淀粉樣變性腎病的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，58歲，因“雙下肢水腫3月余，加重伴泡沫尿1周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“纈沙坦膠囊80mgqd”降壓治療，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無食物及藥物過敏史?；颊邚氖聜€體經營，配偶及子女健康，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝開始逐漸蔓延至膝關節(jié)以下，休息后可輕度緩解，未予重視。1周前水腫明顯加重，蔓延至大腿根部，伴尿量減少（約800ml/24h）、泡沫尿（尿中泡沫呈細小狀，持續(xù)較長時間不消散），偶感乏力、食欲減退，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛，無胸悶氣促、呼吸困難。為求進一步診治來我院就診，門診查尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿隱血（+）；血生化：白蛋白22.3g/L，血肌酐189μmol/L，尿素氮10.5mmol/L；總膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L。門診以“腎病綜合征”收入腎內科病房。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史8年，規(guī)律服用纈沙坦膠囊，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病史。個人史：吸煙30年，每日約10支，未戒煙；偶飲酒，量少。否認粉塵、毒物接觸史，無特殊飲食偏好。家族史：父母均已故，父親死于“腦梗死”，母親死于“肺癌”，否認家族性腎病病史。（四）體格檢查T：36.5℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：152/95mmHg，身高172-，體重78kg，BMI：26.3kg/m2。神志清楚，精神尚可，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢重度凹陷性水腫，從腳踝至大腿根部，按壓后凹陷恢復時間約5秒，足背動脈搏動良好。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：尿常規(guī)（2025-7-15）：尿蛋白（++++），尿隱血（+），尿紅細胞3-5/HPF，尿白細胞0-2/HPF，尿糖（-），尿酮體（-），尿比重1.020，尿pH值6.5；24小時尿蛋白定量（2025-7-16）：6.8g/24h；血生化（2025-7-15）：白蛋白22.3g/L，球蛋白35.6g/L，白球比0.63，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶25U/L，血肌酐189μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，尿酸420μmol/L，總膽固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.5mmol/L；凝血功能（2025-7-15）：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原4.8g/L，D-二聚體0.8mg/L；血常規(guī)（2025-7-15）：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；免疫指標（2025-7-17）：抗核抗體（-），抗雙鏈DNA抗體（-），抗中性粒細胞胞漿抗體（-），補體C30.9g/L，補體C40.2g/L；腫瘤標志物（2025-7-17）：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白3.0ng/ml，糖類抗原12535U/ml，糖類抗原19928U/ml；血清蛋白電泳（2025-7-18）：白蛋白區(qū)帶42%，α1球蛋白5%，α2球蛋白15%，β球蛋白18%，γ球蛋白20%，可見M蛋白帶（約5%）；尿本周蛋白（2025-7-18）：陰性。2.影像學檢查：腎臟超聲（2025-7-16）：雙腎大小正常，左腎105mm×50mm×45mm，右腎108mm×52mm×46mm，腎皮質回聲增強，皮髓質分界欠清晰，集合系統(tǒng)無分離，血流信號尚可；胸部CT（2025-7-17）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小正常，縱隔淋巴結無腫大，胸腔無積液；心臟超聲（2025-7-18）：左心室舒張末期內徑50mm，左心室射血分數(shù)62%，室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調，各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見明顯異常，心包無積液。3.病理檢查：腎穿刺活檢（2025-7-19）：光鏡下可見腎小球系膜區(qū)、基底膜內及腎間質小血管壁有均質紅染的淀粉樣物質沉積，剛果紅染色陽性，偏光顯微鏡下呈蘋果綠雙折光；免疫熒光：IgG（-），IgA（-），IgM（-），C3（-），C4（-），F(xiàn)ib（-），κ輕鏈（+），λ輕鏈（-）；電鏡：腎小球基底膜增厚，系膜區(qū)及基底膜內可見大量無分支、排列紊亂的淀粉樣纖維，直徑8-10nm。病理診斷：AL型淀粉樣變性腎病（κ輕鏈型）。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留、低蛋白血癥引起膠體滲透壓降低有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與大量蛋白尿導致蛋白質丟失、食欲減退有關。3.有皮膚完整性受損的風險與雙下肢重度水腫、皮膚組織缺氧缺血有關。4.潛在并發(fā)癥：感染與機體抵抗力下降、激素及免疫抑制劑使用有關。5.潛在并發(fā)癥：血栓形成與血液高凝狀態(tài)（低蛋白血癥、高脂血癥）有關。6.焦慮與對疾病認知不足、擔心治療效果及預后有關。7.知識缺乏與缺乏淀粉樣變性腎病的疾病知識、治療及自我護理知識有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1-2周）：患者雙下肢水腫明顯減輕，24小時尿量維持在1000-1500ml，體重每周下降1-2kg?；颊呤秤纳?，每日蛋白質攝入量達到0.8-1.0g/kg理想體重，白蛋白水平較入院時有所上升。患者皮膚完整，無破損、壓瘡及感染發(fā)生?；颊邿o感染征象（體溫正常，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例正常，無咳嗽、咳痰、尿頻尿急尿痛等癥狀）。患者無血栓形成征象（雙下肢周徑對稱，無下肢疼痛、腫脹加重，皮溫正常）?；颊呓箲]情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情?；颊吣苷f出淀粉樣變性腎病的常見癥狀、治療原則及飲食注意事項。2.長期目標（入院1-3月）：患者雙下肢水腫基本消退，24小時尿蛋白定量降至3g以下，血肌酐、尿素氮水平穩(wěn)定或有所下降。患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平恢復至30g/L以上，體重維持在理想范圍?；颊哒莆兆晕易o理技巧，能正確進行皮膚護理、飲食管理及病情監(jiān)測。患者治療期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，順利完成階段性治療方案。患者心態(tài)平和，能積極配合長期治療及隨訪。三、護理過程與干預措施（一）體液過多的護理1.病情監(jiān)測：嚴格記錄患者24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量及嘔吐物量（若有）。每日晨起空腹測量體重，使用同一臺體重秤，穿相同衣物，確保測量數(shù)據(jù)準確，觀察體重變化趨勢。監(jiān)測血壓變化，每4小時測量一次血壓，若血壓波動較大（收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg），及時告知醫(yī)生調整降壓藥物。定期復查血生化指標，關注血肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉水平，評估腎功能及電解質平衡情況。2.體位護理：指導患者臥床休息時抬高雙下肢，抬高角度約30°，促進下肢靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或久坐，必要時協(xié)助患者在床上進行下肢屈伸運動，每日3-4次，每次15-20分鐘。3.飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜、醬菜、臘肉等含鹽量高的食物。限制液體攝入，液體攝入量根據(jù)24小時尿量+500ml計算，若患者尿量＜500ml/24h，嚴格控制液體入量。告知患者及家屬低鹽飲食的重要性，協(xié)助患者選擇清淡易消化的食物，如新鮮蔬菜、水果（低鉀者）、瘦肉、雞蛋等。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，患者入院后給予呋塞米注射液40mgivqd，同時口服螺內酯片20mgbid。用藥前評估患者腎功能及電解質情況，用藥后密切觀察尿量變化及有無不良反應，如乏力、肌肉痙攣（低鉀血癥表現(xiàn)）、惡心嘔吐等。定期復查血鉀，若血鉀＜3.5mmol/L，及時告知醫(yī)生補鉀治療。患者血壓較高，遵醫(yī)囑將纈沙坦膠囊調整為160mgqd，監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低導致腎灌注不足。5.效果評價：入院第7天，患者24小時尿量增至1200ml，體重較入院時下降1.5kg，雙下肢水腫減輕至膝關節(jié)以下，凹陷性水腫明顯變淺；入院第14天，24小時尿量維持在1300-1400ml，體重較入院時下降3kg，雙下肢水腫消退至腳踝處，血壓控制在135-145/85-90mmHg。（二）營養(yǎng)失調的護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者食欲情況，記錄進食量。定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、電解質等指標，評估營養(yǎng)狀況變化。根據(jù)患者理想體重（身高-105=67kg）計算每日蛋白質攝入量，初始給予0.8g/kg/d，即53.6g/d，隨著病情改善逐漸增加至1.0g/kg/d。2.飲食指導：給予高蛋白、高熱量、易消化的飲食。蛋白質來源以優(yōu)質蛋白為主，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，避免植物蛋白攝入過多增加腎臟負擔。每日保證足夠的熱量攝入，約126-147kJ/kg/d，以維持機體基礎代謝需求，可適當增加主食攝入量，如米飯、面條、饅頭等，必要時給予營養(yǎng)補充劑（如腸內營養(yǎng)制劑）?；颊呤秤麥p退，鼓勵少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜過多。食物制作注重色、香、味，以提高患者食欲。避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，以免加重胃腸道不適。3.營養(yǎng)支持：患者入院時白蛋白22.3g/L，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白注射液10givdr-qod，輸注時嚴格控制滴速，避免過快引起心慌、胸悶等不良反應。輸注后觀察患者水腫變化及尿量情況，白蛋白輸注后1-2小時給予利尿劑，促進液體排出。4.效果評價：入院第10天，患者食欲明顯改善，每餐進食量較入院時增加約1/3，血清白蛋白升至25.6g/L；入院第21天，血清白蛋白升至28.3g/L，血紅蛋白維持在120-125g/L，患者乏力癥狀減輕，精神狀態(tài)好轉。（三）有皮膚完整性受損風險的護理1.皮膚評估：每日觀察患者雙下肢皮膚情況，包括皮膚顏色、溫度、彈性、有無破損、壓瘡、濕疹等。評估水腫部位皮膚的張力，避免因皮膚過度緊張導致破損。2.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭雙下肢，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦拭時動作輕柔，避免用力摩擦皮膚。水腫部位避免受壓，患者臥床時使用氣墊床，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。雙下肢水腫明顯時，避免穿緊身衣物及襪子，選擇寬松、柔軟、透氣的棉質衣物。指導患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。若皮膚瘙癢，可遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用。3.壓瘡預防：加強骨隆突部位的護理，如骶尾部、足跟部等，每日檢查這些部位的皮膚情況，可使用壓瘡防護墊保護。指導患者進行適當?shù)幕顒樱绱采献?、肢體屈伸等，促進血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生的風險。4.效果評價：患者住院期間皮膚完整，無破損、壓瘡及感染發(fā)生，雙下肢皮膚溫度正常，顏色紅潤，彈性逐漸恢復。（四）潛在并發(fā)癥：感染的護理1.病情監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫變化，4小時測量一次體溫，若體溫＞37.3℃，及時告知醫(yī)生。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻尿急尿痛、腹瀉等感染征象。定期復查血常規(guī)，關注白細胞及中性粒細胞比例變化。2.預防措施：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。限制探視人員，避免過多人員探視增加感染風險。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，尤其是飯前便后；保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口；定期更換衣物及床單被套，保持床單位整潔?；颊唛L期臥床，鼓勵深呼吸、有效咳嗽，必要時給予翻身拍背，促進痰液排出，預防肺部感染。留置靜脈留置針期間，加強穿刺部位護理，每日更換敷貼，觀察有無紅腫、滲液等情況，如有異常及時拔除并更換穿刺部位。3.用藥護理：患者明確診斷后，遵醫(yī)囑給予化療藥物治療（硼替佐米+地塞米松方案），化療期間機體抵抗力下降，加強感染預防。地塞米松屬于糖皮質激素，長期使用可抑制機體免疫功能，告知患者注意保暖，避免受涼。必要時遵醫(yī)囑給予預防性抗感染藥物。4.效果評價：患者住院期間體溫維持在36.2-36.8℃，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例正常，無咳嗽、咳痰、尿頻尿急尿痛等感染癥狀，未發(fā)生感染并發(fā)癥。（五）潛在并發(fā)癥：血栓形成的護理1.病情監(jiān)測：每日測量雙下肢周徑（髕骨上緣15-及髕骨下緣10-處），記錄測量數(shù)據(jù)，觀察雙下肢周徑是否對稱，若一側周徑較對側增加＞2-，警惕血栓形成。觀察患者雙下肢皮膚溫度、顏色、感覺及足背動脈搏動情況，若出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹加重、皮溫升高或降低、皮膚蒼白或青紫等癥狀，及時告知醫(yī)生。定期復查凝血功能及D-二聚體，評估血液高凝狀態(tài)。2.預防措施：鼓勵患者適當活動，臥床期間指導患者進行下肢主動及被動運動，如踝關節(jié)屈伸、旋轉運動，膝關節(jié)屈伸運動，每日3-4次，每次15-20分鐘。協(xié)助患者定時翻身，避免長時間保持同一姿勢?；颊哐撼矢吣隣顟B(tài)，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000Uihqd，預防血栓形成。注射時選擇腹部臍周皮下注射，輪換注射部位，避免同一部位反復注射導致皮下出血。指導患者多飲水，增加尿量，降低血液黏稠度。3.用藥觀察：使用低分子肝素鈣期間，觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等。定期復查凝血功能，根據(jù)檢查結果調整藥物劑量。4.效果評價：患者住院期間雙下肢周徑對稱，無下肢疼痛、腫脹加重等血栓形成征象，凝血功能指標基本正常，D-二聚體維持在0.5-0.8mg/L，未發(fā)生血栓并發(fā)癥。（六）焦慮的護理1.心理評估：與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)。通過交談發(fā)現(xiàn)患者主要擔心疾病的治療效果、預后及治療費用，存在明顯的焦慮情緒。2.心理疏導：向患者詳細介紹淀粉樣變性腎病的疾病知識、治療方案及成功案例，讓患者了解疾病并非不可治，增強治療信心。耐心解答患者及家屬的疑問，避免因信息缺乏導致焦慮加重。鼓勵患者表達自己的感受，給予情感支持，讓患者感受到醫(yī)護人員的關心與重視。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者精神上的支持與鼓勵，幫助患者樹立積極樂觀的心態(tài)。告知家屬患者的心理狀態(tài)對疾病恢復的重要性，共同參與患者的心理護理。4.效果評價：入院第10天，患者能主動與醫(yī)護人員溝通病情，焦慮情緒有所緩解；入院第20天，患者心態(tài)平和，能積極配合治療，對疾病預后有了更客觀的認識。（七）知識缺乏的護理1.健康教育計劃：根據(jù)患者的文化程度、接受能力制定個性化的健康教育計劃，采用口頭講解、書面材料、圖片、視頻等多種方式進行健康教育。健康教育內容包括疾病知識、治療方案、用藥指導、飲食護理、皮膚護理、病情監(jiān)測、并發(fā)癥預防及出院后的注意事項等。2.疾病知識指導：向患者講解淀粉樣變性腎病的病因、病理機制、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。告知患者腎穿刺活檢的重要性及術后注意事項，解釋病理檢查結果，讓患者明白自己的疾病類型及嚴重程度。3.用藥指導：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。如利尿劑可能引起低鉀血癥，需注意觀察乏力、肌肉痙攣等癥狀；降壓藥物需按時服用，不可自行停藥或調整劑量；化療藥物可能引起惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等不良反應，告知患者應對方法。指導患者正確服藥，養(yǎng)成按時服藥的習慣。4.自我護理指導：指導患者出院后進行皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損；學會監(jiān)測血壓、尿量、體重的方法，每日記錄血壓、尿量，每周測量體重；掌握飲食管理技巧，堅持低鹽、優(yōu)質蛋白飲食；適當進行運動，避免劇烈運動，選擇散步、太極拳等溫和的運動方式；注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。5.出院隨訪指導：告知患者出院后需定期復查，復查項目包括尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血生化、血常規(guī)、凝血功能等，復查時間為出院后1周、2周、1個月、3個月，以后每3個月復查一次。若出現(xiàn)水腫加重、尿量減少、血壓升高、發(fā)熱、乏力等癥狀，及時就診。6.效果評價：出院前，患者能正確說出淀粉樣變性腎病的常見癥狀、治療原則、飲食注意事項及常用藥物的不良反應；能演示血壓、尿量的監(jiān)測方法；表示出院后會嚴格遵醫(yī)囑服藥、定期復查。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測全面細致：在患者住院期間，嚴格監(jiān)測出入量、體重、血壓、電解質、腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了準確依據(jù)。例如，通過密切觀察尿量及血鉀變化，及時發(fā)現(xiàn)患者使用利尿劑后血鉀無明顯下降，避免了低鉀血癥的發(fā)生。2.護理措施針對性強：針對患者的主要護理診斷，制定了具體、可行的護理措施，并根據(jù)病情變化及時調整。如在體液過多的護理中，通過體位護理、飲食護理、用藥護理等綜合措施，有效減輕了患者的水腫癥狀；在營養(yǎng)失調的護理中，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個性化的飲食計劃，配合營養(yǎng)支持治療，改善了患者的營養(yǎng)狀況。3.重視心理護理與健康教育：患者存在焦慮情緒及知識缺乏，通過心理疏導、家庭支持及系統(tǒng)的健康教育，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的疾病認知水平及自我護理能力，為患者出院后的長期治療及康復奠定了基礎。4.并發(fā)癥預防到位：針對感染、血栓形成等潛在并發(fā)癥，采取了有效的預防措施，如加強病室管理、個人衛(wèi)生指導、適當活動、藥物預防等，患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥，保證了治療的順利進行。（二）護理不足1.健康教育的深度與廣度有待加強：雖然對患者進行了系統(tǒng)的健康教育，但在某些方面的講解還不夠深入，如化療藥物的長期不良反應及應對措施、出院后運動強度的具體把握等?；颊邔Σ糠种R的理解還不夠透徹，需要進一步強化。2.對患者長期康復的關注不夠：在住院期間，主要關注患者的病情