醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)腱鞘炎多次復(fù)發(fā)案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科門(mén)診工作十余年的護(hù)理人員，我常遇到這樣的患者：他們攥著病歷本，手指不敢用力彎曲，眉頭緊蹙地說(shuō)：“大夫，我這手腕/手指又腫了，打了三次封閉針，好了沒(méi)倆月又犯了，到底咋回事？”這些話里帶著無(wú)奈，更藏著對(duì)疾病反復(fù)的恐懼。腱鞘炎，這個(gè)看似“小毛病”的疾病，在手工勞動(dòng)者、長(zhǎng)期使用電腦的辦公族、哺乳期抱娃的媽媽中尤為常見(jiàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人腱鞘炎年發(fā)病率約為3.5%，而其中約20%的患者會(huì)在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，5%的患者經(jīng)歷3次以上復(fù)發(fā)。多次復(fù)發(fā)的腱鞘炎絕非“小問(wèn)題”——它不僅讓患者承受反復(fù)的疼痛與功能障礙，更可能因不當(dāng)治療（如頻繁封閉注射）引發(fā)肌腱粘連、局部組織纖維化等并發(fā)癥，甚至影響患者的工作與生活質(zhì)量。對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)而言，這類(lèi)病例是一面鏡子：它提醒我們不能僅關(guān)注“消了腫、不疼了”的短期療效，更要深挖復(fù)發(fā)背后的誘因，通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)阻斷“發(fā)作-治療-再發(fā)作”的惡性循環(huán)。前言今天，我將結(jié)合一例“右手拇指屈指肌腱腱鞘炎4次復(fù)發(fā)”的真實(shí)病例，從護(hù)理視角展開(kāi)分析，希望為臨床同仁提供可借鑒的思路。02病例介紹病例介紹患者王女士，42歲，某服裝廠縫紉工，因“右手拇指疼痛、彈響伴活動(dòng)受限1周，加重2天”于2023年8月15日就診。這是她近3年內(nèi)第4次因同一部位腱鞘炎發(fā)作就醫(yī)。主訴與現(xiàn)病史：患者自述近1周來(lái)右手拇指掌指關(guān)節(jié)處持續(xù)脹痛，晨起時(shí)僵硬明顯，彎曲拇指時(shí)出現(xiàn)“卡頓感”，需用左手輔助才能伸直，偶有“彈響”；近2天因趕制訂單連續(xù)加班10小時(shí)/天，疼痛加劇至無(wú)法持針，夜間痛醒2次。既往治療史：2020年11月：首次發(fā)作，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“醋酸潑尼松龍+利多卡因”封閉注射1次，1周后癥狀緩解；2021年5月：復(fù)發(fā)，再次封閉注射（同一部位），緩解后未改變工作習(xí)慣；病例介紹2022年3月：第3次發(fā)作，外院建議手術(shù)松解，患者因恐懼手術(shù)拒絕，改為口服非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布）+熱敷，癥狀2周后緩解；2023年2月：第4次發(fā)作前2個(gè)月，患者曾自行購(gòu)買(mǎi)“中藥貼膏”外敷，初期有效，后期效果漸弱。查體：右手拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)可觸及約0.5cm×0.5cm硬結(jié)，壓痛（++），拇指主動(dòng)屈曲時(shí)出現(xiàn)“交鎖”現(xiàn)象（需被動(dòng)輔助伸直），Mills征（+），局部皮膚無(wú)紅腫、皮溫正常。輔助檢查：右手拇指超聲提示“屈指肌腱腱鞘增厚（厚度約2.8mm，正?！?mm），肌腱局部增粗，腱鞘內(nèi)少量積液”。初步診斷：右手拇指屈指肌腱腱鞘炎（慢性反復(fù)發(fā)作型）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士這樣的“老病號(hào)”，護(hù)理評(píng)估不能停留在“哪里疼、疼多久”的表層，必須從“生理-心理-社會(huì)”多維度挖掘復(fù)發(fā)線索。生理評(píng)估231疼痛特點(diǎn)：VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）6分（靜息時(shí)4分，活動(dòng)時(shí)7分），疼痛性質(zhì)為脹痛伴刺痛，夜間痛明顯，與長(zhǎng)期重復(fù)屈指動(dòng)作（縫紉）高度相關(guān)；關(guān)節(jié)功能：拇指主動(dòng)屈曲范圍30（正常80），伸直受限，握力測(cè)試（捏力計(jì)）右手拇指-食指捏力僅12N（正常≥20N）；治療史影響：3次封閉注射史（間隔最短僅6個(gè)月），需警惕局部組織纖維化風(fēng)險(xiǎn)；超聲顯示腱鞘增厚，提示慢性炎癥持續(xù)存在。心理評(píng)估訪談中，王女士反復(fù)說(shuō)：“我也知道這病和干活有關(guān)，可家里兩個(gè)娃上學(xué)，不加班咋行？”語(yǔ)氣中帶著無(wú)奈與焦慮。焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮），主要因“擔(dān)心疼痛影響工作收入”“害怕手術(shù)”“對(duì)治療失去信心”。社會(huì)因素評(píng)估職業(yè)特點(diǎn)：每日縫紉操作約8-10小時(shí)，拇指需持續(xù)用力捏持布料與針線，屈指頻率＞200次/小時(shí)；生活習(xí)慣：下班后需輔導(dǎo)孩子作業(yè)（長(zhǎng)時(shí)間握筆）、抱2歲小女兒（每日約2小時(shí)）；家庭支持：丈夫打零工，經(jīng)濟(jì)壓力大，患者為主要收入來(lái)源，缺乏替代勞動(dòng)支持。評(píng)估小結(jié)：王女士的腱鞘炎復(fù)發(fā)是“慢性勞損+不當(dāng)治療+心理壓力+社會(huì)因素”共同作用的結(jié)果——長(zhǎng)期高頻率屈指動(dòng)作持續(xù)刺激腱鞘，而前幾次治療僅關(guān)注“消炎止痛”，未干預(yù)誘因；反復(fù)復(fù)發(fā)加重焦慮，形成“疼痛-焦慮-過(guò)度活動(dòng)（為趕工）-更疼痛”的惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理診斷：軀體活動(dòng)障礙（與肌腱-腱鞘摩擦增加、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)）：依據(jù)為拇指主動(dòng)屈曲范圍縮小、捏力下降；05焦慮（與疾病反復(fù)、擔(dān)心影響家庭經(jīng)濟(jì)有關(guān)）：依據(jù)為SAS評(píng)分52分，主訴“害怕丟工作”；急性疼痛（與腱鞘慢性炎癥刺激、肌腱卡壓有關(guān)）：依據(jù)為VAS評(píng)分6分，主訴夜間痛醒、活動(dòng)時(shí)加重；知識(shí)缺乏（缺乏腱鞘炎復(fù)發(fā)預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練及職業(yè)防護(hù)知識(shí)）：依據(jù)為既往未改變工作習(xí)慣，對(duì)“休息-治療-康復(fù)”的系統(tǒng)性管理認(rèn)知不足；潛在并發(fā)癥：肌腱粘連/局部組織纖維化（與慢性炎癥刺激、多次封閉注射史有關(guān)）：依據(jù)為超聲顯示腱鞘增厚、既往頻繁局部注射。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王女士的個(gè)體情況，我們制定了“短期緩解癥狀、中期改善功能、長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)”的分層目標(biāo)，并通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（醫(yī)生、康復(fù)治療師、患者）落實(shí)措施。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS評(píng)分≤4分），3天內(nèi)夜間痛消失措施：物理干預(yù)：急性期（24-48小時(shí)）予局部冰敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部炎癥反應(yīng)；48小時(shí)后改為熱敷（濕熱毛巾，每次20分鐘，每日3次），促進(jìn)血液循環(huán)；藥物輔助：遵醫(yī)囑口服塞來(lái)昔布（200mg/日），指導(dǎo)餐后服用并觀察胃腸道反應(yīng)；制動(dòng)保護(hù)：使用拇指外展支具（可調(diào)節(jié)型），限制拇指過(guò)度屈曲（固定于中立位，每日佩戴≥6小時(shí)，睡眠時(shí)必須佩戴）；護(hù)理目標(biāo)與措施穴位按摩：指導(dǎo)患者家屬按壓“合谷穴”“魚(yú)際穴”（拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)），每次5分鐘，每日2次，輔助緩解疼痛。目標(biāo)2：1周內(nèi)拇指主動(dòng)屈曲范圍恢復(fù)至60，2周內(nèi)捏力≥18N措施：漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練（由康復(fù)治療師指導(dǎo)）：-第1-3天：被動(dòng)活動(dòng)（治療師輔助拇指緩慢屈伸，5次/組，3組/日）；-第4-7天：主動(dòng)-輔助活動(dòng)（患者用健手輔助患指屈伸，10次/組，4組/日）；-第8-14天：抗阻訓(xùn)練（使用彈力帶套于拇指，做“勾拉”動(dòng)作，5次/組，5組/日）；關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：治療師每日1次輕手法松動(dòng)拇指掌指關(guān)節(jié)，改善腱鞘滑動(dòng)性；護(hù)理目標(biāo)與措施日常生活指導(dǎo)：避免持重（如抱孩子時(shí)改用前臂托舉而非拇指用力）、握筆時(shí)使用“拇指-中指”對(duì)捏替代“拇指-食指”深屈。目標(biāo)3：出院前掌握“3個(gè)10分鐘”防護(hù)法，焦慮評(píng)分降至45分以下措施：知識(shí)教育（圖文手冊(cè)+演示）：-講解腱鞘炎病因（反復(fù)摩擦→腱鞘充血水腫→增厚卡壓肌腱）；-強(qiáng)調(diào)“休息比治療更重要”：每工作30分鐘，停下做“手指伸展操”（五指盡力張開(kāi)，保持10秒，重復(fù)5次）；-示范正確工作姿勢(shì)：調(diào)整縫紉機(jī)高度至肘部自然下垂，拇指與食指捏持布料時(shí)保持“微屈”而非“深屈”；護(hù)理目標(biāo)與措施心理干預(yù)：-認(rèn)知行為療法（CBT）：引導(dǎo)患者識(shí)別“我必須加班否則家庭垮了”的不合理信念，討論“短期休息（3天/周）是否真會(huì)影響收入”；-支持性心理護(hù)理：聯(lián)系工廠工會(huì)，協(xié)商調(diào)整其工作內(nèi)容（如從“紉針”改為“質(zhì)檢”），減少拇指負(fù)荷；-家庭參與：邀請(qǐng)丈夫共同學(xué)習(xí)護(hù)理要點(diǎn)，承諾分擔(dān)家務(wù)（如抱孩子、輔導(dǎo)作業(yè)），減輕患者心理壓力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的腱鞘炎患者，并發(fā)癥預(yù)防是護(hù)理的“隱形戰(zhàn)場(chǎng)”。王女士有3次封閉注射史，超聲顯示腱鞘增厚，需重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：局部感染（風(fēng)險(xiǎn)因素：多次有創(chuàng)操作史）觀察要點(diǎn)：每日檢查注射部位（雖非本次治療，但既往注射點(diǎn)可能遺留損傷）是否紅腫、滲液、皮溫升高；護(hù)理措施：指導(dǎo)患者保持局部清潔，避免自行擠壓硬結(jié)；若出現(xiàn)上述癥狀，立即就醫(yī)并查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白。肌腱粘連/纖維化（風(fēng)險(xiǎn)因素：慢性炎癥、腱鞘增厚）觀察要點(diǎn)：每周評(píng)估拇指活動(dòng)度，若出現(xiàn)“主動(dòng)屈曲時(shí)卡頓感加重、被動(dòng)活動(dòng)阻力增大”，提示粘連可能；護(hù)理措施：加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練（如被動(dòng)牽伸），配合超聲波治療（每日1次，每次10分鐘）軟化纖維組織；必要時(shí)與醫(yī)生溝通是否需手術(shù)松解。藥物不良反應(yīng)（風(fēng)險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥）觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)大便顏色（黑便提示消化道出血）、有無(wú)上腹痛、反酸；護(hù)理措施：指導(dǎo)餐后服藥，避免空腹；若出現(xiàn)不適，及時(shí)停藥并就醫(yī)。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥跖恐贫恕凹彝?工作-隨訪”三位一體的健康教育計(jì)劃，核心是“把護(hù)理從醫(yī)院延伸到生活”。疾病知識(shí)教育用通俗語(yǔ)言解釋：“您的腱鞘就像給肌腱‘穿的襪子’，反復(fù)摩擦讓‘襪子’變厚、變緊，卡著肌腱動(dòng)不了。治療是把‘襪子’松一松，但更重要的是別再讓它磨薄、磨破?！比粘７雷o(hù)指導(dǎo)工作防護(hù)：調(diào)整縫紉機(jī)座椅高度（肘部與臺(tái)面齊平），使用“拇指支撐墊”（軟硅膠墊，墊于拇指下方減少壓力）；每小時(shí)休息5分鐘，做“手指波浪操”（從手腕到指尖依次伸展，像波浪一樣）；生活防護(hù)：抱孩子時(shí)用前臂托住腰臀，而非拇指用力；擰毛巾時(shí)用雙手掌搓揉，避免單拇指用力；環(huán)境調(diào)整：冬季工作時(shí)佩戴保暖手套（保持局部溫度≥25℃，降低腱鞘脆性）。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)發(fā)放“家庭訓(xùn)練卡”，標(biāo)注：01禁忌：避免長(zhǎng)時(shí)間玩手機(jī)（拇指頻繁點(diǎn)擊）、織毛衣（重復(fù)屈指）。04晨間：溫水泡手（40℃，10分鐘）后做“手指畫(huà)圈”（拇指順時(shí)針、逆時(shí)針各畫(huà)10圈）；02夜間：“握力球訓(xùn)練”（捏軟質(zhì)握力球，每次10秒，10次/組，2組/日）；03復(fù)診與隨訪出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月門(mén)診復(fù)查（評(píng)估活動(dòng)度、疼痛評(píng)分、超聲腱鞘厚度）；01建立微信隨訪群（護(hù)士+患者+家屬），每日提醒防護(hù)要點(diǎn)，及時(shí)解答疑問(wèn)；02若出現(xiàn)“疼痛突然加重、手指無(wú)法伸直、局部紅腫”，立即就診。0308總結(jié)總結(jié)王女士的案例像一面鏡子，照見(jiàn)了腱鞘炎復(fù)發(fā)的“冰山一角”——表面是“疼痛、彈響”，底層是“職業(yè)習(xí)慣-治療認(rèn)知-心理狀態(tài)”的多重失衡。作為護(hù)理人員，我們不僅要“治疼”，更要“治因”；不僅要“管病”，更要“管人”。