大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，3月齡，體重5.2kg，因“出生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音3月，加重伴氣促1周”入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.1kg，出生時Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。出生后常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，行心臟超聲檢查提示“完全性大動脈轉(zhuǎn)位（D-TGA），房間隔缺損（Ⅱ孔型，直徑4mm），動脈導(dǎo)管未閉（直徑3mm）”，當(dāng)時患兒無明顯氣促、發(fā)紺，奶量可，體重增長尚可，家屬選擇保守治療并定期隨訪。近1周來，患兒出現(xiàn)吃奶時氣促明顯，偶有嗆奶，體重增長緩慢（近1月增長0.3kg），哭鬧時口唇發(fā)紺，遂來我院就診，門診以“完全性大動脈轉(zhuǎn)位”收入心血管外科。（二）入院時病情評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏142次/分，呼吸52次/分，血壓75/45mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）88%（自然空氣下）?；純荷裰厩宄?，精神反應(yīng)稍差，哭鬧時口唇及四肢末端發(fā)紺明顯，安靜時發(fā)紺減輕。皮膚彈性可，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。前囟平軟，約1.5-×1.5-。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。2.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，可見輕度三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。3.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1-，搏動有力。心率142次/分，律齊，胸骨左緣第2-3肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期噴射樣雜音，P?增強(qiáng)。腹軟，肝肋下2-，質(zhì)軟，邊緣銳，脾未觸及。四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時間約3秒。4.消化系統(tǒng)：奶量約50ml/次，每日6-7次，偶有嗆奶，無嘔吐、腹瀉。大便為黃色軟便，每日1-2次。小便量可，約300ml/日。5.神經(jīng)系統(tǒng)：患兒可抬頭片刻，對聲音有反應(yīng)，握持反射、吸吮反射存在，覓食反射稍弱。（三）輔助檢查結(jié)果1.心臟超聲（入院當(dāng)日）：心房正位，心室右襻，主動脈位于右前，肺動脈位于左后，二者平行排列，為完全性大動脈轉(zhuǎn)位（D-TGA）。房間隔缺損（Ⅱ孔型），直徑4mm，左向右分流。動脈導(dǎo)管未閉，直徑3mm，左向右分流。左心室舒張末期容積18ml，左心室射血分?jǐn)?shù)62%。肺動脈瓣環(huán)直徑12mm，跨瓣壓差15mmHg。主動脈瓣環(huán)直徑11mm，未見明顯反流。2.心電圖：竇性心動過速，心率145次/分，電軸右偏（+120°），右心房、右心室肥大，ST-T段未見明顯異常。3.胸部X線片：心影增大，呈“蛋形心”改變，心胸比0.62，雙肺紋理增多、增粗，肺門影模糊，考慮肺淤血改變。4.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。5.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素85μmol/L，直接膽紅素12μmol/L，間接膽紅素73μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。6.動脈血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢簆H7.38，PaO?55mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1mmol/L，HCO??22mmol/L。（四）手術(shù)相關(guān)情況患兒入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于入院第3天在全麻體外循環(huán)下行“動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)（ASO）+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)”。手術(shù)過程順利，體外循環(huán)時間120分鐘，主動脈阻斷時間65分鐘。術(shù)中給予多巴胺、腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定，停機(jī)后順利脫離體外循環(huán)機(jī)。術(shù)畢帶氣管插管返回心血管外科重癥監(jiān)護(hù)室（CICU），帶回縱隔引流管1根、心包引流管1根、動脈測壓管（橈動脈）1根、中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈）1根、導(dǎo)尿管1根。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺淤血、手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)械通氣有關(guān)。2.循環(huán)灌注不足與心功能不全、血容量不足、血管阻力改變有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作、機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、手術(shù)創(chuàng)傷消耗增加有關(guān)。5.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激有關(guān)。6.焦慮（家屬）與患兒病情危重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、對預(yù)后不確定有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、皮膚潮濕、摩擦有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后24小時內(nèi)）：患兒SpO?維持在95%-100%，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常；生命體征平穩(wěn)，心率維持在120-160次/分，血壓維持在70-90/40-60mmHg，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒；引流管通暢，引流量逐漸減少，無活動性出血；無明顯感染征象，體溫維持在36.5-37.5℃。2.中期目標(biāo)（術(shù)后72小時內(nèi)）：順利脫離機(jī)械通氣，自主呼吸平穩(wěn)；心功能逐漸恢復(fù)，減少血管活性藥物用量；開始經(jīng)口喂養(yǎng)，奶量逐漸增加；疼痛得到有效控制，患兒哭鬧明顯減少；家屬焦慮情緒緩解，能配合護(hù)理工作。3.長期目標(biāo)（術(shù)后1周-出院）：患兒營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)步增長；傷口愈合良好，無感染及皮膚破損；各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，心功能恢復(fù)良好；家屬掌握患兒出院后的護(hù)理要點(diǎn)，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理。（三）護(hù)理計(jì)劃1.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、SpO?、中心靜脈壓（CVP），密切觀察四肢末梢循環(huán)、毛細(xì)血管充盈時間及尿量；根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整血管活性藥物（多巴胺、腎上腺素等）的劑量；嚴(yán)格控制液體入量和速度，記錄24小時出入量；定時復(fù)查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及心肌酶譜，及時糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。2.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：妥善固定氣管插管，防止移位或脫出；根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（呼吸頻率、潮氣量、吸入氧濃度等）；加強(qiáng)呼吸道管理，定時翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢；觀察呼吸音、胸廓起伏及SpO?變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸并發(fā)癥。3.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，定期更換各種引流管、輸液管及敷料；監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)；保持傷口清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲液；加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及尿道口護(hù)理，預(yù)防感染。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后早期根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，保證能量供給；待患兒病情穩(wěn)定、脫離機(jī)械通氣后，逐漸開始經(jīng)口喂養(yǎng)，從少量試喂開始，逐漸增加奶量；觀察患兒進(jìn)食情況，有無嗆奶、嘔吐等，及時調(diào)整喂養(yǎng)方式。5.疼痛管理：評估患兒疼痛程度，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施（如安撫、非藥物鎮(zhèn)痛或藥物鎮(zhèn)痛）；觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。6.心理護(hù)理：與家屬建立良好的溝通關(guān)系，及時告知患兒病情變化及治療x；給予家屬心理支持，解答其疑問，緩解焦慮情緒；鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理過程，增強(qiáng)其信心。7.皮膚護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、平整，定時為患兒翻身，避免*局部皮膚長期受壓；觀察皮膚情況，特別是骨隆突部位，及時發(fā)現(xiàn)并處理皮膚異常。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后24小時內(nèi)護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與護(hù)理：患兒返回CICU后，立即連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、SpO?、CVP。入室時心率155次/分，血壓78/48mmHg，SpO?96%（吸入氧濃度60%），CVP6-H?O。四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管充盈時間2秒。遵醫(yī)囑給予多巴胺5μg/（kg·min）、腎上腺素0.05μg/（kg·min）靜脈泵入，維持循環(huán)穩(wěn)定。嚴(yán)格控制液體入量，每小時液體量約8ml，使用輸液泵精確控制輸液速度。每小時記錄尿量，入室后第1小時尿量15ml，之后每小時尿量維持在10-15ml。定時監(jiān)測血?dú)夥治觯胧液?小時血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.40，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，BE0mmol/L，HCO??23mmol/L，電解質(zhì)正常。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，逐漸降低吸入氧濃度至40%，SpO?仍維持在95%以上。2.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：氣管插管固定牢固，聽診雙肺呼吸音對稱，呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率30次/分，潮氣量8ml/kg，吸入氧濃度40%，呼氣末正壓3-H?O。每2小時給予翻身、拍背，按需吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后給予純氧吸入1分鐘，每次吸痰時間不超過15秒。入室后4小時復(fù)查胸部X線片，提示雙肺紋理清晰，氣管插管位置合適，心影較術(shù)前縮小。3.引流管護(hù)理：縱隔引流管和心包引流管均連接一次性引流袋，妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。每小時觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。入室后第1小時縱隔引流液為鮮紅色，量約30ml，心包引流液約15ml；第2小時縱隔引流液量減少至20ml，顏色變淡；之后引流液量逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)為淡紅色。密切觀察有無活動性出血征象，如引流液突然增多（每小時＞5ml/kg）、顏色鮮紅，或出現(xiàn)心率增快、血壓下降等情況，及時報(bào)告醫(yī)生處理。4.體溫管理：患兒入室時體溫36.2℃，給予暖箱保暖，設(shè)置暖箱溫度32℃，維持體溫在36.5-37.0℃。每小時監(jiān)測體溫一次，避免體溫過高或過低影響病情恢復(fù)。5.疼痛護(hù)理：患兒術(shù)后出現(xiàn)煩躁不安，哭鬧明顯，評估疼痛評分（FLACC評分）為4分。遵醫(yī)囑給予芬太尼2μg/kg靜脈推注，用藥后30分鐘患兒安靜入睡，疼痛評分降至1分。之后每4小時評估疼痛情況，根據(jù)評分決定是否需要再次用藥。（二）術(shù)后24-72小時護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：患兒生命體征逐漸平穩(wěn)，心率維持在130-150次/分，血壓80-90/45-55mmHg，SpO?95%-98%（吸入氧濃度30%-40%），CVP5-7-H?O。四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒。根據(jù)病情逐漸減少血管活性藥物用量，術(shù)后48小時多巴胺減量至3μg/（kg·min），腎上腺素減量至0.03μg/（kg·min）。復(fù)查心臟超聲提示：動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后，主動脈位于左前，肺動脈位于右后，血流方向正常；房間隔缺損修補(bǔ)完整，未見殘余分流；左心室射血分?jǐn)?shù)65%，心功能良好。復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)均在正常范圍。2.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：患兒自主呼吸逐漸增強(qiáng)，術(shù)后48小時復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.42，PaO?90mmHg，PaCO?36mmHg，BE1mmol/L，HCO??24mmol/L。遵醫(yī)囑逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸頻率降至20次/分，潮氣量7ml/kg，吸入氧濃度30%。術(shù)后60小時，患兒自主呼吸平穩(wěn)，SpO?維持在96%以上，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2L/min）。拔管后密切觀察呼吸情況，有無氣促、發(fā)紺等，每小時監(jiān)測呼吸頻率、SpO?，鼓勵患兒自主咳嗽、咳痰。拔管后2小時復(fù)查血?dú)夥治稣?，胸部X線片提示雙肺通氣良好。3.引流管護(hù)理：術(shù)后48小時縱隔引流液量約5ml/24小時，心包引流液量約3ml/24小時，遵醫(yī)囑拔除縱隔引流管和心包引流管。拔管后觀察傷口有無滲液、滲血，給予無菌敷料覆蓋，每日更換敷料一次。4.營養(yǎng)支持護(hù)理：患兒拔除氣管插管后6小時，開始試喂5%葡萄糖水5ml，無嗆咳、嘔吐。之后逐漸過渡到配方奶，從10ml/次開始，每3小時一次，逐漸增加奶量至20ml/次。觀察患兒進(jìn)食情況，吞咽功能良好，無嗆奶現(xiàn)象，奶量逐漸增加。同時給予靜脈營養(yǎng)支持，逐漸減少靜脈輸液量。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換輸液管、導(dǎo)尿管，口腔護(hù)理每4小時一次，尿道口護(hù)理每日2次。監(jiān)測體溫每日4次，體溫維持在36.5-37.2℃。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白均正常，無感染征象。（三）術(shù)后72小時至出院護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：患兒生命體征穩(wěn)定，術(shù)后72小時停用腎上腺素，多巴胺減量至2μg/（kg·min），術(shù)后1周停用多巴胺。心率維持在120-140次/分，血壓85-95/50-60mmHg，SpO?97%-99%（自然空氣下）。每日監(jiān)測尿量，尿量維持在100-150ml/日，尿色清亮。復(fù)查心電圖提示竇性心律，電軸正常，右心房、右心室肥大較術(shù)前明顯改善。2.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：患兒自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率25-30次/分，無氣促、發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰。術(shù)后1周停用鼻導(dǎo)管吸氧，在自然空氣下SpO?維持在95%以上。指導(dǎo)家屬正確拍背、翻身，促進(jìn)痰液排出。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：患兒奶量逐漸增加至50ml/次，每3小時一次，每日奶量約400ml，體重較術(shù)后增長0.4kg。觀察患兒消化情況，大便正常，無嘔吐、腹脹。逐漸停用靜脈營養(yǎng)，完全經(jīng)口喂養(yǎng)。4.傷口護(hù)理：手術(shù)傷口愈合良好，無紅腫、滲液，術(shù)后1周拆線。拆線后觀察傷口有無裂開、感染等情況，指導(dǎo)家屬保持傷口清潔干燥。5.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)：與家屬保持密切溝通，每日告知患兒病情變化及恢復(fù)情況，解答家屬疑問。向家屬講解大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后的注意事項(xiàng)，包括喂養(yǎng)方法、活動量、用藥指導(dǎo)（如遵醫(yī)囑服用利尿劑、強(qiáng)心劑等）、復(fù)查時間（術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查心臟超聲）等。指導(dǎo)家屬觀察患兒有無異常情況，如氣促、發(fā)紺、呼吸困難、嘔吐、腹瀉等，如有異常及時就醫(yī)。鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理過程，增強(qiáng)其照顧信心。6.皮膚護(hù)理：保持床單位清潔、干燥，每日為患兒翻身4-6次，按摩骨隆突部位，預(yù)防壓瘡?；純浩つw完整，無破損、紅腫等情況。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測精準(zhǔn)：術(shù)后密切監(jiān)測心率、血壓、CVP、尿量等指標(biāo)，及時調(diào)整血管活性藥物劑量和液體入量，維持了循環(huán)穩(wěn)定。特別是在術(shù)后早期，通過精確控制輸液速度和液體量，避免了因血容量過多加重心臟負(fù)擔(dān)，同時保證了重要臟器的血液灌注。2.呼吸系統(tǒng)管理有效：嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道護(hù)理常規(guī)，定時翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，促進(jìn)了患兒早期脫離機(jī)械通氣，減少了呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。拔管后密切觀察呼吸情況，確保了患兒自主呼吸的平穩(wěn)。3.疼痛管理及時到位：采用FLACC評分x對患兒疼痛進(jìn)行評估，根據(jù)評分及時給予鎮(zhèn)痛藥物，有效緩解了患兒的疼痛，減少了因疼痛引起的煩躁不安和應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)了患兒的休息和恢復(fù)。4.家屬溝通與支持充分：與家屬建立了良好的溝通關(guān)系，及時告知病情變化，給予心理支持，解答疑問，使家屬能夠積極配合護(hù)理工作，增強(qiáng)了家屬的照顧信心。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估工具的*局限性：FLACC評分x雖然適用于嬰幼兒疼痛評估，但對于無法表達(dá)的患兒，評估結(jié)果可能存在一定的主觀性。在護(hù)理過程中，有時難以準(zhǔn)確判斷患兒哭鬧是否由疼痛引起，可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛措施不夠及時或過度。2.營養(yǎng)支持的個體化不足：術(shù)后早期給予靜脈營養(yǎng)支持時，雖然根據(jù)患兒體重計(jì)算了能量需求，但未充分考慮患兒的個體差異和消化吸收能力。在過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)時，奶量增加的速度有時略顯過快，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)短暫的腹脹情況。3.康復(fù)指導(dǎo)的深度不夠：在出院健康指導(dǎo)中，雖然向家屬講解了基本的護(hù)理要點(diǎn)和復(fù)查時間，但對于患兒術(shù)后長期的生長發(fā)育監(jiān)測、活動量的具體控制、飲食的特殊要求等方面的指導(dǎo)不夠詳細(xì)和深入，可能導(dǎo)致家屬在家庭護(hù)理中存在一些困惑