地震災(zāi)害救援現(xiàn)場護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）災(zāi)害場景與患者基本信息2025年7月12日14時(shí)30分，某縣發(fā)生6.8級(jí)地震，震源深度10千米，震中區(qū)域房屋大面積倒塌。救援x于當(dāng)日16時(shí)05分在某居民樓三樓廢墟中發(fā)現(xiàn)一名被困男性患者，現(xiàn)場環(huán)境復(fù)雜，余震不斷，氣溫32℃，濕度65%?；颊咝彰簭埬常挲g45歲，既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及藥物過敏史。（二）現(xiàn)場初步評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)：呼喊患者姓名可睜眼，能簡單應(yīng)答“腿很痛”“喘不上氣”，GCS評(píng)分13分（睜眼4分+語言5分+運(yùn)動(dòng)4分），煩躁不安，查體合作度差。2.生命體征：現(xiàn)場使用便攜式監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，體溫37.2℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。3.創(chuàng)傷評(píng)估：采用“ABCDE”原則進(jìn)行快速評(píng)估。A（氣道）：患者張口呼吸，口腔內(nèi)無異物，氣道通暢；B（呼吸）：胸廓對(duì)稱，右側(cè)胸部壓痛明顯，呼吸淺快，可聞及右側(cè)肺呼吸音減弱；C（循環(huán)）：四肢皮膚濕冷，甲床充盈時(shí)間3秒，橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)速，左下肢被預(yù)制板壓迫，解除壓迫后左小腿明顯腫脹、畸形，皮膚張力高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；D（神經(jīng)）：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)下肢感覺麻木，活動(dòng)受限，右側(cè)肢體活動(dòng)正常；E（暴露）：全身暴露后可見頭頂部約3-×4-皮膚裂傷，滲血明顯，右側(cè)肩部、背部多處皮膚擦傷，左小腿中段畸形，*局部皮膚青紫。（三）入院后詳細(xì)評(píng)估患者于17時(shí)20分被救出并轉(zhuǎn)運(yùn)至就近臨時(shí)醫(yī)療點(diǎn)，進(jìn)一步完善檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L；血生化：血鉀3.3mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，F(xiàn)IB2.5g/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.32，PaO?80mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT示：腦實(shí)質(zhì)未見明顯出血灶，蛛網(wǎng)膜下腔未見明顯增寬；胸部X線片示：右側(cè)第5、6肋骨骨折，右側(cè)胸腔少量積液，肺野透亮度稍降低；左小腿X線片示：左脛腓骨中段粉碎性骨折；腹部B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)無積液。3.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS），患者主訴頭頂部疼痛3分，右側(cè)胸部疼痛6分，左小腿疼痛8分。4.心理狀態(tài)評(píng)估：患者表現(xiàn)為焦慮、恐懼，反復(fù)詢問“我的腿會(huì)不會(huì)廢了”“家人怎么樣了”，情緒不穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量差。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）：維持患者生命體征穩(wěn)定，氣道通暢，血氧飽和度≥95%；控制出血，頭頂部傷口止血良好；緩解疼痛，NRS評(píng)分降至4分以下；糾正電解質(zhì)紊亂及輕度酸中毒；預(yù)防左小腿骨筋膜室綜合征。2.長期目標(biāo)（72小時(shí)內(nèi)）：患者生命體征平穩(wěn)，疼痛得到有效控制；頭頂部傷口無感染跡象，愈合良好；左小腿腫脹減輕，骨筋膜室綜合征風(fēng)險(xiǎn)降低；患者焦慮、恐懼情緒緩解，能配合治療與護(hù)理；營養(yǎng)狀況得到改善，電解質(zhì)及酸堿平衡維持正常。（二）護(hù)理問題與護(hù)理措施計(jì)劃1.氣體交換受損與右側(cè)肋骨骨折、疼痛導(dǎo)致呼吸淺快有關(guān)護(hù)理措施計(jì)劃：持續(xù)吸氧3-5L/min，監(jiān)測血氧飽和度；協(xié)助患者取半坐臥位，鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽咳痰；每2小時(shí)翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，緩解疼痛，改善呼吸；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及胸廓運(yùn)動(dòng)情況，定期復(fù)查胸部X線片。2.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與頭頂部傷口出血、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施計(jì)劃：建立兩條靜脈通路，一條用于補(bǔ)液，一條用于給藥；遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，后續(xù)根據(jù)血壓、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度；監(jiān)測血壓、心率、尿量，每30分鐘記錄一次，維持尿量≥30ml/h；觀察頭頂部傷口滲血情況，及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥。3.急性疼痛與頭頂部裂傷、右側(cè)肋骨骨折、左脛腓骨粉碎性骨折有關(guān)護(hù)理措施計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予靜脈注射氟比洛芬酯50mg，每12小時(shí)一次；左小腿給予持續(xù)冷敷，每次20-30分鐘，間隔1-2小時(shí)重復(fù)一次；抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，減輕腫脹；采用分散注意力的方法，如與患者聊天、播放輕音樂等，緩解疼痛；每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與頭頂部傷口開放、皮膚擦傷有關(guān)護(hù)理措施計(jì)劃：頭頂部傷口行清創(chuàng)縫合術(shù)后，每日換藥兩次，觀察傷口有無紅腫、滲液；遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日一次；保持皮膚擦傷處清潔，用生理鹽水擦拭后涂抹莫匹羅星軟膏；監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，若體溫≥38.5℃或白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.焦慮與恐懼與突發(fā)災(zāi)害、身體創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后及家人情況有關(guān)護(hù)理措施計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴求，給予心理支持；向患者解釋病情及治療方案，告知目前治療x順利；協(xié)助患者聯(lián)系家人，告知其家人安全情況（假設(shè)后續(xù)聯(lián)系上家人均安全）；創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予積極的心理暗示。6.電解質(zhì)紊亂與創(chuàng)傷后應(yīng)激、攝入不足有關(guān)護(hù)理措施計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀，每次10ml，每日三次；監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯水平，每12小時(shí)復(fù)查一次；鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子等；根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案，維持電解質(zhì)平衡。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）現(xiàn)場急救護(hù)理干預(yù)1.氣道管理：立即清除患者口腔內(nèi)異物及分泌物，保持氣道通暢，給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，監(jiān)測血氧飽和度由92%升至95%。2.止血包扎：頭頂部裂傷處用無菌紗布?jí)浩戎寡?分鐘后滲血減少，隨后用無菌敷料包扎固定。右側(cè)肩部、背部皮膚擦傷處用生理鹽水沖洗后，涂抹碘伏消毒。3.骨折固定：左小腿畸形處采用夾板臨時(shí)固定，避免骨折斷端移位加重?fù)p傷，固定后患者左小腿疼痛略有緩解，NRS評(píng)分由8分降至7分。4.靜脈通路建立：在現(xiàn)場條件下，于右側(cè)肘正中靜脈建立一條靜脈通路，快速輸注平衡鹽溶液250ml，同時(shí)監(jiān)測生命體征，脈搏由112次/分降至105次/分，血壓維持在95-100/60-65mmHg。5.轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理：采用擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保持患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，密切觀察意識(shí)、呼吸、脈搏情況，每15分鐘記錄一次生命體征，轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者未發(fā)生病情惡化。（二）入院后護(hù)理干預(yù)實(shí)施1.生命體征監(jiān)測與病情觀察：入院后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。17時(shí)50分，患者體溫37.3℃，脈搏100次/分，呼吸24次/分，血壓100/65mmHg，血氧飽和度96%（吸氧3L/min）。19時(shí)30分，患者呼吸頻率降至20次/分，血氧飽和度98%，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整為2L/min。21時(shí)，患者血壓105/70mmHg，脈搏90次/分，生命體征趨于穩(wěn)定。同時(shí)密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)，GCS評(píng)分維持在13-14分，未出現(xiàn)意識(shí)障礙加重。2.氣體交換受損護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次深呼吸后屏氣3-5秒，再緩慢呼氣，每小時(shí)訓(xùn)練5-10分鐘。18時(shí)30分，患者主訴右側(cè)胸部疼痛影響呼吸，遵醫(yī)囑靜脈注射氟比洛芬酯50mg，30分鐘后疼痛評(píng)分由6分降至4分，呼吸深度明顯改善。每2小時(shí)為患者翻身拍背一次，19時(shí)拍背后患者咳出少量白色黏痰，肺部聽診右側(cè)肺呼吸音較前清晰。23時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?90mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2mmol/L，HCO??22mmol/L，酸堿平衡紊亂得到糾正。3.體液不足糾正護(hù)理：入院后在左側(cè)手背靜脈建立第二條靜脈通路，遵醫(yī)囑繼續(xù)輸注平衡鹽溶液500ml，輸注速度為100ml/h。18時(shí)20分，患者尿量為35ml/h，符合目標(biāo)要求。20時(shí)，復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，較入院時(shí)略有下降，考慮與創(chuàng)傷后滲血有關(guān)，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液2U，輸注過程中密切觀察有無輸血反應(yīng)，患者未出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)。22時(shí)，患者血壓110/75mmHg，脈搏85次/分，尿量40ml/h，體液不足情況得到改善。4.疼痛管理：除遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物外，左小腿持續(xù)冷敷，每次20分鐘，間隔1小時(shí)重復(fù)一次，冷敷過程中觀察*局部皮膚顏色，未出現(xiàn)凍傷。20時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分：頭頂部疼痛2分，右側(cè)胸部疼痛3分，左小腿疼痛5分。23時(shí)，患者左小腿疼痛仍為5分，遵醫(yī)囑再次靜脈注射氟比洛芬酯50mg，1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至3分。次日凌晨2時(shí)，患者安靜入睡，未因疼痛醒來。5.傷口護(hù)理：頭頂部傷口于18時(shí)30分行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后用無菌敷料包扎，20時(shí)、24時(shí)各換藥一次，傷口無紅腫、滲液，敷料干燥。右側(cè)肩部、背部皮膚擦傷處每日用生理鹽水擦拭后涂抹莫匹羅星軟膏兩次，未見感染跡象。6.左小腿骨筋膜室綜合征預(yù)防護(hù)理：密切觀察左小腿腫脹情況，每2小時(shí)測量小腿周徑，入院時(shí)左小腿中段周徑為38-，20時(shí)為37.5-，24時(shí)為37-，腫脹逐漸減輕。觀察左下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，患者左下肢感覺較前敏感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)。同時(shí)保持左下肢抬高，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流。7.電解質(zhì)紊亂糾正護(hù)理：遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀溶液，每次10ml，每日三次，患者能配合服用。次日8時(shí)復(fù)查血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯100mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。8.心理護(hù)理：入院后通過救援指*部協(xié)助聯(lián)系患者家人，19時(shí)30分與家人取得聯(lián)系，告知患者目前病情穩(wěn)定，家人均安全，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。護(hù)士每小時(shí)與患者溝通一次，了解其心理狀態(tài)，向其介紹治療團(tuán)隊(duì)及治療方案，鼓勵(lì)患者積極配合治療。21時(shí)，患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流。次日晨，患者主訴睡眠質(zhì)量較好，未出現(xiàn)明顯恐懼情緒。9.營養(yǎng)支持護(hù)理：患者入院后6小時(shí)（23時(shí)30分）開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，給予米湯200ml，患者無惡心、嘔吐等不適。次日晨7時(shí)，改為半流質(zhì)飲食，進(jìn)食粥、雞蛋羹等，攝入量約300ml，能滿足基本營養(yǎng)需求。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.現(xiàn)場急救反應(yīng)迅速：在余震不斷的復(fù)雜環(huán)境下，護(hù)理人員能快速按照“ABCDE”原則對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)采取氣道管理、止血包扎、骨折固定等急救措施，為患者后續(xù)治療爭取了時(shí)間。建立靜脈通路及時(shí)，快速補(bǔ)液維持了患者的循環(huán)穩(wěn)定。2.疼痛管理及時(shí)有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與物理鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，根據(jù)評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效緩解了患者的疼痛，改善了呼吸功能，促進(jìn)了患者的休息和恢復(fù)。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：密切觀察左小腿骨筋膜室綜合征的早期跡象，通過抬高患肢、冷敷、監(jiān)測小腿周徑等措施，成功預(yù)防了骨筋膜室綜合征的發(fā)生。同時(shí)加強(qiáng)傷口護(hù)理和感染監(jiān)測，患者未出現(xiàn)傷口感染。4.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：及時(shí)協(xié)助患者聯(lián)系家人，緩解了患者對(duì)家人的擔(dān)憂，通過溝通交流和心理支持，有效減輕了患者的焦慮、恐懼情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足與原因分析1.現(xiàn)場急救時(shí)氧流量調(diào)節(jié)不夠精準(zhǔn)：現(xiàn)場給予患者鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，血氧飽和度升至95%，但未根據(jù)患者呼吸情況及時(shí)調(diào)整氧流量。原因分析：現(xiàn)場條件有限，護(hù)理人員對(duì)便攜式監(jiān)護(hù)儀的操作不夠熟練，對(duì)氧流量調(diào)節(jié)的依據(jù)判斷不夠準(zhǔn)確。2.電解質(zhì)監(jiān)測頻率不足：入院時(shí)患者血鉀3.3mmol/L，存在低鉀血癥，遵醫(yī)囑口服補(bǔ)鉀后，直至次日8時(shí)才復(fù)查血生化，監(jiān)測頻率稍顯不足。原因分析：對(duì)創(chuàng)傷患者電解質(zhì)紊亂的重視程度不夠，護(hù)理計(jì)劃中雖制定了監(jiān)測頻率，但在實(shí)際執(zhí)行過程中未能嚴(yán)格按照計(jì)劃進(jìn)行。3.營養(yǎng)支持啟動(dòng)稍晚：患者入院后6小時(shí)才開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，對(duì)于創(chuàng)傷患者而言，早期營養(yǎng)支持有助于促進(jìn)恢復(fù)，啟動(dòng)時(shí)間略顯延遲。原因分析：擔(dān)心患者胃腸道功能未恢復(fù)，出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不適，對(duì)創(chuàng)傷患者早期進(jìn)食的安全性判斷過于謹(jǐn)慎。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)急救技能培訓(xùn)：定期組織護(hù)理人員進(jìn)行災(zāi)害救援現(xiàn)場急救技能培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)便攜式監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備的操作訓(xùn)練，提高護(hù)理人員在緊急情況下的設(shè)備操作能力和病情判斷能力，確保氧流量等治療措施的精準(zhǔn)實(shí)施。2.完善護(hù)理監(jiān)測計(jì)劃：針對(duì)創(chuàng)傷患者，制定更加詳細(xì)的電解質(zhì)監(jiān)測計(jì)劃，對(duì)于存在電解質(zhì)紊亂的患者，適當(dāng)增加監(jiān)測頻率，如每6-8小時(shí)復(fù)查一次，及時(shí)了解電解質(zhì)變化情況，調(diào)整治療方案，避免因監(jiān)測不及時(shí)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。3.更新營養(yǎng)支持理念：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)創(chuàng)傷患者早期營養(yǎng)支持的相關(guān)知識(shí)，了解早期進(jìn)食的重要性和安全性。對(duì)于病情穩(wěn)定、胃腸道功能正常的創(chuàng)傷患者，