發(fā)癥，而焦慮則會(huì)放大疼痛感知，形成“負(fù)性循環(huán)”。因此，護(hù)理措施需要“多管齊下”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長(zhǎng)期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施。目標(biāo)1（短期）：3日內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分≤3分，夜間能安靜入睡措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來(lái)昔布200mgbid（非甾體抗炎藥，抑制炎癥因子），疼痛劇烈時(shí)臨時(shí)予洛芬待因片（弱阿片類，避免長(zhǎng)期使用）。非藥物鎮(zhèn)痛：傷后48小時(shí)內(nèi)局部冰敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），減輕腫脹和疼痛；指導(dǎo)患者使用“深呼吸-想象放松法”（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，同時(shí)想象溫暖的陽(yáng)光照射疼痛部位）。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），患側(cè)肩背部墊軟枕，避免受壓；睡眠時(shí)予“健側(cè)臥位”，胸前抱軟枕支撐患肢，減少牽拉痛。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2（短期）：1周內(nèi)患者能獨(dú)立完成進(jìn)食、梳頭（患側(cè)上肢主動(dòng)前屈達(dá)60）措施：早期功能鍛煉（傷后3~5天，疼痛緩解后開(kāi)始）：-鐘擺運(yùn)動(dòng)：患者彎腰，患肢自然下垂，做順時(shí)針、逆時(shí)針劃圈（直徑10cm），每次5分鐘，每日3次（促進(jìn)肩周血液循環(huán)，預(yù)防粘連）。-手指、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)：握拳-伸指（10次/組）、腕背伸-掌屈（10次/組），每日4組（避免廢用性肌萎縮）。生活輔助：提供“長(zhǎng)柄梳”“穿衣輔助器”，指導(dǎo)患者用健側(cè)手協(xié)助患側(cè)完成部分動(dòng)作（如穿脫上衣時(shí)先穿患側(cè)），逐步建立康復(fù)信心。目標(biāo)3（中期）：2周內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤50分）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：信息支持：用模型講解肩胛骨解剖結(jié)構(gòu)，展示同類患者康復(fù)前后的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比圖（如外展從30恢復(fù)至150），明確告知“無(wú)神經(jīng)損傷、骨折無(wú)明顯移位，康復(fù)后基本不影響日常功能”。情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘傾聽(tīng)患者訴求（他曾說(shuō)“最怕拖累家里”），鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助翻身、遞水杯），強(qiáng)化家庭支持系統(tǒng)。目標(biāo)設(shè)定：與患者共同制定“康復(fù)進(jìn)度表”（如第1周完成鐘擺運(yùn)動(dòng)，第2周?chē)L試爬墻動(dòng)作），讓他看到“每天的進(jìn)步”。目標(biāo)4（長(zhǎng)期）：出院前患者肩關(guān)節(jié)外展≥120，前屈≥130，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生措施：護(hù)理目標(biāo)與措施漸進(jìn)式功能鍛煉（傷后2~6周）：-被動(dòng)-主動(dòng)活動(dòng)：用健側(cè)手托住患側(cè)肘部，緩慢做外展、前屈（角度以不引起劇烈疼痛為限），每日2次，每次10分鐘。-爬墻訓(xùn)練：面對(duì)墻壁，手指沿墻面緩慢上移（標(biāo)記每日高度），逐漸增加前屈角度。DVT預(yù)防：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每小時(shí)10次），穿醫(yī)用彈力襪；觀察雙下肢周徑（大腿中1/3處，差值＞2cm提示腫脹）、皮膚溫度（患側(cè)是否發(fā)涼）。肺部護(hù)理：鼓勵(lì)咳嗽排痰（雙手按壓患側(cè)胸壁減輕疼痛），每日2次霧化吸入（稀釋痰液），聽(tīng)診雙肺呼吸音（有無(wú)濕啰音）。記得患者第5天做鐘擺運(yùn)動(dòng)時(shí)，笑著說(shuō)：“護(hù)士，我昨天自己用患手拿了個(gè)蘋(píng)果，雖然有點(diǎn)酸，但能動(dòng)手了！”那一刻，我真切感受到護(hù)理措施的“溫度”——不僅是技術(shù)，更是對(duì)患者需求的回應(yīng)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肩胛骨骨折的并發(fā)癥雖不致命，但會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在這位患者的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)僵硬（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：若2周后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度無(wú)進(jìn)展（如外展仍＜60），或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)阻力明顯（“橡皮筋樣”緊繃感），提示可能粘連。護(hù)理：調(diào)整鍛煉計(jì)劃：增加“被動(dòng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)”（由康復(fù)治療師操作，沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、下角輕推，改善活動(dòng)度）。熱敷干預(yù)：鍛煉前用熱毛巾（45℃）敷肩背部10分鐘，軟化粘連組織。神經(jīng)損傷（腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)）觀察要點(diǎn)：若出現(xiàn)肩外側(cè)皮膚麻木（腋神經(jīng)支配區(qū)）、三角肌萎縮（肩部“塌陷”）、外展無(wú)力（岡上肌失神經(jīng)支配），需警惕。護(hù)理：每日檢查：用棉簽輕劃肩外側(cè)皮膚（對(duì)比健側(cè)），觸診三角肌厚度（用拇指、示指捏起肌肉，測(cè)量厚度）。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即聯(lián)系醫(yī)生，予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），并指導(dǎo)神經(jīng)肌肉電刺激治療。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：患者雖非絕對(duì)臥床，但活動(dòng)減少仍有風(fēng)險(xiǎn)。若出現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高，需警惕。護(hù)理：強(qiáng)化踝泵運(yùn)動(dòng)（每日5組，每組20次），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂下肢（如久坐時(shí)抬高下肢15）。若超聲確診DVT，立即制動(dòng)，避免按摩（防止血栓脫落），遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。這位患者住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，出院時(shí)肩關(guān)節(jié)外展達(dá)130，前屈140——這與我們“早評(píng)估、早干預(yù)”的策略密不可分。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)榛颊咧贫恕皞€(gè)性化健康教育手冊(cè)”，內(nèi)容涵蓋“回家后做什么、不做什么”，并通過(guò)“示范-回示”確?；颊哒莆铡ｓw位與活動(dòng)避免患側(cè)臥位（防止肩胛骨受壓），睡眠時(shí)可在背部墊枕保持中立位。3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg）、過(guò)度外展（如夠高處物品），但需堅(jiān)持每日功能鍛煉（鐘擺運(yùn)動(dòng)、爬墻訓(xùn)練）。疼痛管理若活動(dòng)后疼痛VAS＞4分，提示“鍛煉過(guò)度”，需減少幅度；若靜息時(shí)疼痛加重（如夜間痛醒），需及時(shí)返院排查骨折移位。飲食與用藥多攝入高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、高鈣（豆腐、深綠蔬菜）食物，避免辛辣刺激（可能加重炎癥）。繼續(xù)口服碳酸鈣D3片（600mgqd），促進(jìn)骨折愈合（患者入院時(shí)骨密度檢測(cè)提示“骨量減少”）。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后4周、8周、12周到骨科門(mén)診復(fù)查X線（觀察骨折愈合情況），3個(gè)月時(shí)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能（通過(guò)Constant-Murley評(píng)分）?；颊叱鲈簳r(shí)，妻子拉著我的手說(shuō)：“你們教的鍛煉方法，我都拍視頻了，回家每天監(jiān)督他做。”這讓我明白，健康教育的關(guān)鍵不是“灌輸知識(shí)”，而是“教會(huì)患者和家屬成為‘自己的護(hù)士’”。08總結(jié)總結(jié)回顧這位患者的護(hù)理全程，我最深的體會(huì)是：肩胛骨骨折的護(hù)理，需要“全局觀”與“細(xì)節(jié)控”的結(jié)合——既要看到高能量損傷可能帶來(lái)的合并傷，又要關(guān)注肩關(guān)節(jié)這一“小關(guān)節(jié)”的功能恢復(fù)；既要用專業(yè)知識(shí)制定鍛煉計(jì)劃，又要用同理心緩解患者的焦慮。12未來(lái)，面對(duì)肩胛骨骨