創(chuàng)傷性口腔潰瘍的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，漢族，某中學教師，于2025年9月15日因“口腔黏膜潰瘍疼痛5天，加重2天”就診于我院口腔科門診。患者無吸煙、飲酒史，否認藥物過敏史，既往有高血壓病史3年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、心臟病等慢性病史，無口腔手術史及傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前進食剛出鍋的熱湯面時，不慎咬傷左側頰黏膜，當時即感*局部疼痛，未予特殊處理。次日發(fā)現(xiàn)咬傷部位出現(xiàn)“黃豆?！贝笮儯弁疵黠@，進食、說話時加重，自行購買“西瓜霜噴劑”*局部噴涂，癥狀無明顯緩解。2天前潰瘍面積逐漸增大，疼痛加劇，夜間難以入眠，進食量明顯減少，每日僅能進食少量溫涼流質(zhì)食物，為求進一步診治來院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠約3-4小時），食欲減退，二便正常，體重較前減輕約1kg（入院時體重56kg，既往平均體重57kg）。（三）體格檢查1.全身檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動體位。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。2.口腔?？茩z查：口腔衛(wèi)生狀況尚可，牙齦無明顯紅腫、出血。左側頰黏膜近咬合線處可見一橢圓形潰瘍，大小約1.5-×2.0-，潰瘍邊緣整齊，基底較淺，表面覆蓋黃白色假膜，周圍黏膜充血紅腫（范圍約2.5-×3.0-），觸痛明顯（按壓時患者疼痛評分達7分），無滲血、膿性分泌物。舌體運動正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，伸舌居中。咽部無充血，扁桃體無腫大。咬合關系正常，牙齒無松動、齲壞。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年9月15日）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。結果提示無明顯細菌感染及貧血。2.C反應蛋白（2025年9月15日）：8mg/L（正常參考值0-10mg/L），處于正常范圍，提示炎癥反應較輕。3.口腔黏膜分泌物涂片檢查（2025年9月15日）：未檢出真菌孢子及菌絲，未見革蘭氏陰性桿菌及球菌感染。（五）診斷與病因分析1.診斷：創(chuàng)傷性口腔潰瘍（左側頰黏膜）。2.病因分析：患者因進食過燙食物時注意力不集中導致左側頰黏膜咬傷，屬于機械性創(chuàng)傷。創(chuàng)傷后*局部黏膜組織出現(xiàn)缺損，上皮細胞壞死脫落，形成潰瘍。由于口腔內(nèi)環(huán)境潮濕，細菌滋生，加之患者自行處理不當（未及時清潔創(chuàng)面），導致潰瘍周圍黏膜出現(xiàn)充血紅腫，疼痛加劇，影響進食和睡眠?；颊咦鳛榻處?，日常用嗓較多，說話時口腔黏膜活動頻繁，進一步刺激潰瘍面，延緩愈合進程。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與口腔黏膜潰瘍、炎癥刺激有關。表現(xiàn)為患者主訴潰瘍部位疼痛，進食、說話時加重，疼痛評分7分。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與口腔潰瘍疼痛導致進食困難、食欲減退有關。表現(xiàn)為患者每日進食量減少，體重較前減輕1kg。3.口腔黏膜受損：與機械性創(chuàng)傷（咬傷）有關。表現(xiàn)為左側頰黏膜出現(xiàn)1.5-×2.0-橢圓形潰瘍，表面覆蓋假膜，周圍黏膜充血紅腫。4.焦慮：與疼痛持續(xù)不緩解、擔心疾病預后有關。表現(xiàn)為患者精神萎靡，情緒低落，反復詢問病情恢復時間。5.知識缺乏：與缺乏創(chuàng)傷性口腔潰瘍的病因、護理及預防知識有關。表現(xiàn)為患者受傷后未采取正確的處理措施，自行用藥效果不佳。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者潰瘍部位疼痛明顯緩解，疼痛評分降至3分以下，能夠正常說話，進食半流質(zhì)食物時無明顯疼痛。口腔黏膜潰瘍周圍充血紅腫范圍縮小，假膜無增厚，無感染跡象。患者每日進食量逐漸增加，達到每日所需熱量的80%，體重無進一步下降?；颊呓箲]情緒減輕，能夠主動配合護理治療。2.長期目標（出院前）：患者口腔黏膜潰瘍完全愈合，黏膜恢復正常色澤與質(zhì)地，無疼痛不適。患者營養(yǎng)狀況恢復正常，體重恢復至發(fā)病前水平（57kg左右），能夠正常進食普食?；颊哒莆談?chuàng)傷性口腔潰瘍的護理及預防知識，能夠正確應對突發(fā)情況?；颊呓箲]情緒消失，精神狀態(tài)良好，恢復正常工作與生活。三、護理過程與干預措施（一）疼痛管理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日早、中、晚及睡前為患者評估疼痛程度，記錄疼痛評分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，根據(jù)評估結果調(diào)整護理措施。入院時患者疼痛評分為7分，制定針對性疼痛干預方案。2.藥物干預：遵醫(yī)囑給予0.5%利多ka因凝膠*局部涂抹，每日3次，于進食前15-20分鐘使用，以減輕進食時的疼痛。同時，根據(jù)患者疼痛情況，必要時給予布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，口服，每日2次），告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應（如胃腸道不適），囑患者飯后服用，以減少對胃黏膜的刺激?；颊呤状问褂美鄈a因凝膠后30分鐘，疼痛評分降至4分，進食時疼痛明顯減輕。3.非藥物干預：指導患者采用冷敷法緩解疼痛，用無菌紗布包裹冰袋，置于左側面頰部（潰瘍對應部位），每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷皮膚。同時，鼓勵患者聽輕音樂、看報紙等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感知。夜間睡前為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，必要時給予溫水泡腳，促進睡眠，減少因疼痛導致的睡眠障礙。經(jīng)過3天干預，患者疼痛評分穩(wěn)定在2分以下，夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚可睡眠6-7小時。（二）口腔黏膜護理1.口腔清潔指導：向患者強調(diào)口腔清潔的重要性，指導患者使用軟毛牙刷，采用巴氏刷牙法，動作輕柔，避免觸碰潰瘍面，每日刷牙2次，每次3分鐘。飯后用溫涼的生理鹽水或復方氯己定含漱液（10ml/次）含漱，含漱時間不少于1分鐘，每日4-6次，以保持口腔清潔，減少細菌滋生。告知患者含漱時頭后仰，使含漱液充分接觸潰瘍面，增強效果。2.潰瘍創(chuàng)面護理：遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長因子凝膠*局部涂抹，每日3次，涂抹時用無菌棉簽蘸取適量凝膠，輕輕涂抹于潰瘍表面，促進潰瘍愈合。涂抹后囑患者30分鐘內(nèi)不進食、不飲水，以保證藥物充分吸收。每日觀察潰瘍面變化，記錄潰瘍大小、假膜情況、周圍黏膜充血程度及有無滲血。入院第2天，潰瘍周圍充血紅腫范圍縮小至2.0-×2.5-，假膜變??；入院第5天，潰瘍面積縮小至0.8-×1.0-，周圍黏膜充血基本消退；入院第7天，潰瘍面假膜脫落，可見新鮮肉芽組織生長。3.避免刺激因素：告知患者避免進食過燙、辛辣、酸性、堅硬等刺激性食物，如火鍋、辣椒、檸檬、堅果等，防止刺激潰瘍面，加重疼痛或延緩愈合。指導患者進食時細嚼慢咽，避免再次咬傷口腔黏膜，說話時語速放緩，減少口腔黏膜的摩擦。（三）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者進行營養(yǎng)評估，結合患者體重變化、飲食攝入情況及血常規(guī)、血清白蛋白等檢查結果，判斷患者營養(yǎng)狀況為輕度營養(yǎng)不良。與營養(yǎng)師溝通，根據(jù)患者年齡、性別、體重及活動量，計算每日所需熱量約1800kcal，制定個性化營養(yǎng)支持方案。2.飲食指導：根據(jù)患者潰瘍疼痛情況，循序漸進調(diào)整飲食種類。入院1-2天，給予溫涼流質(zhì)食物，如牛奶、豆?jié){、藕粉、蔬菜汁、果汁（稀釋后）等，避免過甜、過酸食物。每日分5-6餐進食，每餐量約200-300ml，保證每日熱量攝入不少于1200kcal。入院3-5天，患者疼痛緩解后，過渡到半流質(zhì)食物，如粥、爛面條、雞蛋羹、豆腐腦、蔬菜泥等，增加食物的多樣性，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素的攝入。入院6-7天，潰瘍明顯縮小，疼痛基本消失，可給予軟食，如軟飯、饅頭（泡軟）、魚肉（去刺）、煮軟的蔬菜等，逐漸向普食過渡。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每日記錄患者進食種類、進食量，評估患者營養(yǎng)攝入情況。每周測量體重2次（周一、周四晨起空腹），監(jiān)測體重變化。入院第3天，患者體重56.2kg，較入院時增加0.2kg；入院第7天，體重56.8kg，接近發(fā)病前水平。復查血常規(guī)（2025年9月22日）：血紅蛋白128g/L，較前升高3g/L，提示營養(yǎng)狀況逐漸改善。必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補充劑，如復方氨基酸口服液，以滿足機體營養(yǎng)需求。（四）心理護理1.溝通交流：每日與患者進行至少2次溝通，每次30分鐘左右，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予情感支持和安慰。向患者詳細解釋創(chuàng)傷性口腔潰瘍的病因、治療方案及預后，告知患者該病具有自限性，一般1-2周即可愈合，減輕患者對疾病的恐懼和焦慮。針對患者擔心影響工作的問題，與患者單位溝通，為患者辦理短期休假手續(xù)，讓患者安心治療。2.情緒疏導：鼓勵患者表達內(nèi)心的情緒，對于患者的負面情緒給予理解和接納，引導患者采用積極的應對方式。向患者介紹成功治愈的案例，增強患者的治療信心。指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10-15分鐘，具體方法：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒，使腹部膨脹，再緩慢呼氣5秒，重復進行，幫助患者緩解焦慮情緒。3.家屬支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的病情及心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。指導家屬為患者準備可口、易消化的食物，協(xié)助患者進行口腔護理，共同促進患者康復。經(jīng)過護理干預，患者焦慮情緒明顯減輕，入院第4天能夠主動與醫(yī)護人員交流，積極配合治療。（五）健康指導1.疾病知識指導：向患者發(fā)放創(chuàng)傷性口腔潰瘍健康教育手冊，講解疾病的常見病因（如機械性創(chuàng)傷、化學性損傷、溫度刺激等）、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓患者對疾病有全面的認識。重點告知患者機械性創(chuàng)傷（如咬傷、牙齒尖銳、不良修復體等）是導致創(chuàng)傷性口腔潰瘍的主要原因，指導患者在日常生活中注意避免。2.飲食指導：告知患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，進食時細嚼慢咽，避免進食過燙（溫度不超過50℃）、過快，避免邊進食邊說話或看電視，防止咬傷口腔黏膜。均衡飲食，多吃富含維生素B族、維生素C及蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、雞蛋、牛奶、瘦肉等，避免辛辣、刺激性食物，減少口腔黏膜刺激。3.口腔衛(wèi)生指導：指導患者保持良好的口腔衛(wèi)生習慣，每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷和含氟牙膏，定期更換牙刷（每3個月更換一次）。定期進行口腔檢查（每6個月一次），及時發(fā)現(xiàn)和處理口腔問題，如齲齒、牙齒尖銳、不良修復體等，防止口腔黏膜損傷。4.自我護理指導：告知患者如不慎發(fā)生口腔黏膜損傷，應及時用生理鹽水或清水漱口，保持創(chuàng)面清潔，避免感染。若出現(xiàn)潰瘍，可*局部涂抹西瓜霜噴劑或重組人表皮生長因子凝膠，促進愈合。如潰瘍疼痛明顯、面積較大或超過2周未愈合，應及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理效果總結患者經(jīng)過7天的精心護理與治療，各項護理目標均順利達成。出院時，患者左側頰黏膜潰瘍完全愈合，黏膜色澤、質(zhì)地恢復正常，無疼痛不適（疼痛評分0分）。每日進食量恢復正常，能夠正常進食普食，體重恢復至57.2kg，較入院時增加1.2kg。患者掌握了創(chuàng)傷性口腔潰瘍的護理及預防知識，能夠正確回答疾病相關問題，如病因、飲食注意事項、口腔清潔方法等?；颊呔駹顟B(tài)良好，焦慮情緒消失，對護理工作滿意度為98%，順利出院并恢復正常工作與生活。（二）護理亮點1.個性化疼痛管理：根據(jù)患者疼痛評分及具體情況，采用藥物與非藥物相結合的疼痛干預措施，針對性強，效果顯著。進食前使用利多ka因凝膠*局部止痛，既保證了患者的進食需求，又減少了全身止痛藥的使用，降低了藥物不良反應的風險。2.循序漸進的營養(yǎng)支持：根據(jù)患者潰瘍愈合情況，逐步調(diào)整飲食種類，從流質(zhì)到半流質(zhì)再到軟食、普食，保證了患者營養(yǎng)攝入的同時，避免了飲食對潰瘍面的刺激，促進了潰瘍愈合和營養(yǎng)狀況的改善。3.全方位的心理護理：通過溝通交流、情緒疏導、家屬支持等多種方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，提高了患者的治療依從性。（三）護理不足與原因分析1.疼痛評估的及時性有待提高：在患者入院初期，由于護理工作量較大，曾出現(xiàn)一次疼痛評估延遲2小時的情況，未能及時掌握患者疼痛變化。原因分析：護理人員對疼痛評估的重要性認識不足，時間管理能力有待加強。2.營養(yǎng)評估的深度不夠：在營養(yǎng)支持過程中，主要依靠體重、進食量及血常規(guī)等指標進行營養(yǎng)評估，未進行血清白蛋白、前白蛋白等更精準的營養(yǎng)指標檢測，對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠全面。原因分析：對營養(yǎng)評估的相關知識掌握不夠深入，未能充分利用實驗室檢查結果進行綜合評估。3.出院隨訪計劃不夠完善：患者出院時，僅告知患者如有不適及時就醫(yī)，未制定詳細的出院隨訪計劃，可能導致無法及時了解患者出院后的情況。原因分析：對延續(xù)性護理的重視程度不足，缺乏系統(tǒng)的出院隨訪流程。（四）護理改進措施1.加強疼痛評估管理：組織護理人員進行疼痛評估相關知識培訓，強調(diào)疼痛評估的及時性和重要性，制定疼痛評估時間表，將疼痛評估納入護理常規(guī)工作，確保每2小時評估一次疼痛，特殊情況隨時評估，并做好記錄。同時，利用護理信息化系統(tǒng)設置疼痛評估提醒功能，避免評估延遲。2.深化營養(yǎng)評估內(nèi)容：加強護理人員營養(yǎng)知識培訓，學習血清白蛋白、前白蛋白、氮平衡等營養(yǎng)指標的意義及檢測方法。對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險的患者，及時聯(lián)系營養(yǎng)師