第三腦室腦膜瘤的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，55歲，因“漸進(jìn)性頭痛3個(gè)月，加重伴視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)1周”于2025年7月15日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)額部脹痛，呈持續(xù)性，休息后可稍緩解，無惡心嘔吐、肢體抽搐等癥狀，未予重視。1周前頭痛明顯加重，呈搏動(dòng)性，伴雙眼視物模糊，行走時(shí)步態(tài)蹣跚，需家人攙扶，偶有尿失禁。為求進(jìn)一步診治來我院，門診行頭顱MRI檢查提示“第三腦室占位性病變，考慮腦膜瘤，大小約2.5-×3.0-×2.8-，伴梗阻性腦積水”，遂以“第三腦室腦膜瘤、梗阻性腦積水”收入神經(jīng)外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）入院查體體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。意識(shí)清楚，精神萎靡，言語流利。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，雙眼視力粗測(cè)左眼0.3，右眼0.4，視野檢查提示雙側(cè)顳側(cè)偏盲。眼球運(yùn)動(dòng)自如，無眼震。額紋對(duì)稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中。四肢肌力：左上肢5級(jí)，右上肢5級(jí)，左下肢4+級(jí)，右下肢4級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，病理征未引出。Romberg征陽性，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。頸軟，無抵抗。心肺腹查體未見明顯異常。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年7月14日門診頭顱CT示：第三腦室區(qū)可見類圓形高密度影，邊界清，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，大小約2.4-×2.9-×2.7-，第三腦室受壓變形，雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張，腦溝腦回增寬。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)示：第三腦室中部可見類圓形占位性病變，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，可見“腦膜尾征”，病變大小約2.5-×3.0-×2.8-，鄰近丘腦、下丘腦受壓，中腦導(dǎo)水管開口受阻，雙側(cè)側(cè)腦室及第三腦室擴(kuò)張，腦室旁可見片狀稍長T2信號(hào)，考慮間質(zhì)性腦水腫。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.5g/L。血糖5.6mmol/L，血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。3.其他檢查：視力視野檢查：左眼視力0.3，右眼視力0.4，雙側(cè)顳側(cè)偏盲。眼底檢查：雙側(cè)視乳頭水腫，邊界模糊，A/V=1:2。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（四）病情分析患者目前診斷明確為第三腦室腦膜瘤、梗阻性腦積水，存在以下主要問題：①顱內(nèi)壓增高：表現(xiàn)為漸進(jìn)性頭痛加重、視物模糊、視乳頭水腫，與腫瘤占位及腦積水導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高有關(guān)；②肢體運(yùn)動(dòng)障礙：步態(tài)不穩(wěn)、Romberg征陽性，與腫瘤壓迫丘腦、小腦傳導(dǎo)通路有關(guān)；③視力障礙：雙側(cè)視力下降、顳側(cè)偏盲，與腫瘤壓迫視交叉及視束有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：腦疝、術(shù)后出血、感染、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂等，與腫瘤位置深在、手術(shù)難度大及下丘腦功能受影響有關(guān)。患者既往高血壓病史，需密切監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓波動(dòng)誘發(fā)顱內(nèi)壓升高或術(shù)后出血。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與肢體運(yùn)動(dòng)障礙、視力障礙有關(guān)。3.感知覺紊亂（視力）：與腫瘤壓迫視交叉、視束有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：腦疝、術(shù)后出血、顱內(nèi)感染、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍。5.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者頭痛癥狀得到緩解，疼痛評(píng)分控制在3分以下。2.患者住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。患者視力下降趨勢(shì)得到控制，術(shù)后視力逐漸恢復(fù)或穩(wěn)定。4.患者未發(fā)生腦疝、術(shù)后出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)有效處理。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)。（三）護(hù)理措施1.顱內(nèi)壓增高護(hù)理：①密切監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，每1-2小時(shí)測(cè)量1次，發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等腦疝先兆癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備；②抬高床頭15-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；③保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，必要時(shí)給予翻身拍背，防止肺部感染導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高；④嚴(yán)格控制液體入量，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注q8h，呋塞米20mg靜脈注射qd，觀察用藥后效果及不良反應(yīng)，如尿量、電解質(zhì)變化；⑤避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)等，指導(dǎo)患者保持大便通暢，必要時(shí)給予緩瀉劑。2.安全護(hù)理：①評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)；②保持病房環(huán)境整潔，地面干燥，無障礙物，光線充足；③協(xié)助患者日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，行走時(shí)給予攙扶或使用助行器；④將常用物品放置在患者伸手可及的地方，避免患者自行起身取物；⑤告知患者及家屬跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，提高安全意識(shí)。3.視力障礙護(hù)理：①評(píng)估患者視力、視野情況，記錄視力變化；②病房內(nèi)物品擺放固定，避免隨意變動(dòng)，防止患者碰撞；③協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境，指導(dǎo)患者利用剩余視力進(jìn)行活動(dòng)；④遵醫(yī)囑給予維生素B1、維生素B12等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，觀察視力恢復(fù)情況；⑤避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)佩戴太陽鏡，保護(hù)眼睛。4.術(shù)前護(hù)理：①完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等，確保手術(shù)安全；②術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便、排尿訓(xùn)練，避免術(shù)后尿潴留；③術(shù)前1日剃光頭，清潔頭皮，備皮范圍包括頭部及頸部；④術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；⑤心理護(hù)理：向患者及家屬介紹手術(shù)目的、方法、過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解患者焦慮情緒，增強(qiáng)手術(shù)信心。5.術(shù)后護(hù)理：①體位護(hù)理：術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，6小時(shí)后抬高床頭15-30°，減輕腦水腫；②病情觀察：密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘-1小時(shí)測(cè)量1次，直至病情穩(wěn)定，注意觀察傷口敷料有無滲血、滲液，引流管是否通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量；③呼吸道護(hù)理：給予氧氣吸入3L/min，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行霧化吸入；④切口及引流管護(hù)理：保持切口敷料清潔干燥，避免污染，引流管固定牢固，防止扭曲、受壓、脫落，遵醫(yī)囑按時(shí)拔除引流管；⑤飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)如無惡心嘔吐，可給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，促進(jìn)傷口愈合；⑥并發(fā)癥護(hù)理：密切觀察有無術(shù)后出血、顱內(nèi)感染、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，如出現(xiàn)意識(shí)改變、高熱、尿量增多（＞200ml/h）、口渴、電解質(zhì)異常等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理；⑦康復(fù)護(hù)理：術(shù)后病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，如四肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。6.心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰；②鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心解答患者及家屬的疑問；③向患者介紹成功病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；④指導(dǎo)患者采取放松技巧，如聽音樂、深呼吸等，緩解焦慮情緒。7.健康指導(dǎo)：①向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；②指導(dǎo)患者術(shù)后遵醫(yī)囑服藥，如抗癲癇藥物、降壓藥物等，不可自行停藥或調(diào)整劑量；③告知患者術(shù)后注意休息，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；④指導(dǎo)患者合理飲食，低鹽低脂飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢；⑤告知患者定期復(fù)查頭顱MRI，了解腫瘤有無復(fù)發(fā)，如有頭痛、頭暈、視力變化等不適，及時(shí)就診。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程患者于2025年7月15日10:00入院，入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征：體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓142/88mmHg。意識(shí)清楚，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，滴注時(shí)間約20分鐘，用藥后1小時(shí)患者頭痛癥狀稍緩解，疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分降至4分。為患者抬高床頭30°，保持病房安靜，光線柔和，減少外界刺激。7月16日，患者訴頭痛較前減輕，疼痛評(píng)分3分，視物模糊無明顯變化。協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等均正常。向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo)，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及術(shù)后注意事項(xiàng)，患者表示理解并配合。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便、排尿訓(xùn)練，患者可獨(dú)立完成床上排尿，但排便仍需協(xié)助。給予患者心理疏導(dǎo)，患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流。7月17日，患者生命體征平穩(wěn)，血壓1x/85mmHg，頭痛評(píng)分2分。術(shù)前1日為患者剃光頭，清潔頭皮，備皮過程中患者配合良好。告知患者術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，患者嚴(yán)格遵守。晚8時(shí)給予患者溫肥皂水灌腸，清潔腸道。睡前患者訴輕微緊張，給予聽舒緩音樂放松，患者入睡良好。7月18日7:00，患者術(shù)前準(zhǔn)備完善，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，8:00由手術(shù)室人員接往手術(shù)室行“顯微鏡下第三腦室腦膜瘤切除術(shù)+側(cè)腦室腹腔分流術(shù)”。（二）術(shù)后護(hù)理過程患者于7月18日14:30術(shù)畢返回病房，神志呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓135/80mmHg。頭部敷料清潔干燥，右側(cè)額部留置引流管1根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約30ml。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入3L/min，禁食水，保留導(dǎo)尿，靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0gq12h預(yù)防感染，20%甘露醇250ml快速靜脈滴注q8h，呋塞米20mg靜脈注射qd，營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后1小時(shí)（15:30），患者意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，訴頭部傷口疼痛，疼痛評(píng)分4分，無惡心嘔吐。引流液顏色仍為淡紅色，量約50ml。監(jiān)測(cè)血壓130/78mmHg，脈搏78次/分，呼吸19次/分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后患者疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后6小時(shí)（20:30），患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，可自行睜眼，回答問題準(zhǔn)確。頭部引流液量約80ml，顏色轉(zhuǎn)為淡粉色。遵醫(yī)囑拔除保留導(dǎo)尿，患者自行排尿順利，尿量約200ml。給予患者少量溫開水，無惡心嘔吐，隨后給予流質(zhì)飲食米湯100ml，患者進(jìn)食良好。7月19日，患者術(shù)后第1天，意識(shí)清楚，精神尚可，體溫37.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓128/75mmHg。頭部引流液量約30ml，顏色為淡黃色，遵醫(yī)囑拔除頭部引流管，傷口敷料清潔干燥。患者訴輕微頭痛，疼痛評(píng)分2分，視物模糊較術(shù)前有所改善，左眼視力0.4，右眼視力0.5。給予患者半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等，患者進(jìn)食量可。協(xié)助患者翻身拍背，患者可自行咳嗽咳痰，痰液稀薄易咳出。指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢主動(dòng)活動(dòng)，如握拳、伸腿等，患者配合良好。7月20日，患者術(shù)后第2天，體溫37.3℃，生命體征平穩(wěn)。患者頭痛癥狀基本消失，疼痛評(píng)分1分。視力進(jìn)一步改善，左眼視力0.5，右眼視力0.6?；颊呖勺孕凶?，在護(hù)士協(xié)助下床邊站立，無頭暈、乏力等不適。飲食轉(zhuǎn)為軟食，如面條、饅頭等，患者食欲良好。實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)：血鉀3.4mmol/L，血鈉136mmol/L，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀藥物，指導(dǎo)患者多進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、橙子等。7月21日，患者術(shù)后第3天，體溫36.9℃，生命體征平穩(wěn)?；颊呖勺孕行凶?，步態(tài)較前穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性。視力檢查左眼0.6，右眼0.7，雙側(cè)顳側(cè)偏盲范圍縮小?；颊邿o特殊不適，飲食睡眠良好。遵醫(yī)囑停用抗生素，繼續(xù)給予營養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥支持治療。7月23日，患者術(shù)后第5天，頭部傷口拆線，傷口愈合良好，無紅腫、滲液?；颊咭暳謴?fù)至左眼0.7，右眼0.8，四肢肌力均恢復(fù)至5級(jí)，可正常行走、活動(dòng)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均正常?；颊呒凹覍賹?duì)治療效果滿意，焦慮情緒完全緩解，能熟練掌握術(shù)后康復(fù)知識(shí)。（三）出院前護(hù)理7月25日，患者術(shù)后第7天，病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)正常，準(zhǔn)備出院。向患者及家屬進(jìn)行出院健康指導(dǎo)：①遵醫(yī)囑繼續(xù)服用甲鈷胺片0.5mgtid營養(yǎng)神經(jīng)，硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，定期監(jiān)測(cè)血壓變化；②注意休息，避免勞累，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)；③合理飲食，低鹽低脂飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢；④定期復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別復(fù)查頭顱MRI，如有頭痛、頭暈、視力變化等不適，及時(shí)就診；⑤保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒛軓?fù)述健康指導(dǎo)內(nèi)容，辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及時(shí)到位：入院后密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用脫水劑，有效控制顱內(nèi)壓，避免了腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)前頭痛癥狀逐漸緩解，為手術(shù)創(chuàng)造了良好條件。2.安全護(hù)理措施落實(shí)有效：針對(duì)患者肢體運(yùn)動(dòng)障礙、視力障礙的情況，及時(shí)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)，采取了一系列安全防護(hù)措施，如懸掛警示標(biāo)識(shí)、改善病房環(huán)境、協(xié)助日常生活活動(dòng)等，患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等意外事件。3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及時(shí)：術(shù)后密切觀察患者病情變化，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后出血、顱內(nèi)感染、尿崩癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者電解質(zhì)輕微異常，給予口服補(bǔ)鉀及飲食指導(dǎo)，避免了并發(fā)癥的進(jìn)一步發(fā)展。4.心理護(hù)理貫穿始終：術(shù)前針對(duì)患者的焦慮情緒，給予心理疏導(dǎo)和健康指導(dǎo)，緩解患者緊張情緒；術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)效果，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者心理康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練個(gè)性化不足：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練主要以基礎(chǔ)的肢體活動(dòng)為主，缺乏針對(duì)患者視力障礙及平衡功能的個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，康復(fù)訓(xùn)練的效果有待進(jìn)一步提高。2.對(duì)患者及家屬的健康指導(dǎo)深度不夠：雖然進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)后及出院健康指導(dǎo)，但指導(dǎo)內(nèi)容多為常規(guī)知識(shí)，對(duì)患者術(shù)后長期康復(fù)過程中的注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練的具體方法等講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對(duì)部分內(nèi)容理