垂體瘤激素替代的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，48歲，因“垂體瘤術(shù)后3年，乏力、頭暈1周，意識模糊2小時”于2025年6月15日急診入院?；颊?年前因“垂體大腺瘤（直徑約2.8-）”在外院行經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后病理提示無功能性垂體瘤。術(shù)后規(guī)律服用“氫化可的松片（晨8mg、午4mg）、左甲狀腺素鈉片50μgqd”替代治療，近半年自行調(diào)整激素劑量，將氫化可的松片減至晨4mg，未規(guī)律復(fù)查激素水平。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)藥物過敏史，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者近1周無明顯誘因出現(xiàn)乏力、活動后頭暈，伴食欲減退、惡心，無嘔吐，夜間睡眠差，未引起重視。2小時前在家中突然出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，家屬遂撥打120急診送入我院。急診查體：T35.8℃，P58次/分，R18次/分，BP85/55mmHg，SpO?95%（自然空氣下）。急查血常規(guī)：白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，血紅蛋白115g/L；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯95mmol/L；血糖3.1mmol/L；皮質(zhì)醇（8am）2.1μg/dL；促甲狀腺激素（TSH）0.1mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT?）2.1pmol/L，游離甲狀腺素（FT?）9.2pmol/L。急診以“垂體瘤術(shù)后激素替代不足、垂體危象前期、電解質(zhì)紊亂、低血糖”收入內(nèi)分泌科病房。（三）既往史與個人史既往體健，無慢性病史。3年前行垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。個人史：無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，近1年因激素水平波動出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，周期35-45天，經(jīng)期3-4天，經(jīng)量減少。家族史：無遺傳病及傳染病史。（四）體格檢查入院查體：T35.6℃，P56次/分，R19次/分，BP82/50mmHg，SpO?94%。身高162-，體重55kg，BMI20.9kg/m2。意識模糊，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動體位。全身皮膚黏膜干燥，彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜蒼白，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇干燥，伸舌居中。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率56次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比63%，淋巴細(xì)胞百分比32%，血紅蛋白112g/L，血小板210×10?/L。生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素10.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖3.0mmol/L，血鉀3.1mmol/L，血鈉126mmol/L，血氯93mmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.2mmol/L。激素水平：皮質(zhì)醇（8am）1.8μg/dL（正常參考值5-25μg/dL），促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）10pg/mL（正常參考值7-60pg/mL）；TSH0.08mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），F(xiàn)T?2.0pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），F(xiàn)T?8.8pmol/L（正常參考值12-22pmol/L）；促黃體生成素（LH）1.2IU/L，促luan泡生成素（FSH）2.5IU/L，雌二醇（E?）25pg/mL，孕酮0.3ng/mL，睪酮0.1ng/mL；生長激素（GH）0.2ng/mL，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）80ng/mL。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI平掃+增強：垂體瘤術(shù)后改變，垂體窩內(nèi)可見少許軟組織信號影，大小約0.5-×0.4-，增強掃描輕度強化，考慮術(shù)后殘余；蝶竇竇壁光整，未見明顯異常信號；腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦實質(zhì)未見明顯異常信號。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小正常。心電圖：竇性心動過緩，心率55次/分，大致正常心電圖。（六）評估總結(jié)患者為垂體瘤術(shù)后3年，因自行減停激素出現(xiàn)激素替代不足，目前處于垂體危象前期，存在低血糖（3.0mmol/L）、低鈉血癥（126mmol/L）、低鉀血癥（3.1mmol/L）、低體溫（35.6℃）、低血壓（82/50mmHg）、心動過緩（56次/分）等表現(xiàn)；同時伴有甲狀腺功能減退（FT?、FT?降低，TSH降低，考慮中樞性甲減）、腎上腺皮質(zhì)功能減退（皮質(zhì)醇降低）；患者意識模糊，自理能力喪失，存在跌倒、誤吸等風(fēng)險；家屬對疾病認(rèn)知不足，患者自行調(diào)整藥物劑量反映出其對激素替代治療的重要性認(rèn)識欠缺。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.有發(fā)生垂體危象的風(fēng)險：與垂體瘤術(shù)后激素替代不足、低血糖、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。2.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低鈉血癥，與激素替代不足、攝入減少、可能存在的尿崩有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、惡心、激素水平異常導(dǎo)致代謝紊亂有關(guān)。4.活動無耐力：與乏力、低血糖、甲狀腺功能減退導(dǎo)致能量代謝障礙有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏垂體瘤術(shù)后激素替代治療的相關(guān)知識，與患者自行調(diào)整藥物劑量有關(guān)。6.焦慮：與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.有跌倒、誤吸的風(fēng)險：與意識模糊、乏力、活動能力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間未發(fā)生垂體危象，生命體征平穩(wěn)，血糖、電解質(zhì)恢復(fù)正常范圍。2.患者電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L。3.患者食欲改善，營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒佣鵁o明顯乏力、頭暈。5.患者及家屬掌握垂體瘤術(shù)后激素替代治療的知識，能夠正確服用藥物，定期復(fù)查。6.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。7.患者住院期間未發(fā)生跌倒、誤吸等意外事件。（三）護(hù)理措施1.垂體危象預(yù)防與護(hù)理（1）病情觀察：密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時一次。觀察意識狀態(tài)，使用GCS評分x每小時評估一次，記錄意識變化。監(jiān)測血糖，每1-2小時測量一次末梢血糖，直至血糖穩(wěn)定在4.4-6.1mmol/L。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、煩躁不安、抽搐等垂體危象先兆癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑立即建立靜脈通路，給予50%葡萄糖注射液40mL靜脈推注糾正低血糖，隨后給予10%葡萄糖注射液500mL+氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注，滴速控制在20-30滴/分。之后根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整氫化可的松用量，逐漸過渡到口服氫化可的松片。嚴(yán)格按照時間、劑量給藥，確保藥物準(zhǔn)確輸入，觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、血壓變化等。（3）環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免患者受涼或過熱，減少不良刺激。2.電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理（1）補液護(hù)理：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液+10%氯化鉀注射液靜脈滴注糾正低鈉、低鉀血癥，根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果調(diào)整補液速度和鉀的用量。補液過程中密切觀察患者的尿量、心率、血壓變化，避免補液過快導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫。記錄24小時出入量，保持出入量平衡。（2）飲食指導(dǎo)：鼓勵患者進(jìn)食含鈉、鉀豐富的食物，如咸菜、香蕉、橙子、菠菜等。根據(jù)患者食欲情況，逐漸增加食物攝入量，避免進(jìn)食過咸或過甜食物。（3）監(jiān)測：每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，直至電解質(zhì)恢復(fù)正常。3.營養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食評估：評估患者的食欲、進(jìn)食量、飲食習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。（2）進(jìn)食護(hù)理：患者意識模糊期間給予鼻飼流質(zhì)飲食，確保營養(yǎng)攝入。意識清醒后協(xié)助患者進(jìn)食，少量多餐，避免嗆咳和誤吸。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹脹等。（3）營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量體重一次，監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。4.活動指導(dǎo)護(hù)理（1）活動評估：根據(jù)患者的體力狀況和病情恢復(fù)情況，制定循序漸進(jìn)的活動計劃。初期患者臥床休息，協(xié)助進(jìn)行床上翻身、四肢活動，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。（2）活動指導(dǎo)：隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，從坐起、床邊站立、行走逐漸過渡到日?；顒印；顒舆^程中密切觀察患者有無乏力、頭暈、心慌等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息。（3）安全護(hù)理：活動時給予專人陪護(hù)，確保患者安全，避免跌倒。5.健康教育護(hù)理（1）疾病知識宣教：向患者及家屬講解垂體瘤術(shù)后激素替代治療的重要性，告知激素替代不足的危害，如可能導(dǎo)致垂體危象等嚴(yán)重后果。解釋患者目前的病情、治療方案和預(yù)后，提高患者及家屬的認(rèn)知水平。（2）用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者口服氫化可的松片和左甲狀腺素鈉片的用法、劑量、服藥時間（氫化可的松晨服2/3劑量，午服1/3劑量；左甲狀腺素鈉片晨起空腹服用），強調(diào)不可自行增減劑量或停藥。告知藥物的常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，如氫化可的松可能引起胃腸道不適、失眠等，左甲狀腺素鈉片可能引起心悸、手抖等，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。（3）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，復(fù)查項目包括激素水平（皮質(zhì)醇、TSH、FT?、FT?等）、電解質(zhì)、頭顱MRI等，復(fù)查時間為出院后1個月、3個月、6個月，之后每半年復(fù)查一次，如有不適及時就診。（4）生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律的作息，避免熬夜和過度勞累。注意保暖，避免受涼感染。保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動過大。合理飲食，均衡營養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物。6.心理護(hù)理（1）情緒評估：與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，評估焦慮程度。（2）心理疏導(dǎo)：耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，向患者介紹成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等訓(xùn)練，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。7.安全護(hù)理（1）跌倒預(yù)防：病室地面保持干燥，避免積水。床頭放置“防跌倒”警示標(biāo)識，告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險。協(xié)助患者上下床、如廁，活動時給予攙扶。（2）誤吸預(yù)防：患者進(jìn)食時采取坐位或半坐位，進(jìn)食速度緩慢，避免說話。意識模糊期間給予鼻飼，鼻飼前檢查胃管位置，鼻飼時抬高床頭30°-45°，鼻飼后保持該體位30分鐘，避免立即平臥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患者急診入院時意識模糊，T35.6℃，P56次/分，R19次/分，BP82/50mmHg，血糖3.0mmol/L。立即將患者安置在搶救室，給予吸氧（2L/min），心電監(jiān)護(hù)，建立兩路靜脈通路。一路給予50%葡萄糖注射液40mL靜脈推注，推注后復(fù)查血糖3.8mmol/L；另一路給予10%葡萄糖注射液500mL+氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注，滴速25滴/分。同時遵醫(yī)囑急查電解質(zhì)、血常規(guī)、生化全套等檢查。密切觀察患者意識狀態(tài)，GCS評分12分（睜眼4分，語言3分，運動5分），每30分鐘測量生命體征一次，記錄24小時出入量。患者皮膚干燥，給予溫水擦浴，注意保暖，病室溫度調(diào)至23℃。因患者意識模糊，存在誤吸風(fēng)險，給予留置胃管，鼻飼米湯50mL，q2h。向家屬詳細(xì)了解患者病史、用藥情況及發(fā)病過程，告知家屬目前病情的嚴(yán)重性及護(hù)理措施，緩解家屬焦慮情緒。入院4小時后，患者意識逐漸清醒，GCS評分15分，T36.0℃，P62次/分，R18次/分，BP90/60mmHg，血糖4.5mmol/L。復(fù)查電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉129mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整補液方案，給予0.9%氯化鈉注射液500mL+10%氯化鉀注射液10mL靜脈滴注，滴速40滴/分。繼續(xù)觀察患者病情變化，給予口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，預(yù)防感染。（二）術(shù)后1-3天護(hù)理術(shù)后第1天，患者意識清楚，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，T36.5℃，P65次/分，R18次/分，BP95/65mmHg，血糖4.8mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉132mmol/L。遵醫(yī)囑將氫化可的松琥珀酸鈉改為50mg，加入10%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，qd。左甲狀腺素鈉片50μg，晨起空腹口服。患者食欲略有改善，鼻飼改為流質(zhì)飲食（牛奶、豆?jié){、果汁等），每次100mL，q2h，進(jìn)食后無惡心、嘔吐。協(xié)助患者床上翻身、四肢活動，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓。術(shù)后第2天，患者生命體征平穩(wěn)，T36.6℃，P68次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，血糖5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.6mmol/L，血鈉134mmol/L。遵醫(yī)囑停用靜脈氫化可的松，改為口服氫化可的松片15mg（晨10mg，午5mg）?；颊咭涯茏孕羞M(jìn)食，拔除胃管，給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，少量多餐。鼓勵患者坐起，床邊站立5-10分鐘，無明顯乏力、頭暈。向患者及家屬進(jìn)行第一次健康教育，講解激素替代治療的重要性及用藥方法。術(shù)后第3天，患者精神狀態(tài)良好，T36.7℃，P70次/分，R18次/分，BP105/75mmHg，血糖5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.7mmol/L，血鈉135mmol/L。復(fù)查皮質(zhì)醇（8am）8.5μg/dL，TSH0.2mIU/L，F(xiàn)T?2.8pmol/L，F(xiàn)T?11.5pmol/L?；颊呖稍诓》績?nèi)行走，活動耐力逐漸提高。飲食改為普通飲食，進(jìn)食量正常，無不適。繼續(xù)給予用藥指導(dǎo)和生活指導(dǎo)，患者及家屬對疾病知識有了初步了解。（三）術(shù)后4-7天護(hù)理術(shù)后第4天，患者生命體征平穩(wěn)，各項檢查指標(biāo)正常。遵醫(yī)囑調(diào)整氫化可的松片劑量為12mg（晨8mg，午4mg），左甲狀腺素鈉片劑量不變。患者活動自如，可進(jìn)行日?；顒?，如洗漱、穿衣等，無乏力、頭暈。給予心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。術(shù)后第5-6天，患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)維持當(dāng)前治療方案。加強健康教育，向患者及家屬詳細(xì)講解復(fù)查時間、復(fù)查項目及生活注意事項。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測，如監(jiān)測體溫、血壓、血糖等，出現(xiàn)異常及時就診。患者及家屬能夠復(fù)述用藥方法和注意事項，掌握基本的自我護(hù)理技能。術(shù)后第7天，患者精神狀態(tài)良好，食欲正常，體重較入院時增加0.5kg。復(fù)查電解質(zhì)、血糖、皮質(zhì)醇、甲狀腺功能等指標(biāo)均在正常范圍。頭顱MRI檢查未見明顯異常。評估患者護(hù)理目標(biāo)均已達(dá)成，無并發(fā)癥發(fā)生。向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，強調(diào)堅持服藥、定期復(fù)查的重要性，告知出院后如有不適及時聯(lián)系醫(yī)生。（四）出院前護(hù)理總結(jié)患者住院期間，通過積極的治療和護(hù)理，未發(fā)生垂體危象、跌倒、誤吸等并發(fā)癥。生命體征平穩(wěn)，血糖、電解質(zhì)恢復(fù)正常，激素水平逐漸調(diào)整至理想范圍?；颊呤秤纳?，營養(yǎng)狀況得到改善，活動耐力明顯提高，能夠完成日?；顒?。患者及家屬掌握了垂體瘤術(shù)后激素替代治療的知識，能夠正確服用藥物，了解復(fù)查時間和注意事項?；颊呓箲]情緒緩解，對治療效果滿意，積極配合出院后的康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察及時準(zhǔn)確：入院時患者處于垂體危象前期，護(hù)士密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)和血糖變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生，為搶救治療爭取了時間，避免了垂體危象的發(fā)生。2.多學(xué)科協(xié)作配合：在患者治療過程中，護(hù)士與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊密切協(xié)作，共同制定治療和護(hù)理方案，確?；颊叩玫饺?、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。例如，營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個性化的飲食計劃，藥師給予用藥指導(dǎo)，提高了治療效果。3.個性化健康教育：根據(jù)患者及家屬的認(rèn)知水平和需求，采用通俗易懂的語言進(jìn)行健康教育，分階段、分內(nèi)容進(jìn)行講解，避免信息過載。同時，通過提問、復(fù)述等方式鞏固教育效果，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆障嚓P(guān)知識和技能。4.心理護(hù)理到位：患者因病情突發(fā)出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士及時給予心理疏導(dǎo)和支持，鼓勵家屬參與護(hù)理過程，給予患者情感支持，幫助患者緩解焦慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）護(hù)理不足1.病情觀察的精細(xì)化程度有待提高：雖然及時發(fā)現(xiàn)了患者的病情變化，但在對患者激素水平變化的預(yù)判和監(jiān)測頻率上還可以進(jìn)一步優(yōu)化。例如，在患者激素劑量調(diào)整期間，可適