一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏案例分析教學(xué)課件01前言前言作為一名在血管外科工作近十年的臨床護(hù)士，我深刻體會(huì)到腹主動(dòng)脈瘤（AbdominalAorticAneurysm,AAA）對(duì)患者生命的威脅——它被稱為“人體內(nèi)的不定時(shí)炸彈”，一旦破裂，死亡率高達(dá)70%-90%。過去，開放手術(shù)是唯一選擇，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，許多合并心腦血管疾病的老年患者難以耐受。直到腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EndovascularAneurysmRepair,EVAR）的普及，才為這類患者帶來了曙光。EVAR通過股動(dòng)脈入路植入帶膜支架，隔絕瘤腔，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，5年生存率較開放手術(shù)提升約15%。然而，EVAR并非“一勞永逸”。內(nèi)漏（Endoleak）作為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%-30%，是導(dǎo)致瘤體繼續(xù)增大、破裂甚至二次手術(shù)的主要原因。我曾參與過十余例EVAR術(shù)后患者的護(hù)理，其中3例發(fā)生內(nèi)漏，每一次都讓我意識(shí)到：對(duì)內(nèi)漏的早期識(shí)別與精準(zhǔn)護(hù)理，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。今天，我將結(jié)合2023年經(jīng)治的一例典型案例，從護(hù)理視角梳理EVAR術(shù)后內(nèi)漏的觀察與干預(yù)要點(diǎn)，希望為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2023年5月12日，68歲的張大爺因“體檢發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤3月，間斷性腰痛1周”收入我科?；颊哂?0年高血壓病史（最高180/100mmHg），規(guī)律服用氨氯地平；吸煙史35年（每日20支），已戒3年；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。入院時(shí)查體：血壓150/90mmHg，心率78次/分，腹軟，臍周可觸及搏動(dòng)感包塊（約6.5cm×5.8cm），無壓痛；雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。術(shù)前CTA提示：腹主動(dòng)脈瘤（腎下型），最大直徑7.2cm，瘤頸長度2.5cm（成角<30），雙側(cè)髂動(dòng)脈無嚴(yán)重扭曲，符合EVAR手術(shù)指征。5月15日，患者在全麻下行EVAR術(shù)，術(shù)中植入Zenith分叉型支架（主體直徑28mm，左髂支16mm，右髂支18mm），造影顯示支架位置良好，瘤腔無顯影，無內(nèi)漏，術(shù)程順利，返ICU觀察。術(shù)后6小時(shí)轉(zhuǎn)回普通病房，生命體征平穩(wěn)（血壓135/85mmHg，心率72次/分，血氧98%），雙下肢皮溫、色澤正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。病例介紹但術(shù)后第3天凌晨，張大爺主訴“下腹部悶脹感加重”，伴惡心，無嘔吐。我夜班巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)其血壓145/95mmHg（較前升高），心率92次/分（較前增快），腹部稍膨隆，輕壓痛，無反跳痛。急查血常規(guī)：血紅蛋白112g/L（術(shù)前135g/L），D-二聚體1.8μg/mL（正常<0.5）；床旁超聲提示“瘤腔內(nèi)可見血流信號(hào)，支架近端錨定區(qū)少量血流繞行”。結(jié)合臨床表現(xiàn)與影像學(xué)，確診為Ⅰ型內(nèi)漏（近端內(nèi)漏）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)突發(fā)的內(nèi)漏，我們迅速啟動(dòng)多維度評(píng)估：術(shù)前基礎(chǔ)評(píng)估張大爺作為高?；颊?，術(shù)前評(píng)估為術(shù)后護(hù)理提供了“基線數(shù)據(jù)”：①年齡68歲，高血壓病史長（血壓控制未達(dá)標(biāo)，入院時(shí)150/90mmHg），血管彈性差，支架錨定區(qū)易因血壓波動(dòng)發(fā)生移位；②吸煙史雖戒3年，但血管內(nèi)皮損傷可能持續(xù)存在，影響支架貼壁；③心理狀態(tài)：術(shù)前訪談中，患者對(duì)“微創(chuàng)”手術(shù)過度樂觀，認(rèn)為“做完就沒事了”，對(duì)并發(fā)癥認(rèn)知不足，存在潛在焦慮（家屬曾私下詢問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”）。術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估術(shù)后前3天是內(nèi)漏的“黃金觀察期”，我們重點(diǎn)關(guān)注：生命體征：血壓波動(dòng)（升高或驟降）、心率增快（>90次/分）可能提示瘤腔壓力變化或隱性失血；腹部體征：腹脹、壓痛、搏動(dòng)感增強(qiáng)是內(nèi)漏的直接表現(xiàn)；下肢灌注：足背動(dòng)脈減弱、皮溫降低需警惕支架移位導(dǎo)致的髂動(dòng)脈閉塞；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白進(jìn)行性下降（>20g/L）、D-二聚體升高提示瘤腔持續(xù)血流；影像學(xué)動(dòng)態(tài)：術(shù)后24小時(shí)、72小時(shí)常規(guī)復(fù)查超聲或CTA，對(duì)比支架位置與瘤腔血流變化。張大爺術(shù)后第3天的主訴（腹脹加重）、生命體征變化（心率增快）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血紅蛋白下降、D-二聚體升高）及超聲結(jié)果，均指向內(nèi)漏發(fā)生，評(píng)估結(jié)果與病情發(fā)展高度吻合。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203依據(jù)：內(nèi)漏持續(xù)存在可致瘤體繼續(xù)擴(kuò)張，張大爺術(shù)前瘤體直徑7.2cm（>5cm即屬破裂高危），內(nèi)漏可能加速破裂風(fēng)險(xiǎn)。1.潛在并發(fā)癥：瘤體破裂（與內(nèi)漏導(dǎo)致瘤腔壓力升高有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：依據(jù)：患者主訴“下腹部悶脹感加重”，NRS疼痛評(píng)分3分（輕度疼痛）。2.急性疼痛（下腹部悶脹感，與瘤腔壓力增高刺激腹膜有關(guān)）焦慮（與病情變化、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）依據(jù)：患者反復(fù)詢問“內(nèi)漏是不是手術(shù)失??？”“會(huì)不會(huì)要開大刀？”，家屬頻繁要求醫(yī)生解釋病情。知識(shí)缺乏（缺乏內(nèi)漏相關(guān)知識(shí)及自我監(jiān)測方法）依據(jù)：術(shù)前未系統(tǒng)宣教內(nèi)漏的癥狀與危害，患者對(duì)“術(shù)后仍需密切觀察”認(rèn)知不足。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“緊急干預(yù)-癥狀緩解-心理支持-知識(shí)補(bǔ)充”的分層目標(biāo)，并落實(shí)具體措施：首要目標(biāo)：預(yù)防瘤體破裂，控制內(nèi)漏進(jìn)展絕對(duì)臥床：協(xié)助患者取平臥位，減少活動(dòng)（尤其避免彎腰、用力排便），降低腹壓波動(dòng)；血壓精準(zhǔn)管理：遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥（氨氯地平加量至10mgqd，聯(lián)合美托洛爾25mgbid），目標(biāo)血壓120-130/70-80mmHg（既避免過高導(dǎo)致瘤腔壓力增大，又防止過低影響重要器官灌注）；緊急影像學(xué)復(fù)核：聯(lián)系放射科急查CTA，明確內(nèi)漏類型（最終確診為Ⅰ型，近端錨定區(qū)不緊密）；多學(xué)科協(xié)作：立即通知管床醫(yī)生及介入團(tuán)隊(duì)，討論治療方案（最終選擇球囊擴(kuò)張支架近端，增強(qiáng)貼壁）。次要目標(biāo)：緩解疼痛與焦慮疼痛干預(yù)：評(píng)估疼痛性質(zhì)（悶脹非銳痛，暫排除破裂），指導(dǎo)患者深呼吸放松，必要時(shí)予塞來昔布200mgpo（避免阿片類藥物抑制腸蠕動(dòng)，加重腹脹）；心理支持：我坐在床旁握著張大爺?shù)氖终f：“您現(xiàn)在的情況我們遇到過，醫(yī)生已經(jīng)在想辦法了。之前有位患者和您一樣，球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏就止住了，您要相信我們。”同時(shí)向家屬詳細(xì)解釋內(nèi)漏的常見性（約1/3患者可能發(fā)生）及處理成功率（Ⅰ型內(nèi)漏球囊擴(kuò)張有效率>80%），降低其恐慌。長期目標(biāo)：提升患者自我管理能力知識(shí)宣教：用圖卡解釋內(nèi)漏的原因（支架與血管壁貼合不緊，血流漏入瘤腔），強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)早處理”的重要性；癥狀預(yù)警指導(dǎo)：教會(huì)患者及家屬觸摸腹部（平臥位，用掌根輕壓臍周，若搏動(dòng)感增強(qiáng)或出現(xiàn)新的壓痛，立即呼叫護(hù)士）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理內(nèi)漏是EVAR術(shù)后的“頭號(hào)敵人”，但其他并發(fā)癥如感染、下肢缺血、腎功能損傷也需警惕。結(jié)合本例，重點(diǎn)分享內(nèi)漏及相關(guān)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：內(nèi)漏的分型與針對(duì)性護(hù)理根據(jù)內(nèi)漏來源，分為四型（I-IV型），其中Ⅰ型（錨定區(qū)漏）和Ⅱ型（分支動(dòng)脈反流）最常見：Ⅰ型內(nèi)漏（本例類型）：多因支架直徑選擇不當(dāng)、瘤頸成角或鈣化導(dǎo)致錨定不牢。護(hù)理重點(diǎn)：監(jiān)測血壓（避免劇烈波動(dòng)）、觀察腹部體征（搏動(dòng)感是否增強(qiáng)），配合醫(yī)生行球囊擴(kuò)張或附加支架；Ⅱ型內(nèi)漏：源于腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等側(cè)支血流反流，多為自限性（約50%可自行閉合）。護(hù)理重點(diǎn)：定期復(fù)查超聲（每3個(gè)月），觀察瘤體是否縮小或穩(wěn)定；Ⅲ型內(nèi)漏（支架連接部或覆膜破損）：需緊急干預(yù)（再次介入或開放手術(shù)）；Ⅳ型內(nèi)漏（覆膜微孔滲漏）：多因支架材料問題，罕見，常自行緩解。其他并發(fā)癥的觀察1下肢缺血：表現(xiàn)為下肢皮溫降低、足背動(dòng)脈減弱或消失，多因支架移位或血栓形成。護(hù)理：術(shù)后每2小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈，對(duì)比雙側(cè)，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生；2感染：表現(xiàn)為發(fā)熱（>38.5℃）、切口紅腫滲液，需加強(qiáng)切口換藥（嚴(yán)格無菌操作），監(jiān)測血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白；3腎功能損傷：造影劑可能誘發(fā)，術(shù)后鼓勵(lì)多飲水（每日2000-3000ml），監(jiān)測尿量（每小時(shí)>30ml）及血肌酐。4本例中，我們通過每小時(shí)監(jiān)測足背動(dòng)脈（雙側(cè)對(duì)稱）、每日換藥（切口無滲液）、記錄24小時(shí)尿量（1500-2000ml），排除了其他并發(fā)癥，聚焦內(nèi)漏處理。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕?個(gè)月-6個(gè)月-1年”的分層健康教育計(jì)劃，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“自我監(jiān)測-規(guī)范用藥-定期隨訪”：出院前：掌握“危險(xiǎn)信號(hào)”癥狀識(shí)別：突發(fā)劇烈腹痛、腰背痛（可能破裂），下肢麻木發(fā)涼（可能缺血），發(fā)熱>38℃（可能感染），需立即就診；1用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格按醫(yī)囑服用降壓藥（監(jiān)測血壓每日2次，記錄成冊），本例因無房顫未用抗凝，但需知道“若出現(xiàn)黑便、牙齦出血，可能是抗凝過量”；2生活方式：低鹽飲食（每日鹽<5g），避免用力排便（可服用乳果糖軟化大便），戒煙（已戒3年需堅(jiān)持），避免提重物（>5kg）。3出院后：落實(shí)“定期隨訪”1個(gè)月：門診復(fù)查超聲，評(píng)估內(nèi)漏是否閉合（本例球囊擴(kuò)張后1個(gè)月超聲顯示瘤腔內(nèi)無血流信號(hào)）；013個(gè)月：復(fù)查CTA，確認(rèn)支架位置及瘤體大小（本例瘤體縮小至6.0cm）；026個(gè)月-1年：每年至少1次CTA，終身隨訪（EVAR術(shù)后瘤體可能遲發(fā)擴(kuò)張）。03心理支持：建立“康復(fù)信心”張大爺出院時(shí)，我遞給他一本《EVAR術(shù)后康復(fù)手冊》，里面貼著他術(shù)后1個(gè)月的超聲報(bào)告（“內(nèi)漏消失”），并說：“您看，只要按時(shí)復(fù)查、好好控制血壓，和正常人生活沒區(qū)別。我們科有位80歲的老患者，術(shù)后10年還能遛彎兒呢！”他笑著說：“閨女，我記著您的話，一定好好配合?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張大爺?shù)陌咐珽VAR術(shù)后內(nèi)漏的護(hù)理核心在于“早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。從術(shù)前對(duì)患者基礎(chǔ)狀態(tài)的全面了解，到術(shù)后對(duì)生命體征、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，再到內(nèi)漏發(fā)生后的多學(xué)科協(xié)作與個(gè)性化護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。作為臨床護(hù)士，我們不僅是病情的“觀察者”，更