惡心嘔吐臨終關懷護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，78歲，因“胃癌晚期伴多發(fā)轉移6月余，惡心嘔吐加重3天”于2025年8月15日由家屬輪椅推入我院臨終關懷病房?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病史8年，皮下注射胰島素（早12U、晚10U），空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史與疾病x患者于2025年2月因“上腹部隱痛伴食欲下降”就診于當?shù)蒯t(yī)院，胃鏡檢查示：胃竇部低分化腺癌（BorrmannⅣ型），病理活檢確診。腹部增強CT提示：胃竇部占位性病變，侵犯漿膜層，伴肝內(nèi)多發(fā)轉移灶（最大約3.5-×2.8-）、腹腔淋巴結轉移。未行手術治療，先后行2周期化療（奧沙利鉑+ka培他濱），因出現(xiàn)嚴重惡心嘔吐及骨髓抑制（Ⅲ度白細胞減少），患者及家屬拒絕繼續(xù)化療，轉而尋求中醫(yī)治療。近1月來，患者食欲進行性下降，每日進食量約100-150g，體重較發(fā)病前下降12kg，近3天惡心嘔吐癥狀明顯加重，每日嘔吐3-5次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約100-200ml/次，偶有膽汁樣液體，伴頭暈、乏力，無法進食進水，家屬為求進一步關懷治療入院。（三）入院時身體評估1.一般情況：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SPO?95%（自然狀態(tài)下）。身高155-，體重38kg，BMI15.9kg/m2，呈惡病質狀態(tài)，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被動體位。2.皮膚黏膜：皮膚干燥、彈性差，鞏膜無黃染，口唇黏膜干燥、蒼白，無發(fā)紺，全身皮膚無黃染、皮疹及出血點，四肢末梢稍涼。3.消化系統(tǒng)：腹部平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，3次/分。肛門指檢未觸及異常，大便潛血試驗（+）。4.呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結果1.血常規(guī)：WBC3.8×10?/L，N65%，Hb85g/L，PLT120×10?/L。2.生化檢查：ALT45U/L，AST52U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白32g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐95μmol/L，血糖7.8mmol/L，電解質：K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L。3.腫瘤標志物：CEA85ng/ml，CA19-9450U/ml。4.腹部B超：肝內(nèi)多發(fā)實性占位灶，考慮轉移癌，最大約3.8-×3.0-；腹腔少量積液，深度約2.0-；膽囊、胰腺未見明顯異常。5.胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（五）心理社會評估患者為退休教師，文化程度高中，育有1子1女，均已成家，家屬陪伴密切?；颊咧獣宰陨聿∏椋跗诖嬖诜裾J、焦慮情緒，后逐漸接受，但近因惡心嘔吐癥狀嚴重，出現(xiàn)煩躁、悲觀情緒，擔心成為家屬負擔，夜間入睡困難，需家屬反復安慰。家屬對患者病情了解充分，積極配合治療護理，但因患者癥狀持續(xù)不緩解，表現(xiàn)出焦慮和無助，希望醫(yī)護人員能減輕患者痛苦，提高生活質量。家庭經(jīng)濟條件尚可，能承擔相關醫(yī)療費用。（六）惡心嘔吐評估采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者惡心程度：患者自述惡心感評分為7分（0分為無惡心，10分為最劇烈惡心）。嘔吐頻率：每日3-5次，嘔吐物性質為胃內(nèi)容物及少量膽汁，嘔吐誘發(fā)因素包括進食、體位改變（如由臥位變?yōu)樽唬８鶕?jù)WHO惡心嘔吐分級標準，患者嘔吐分級為Ⅱ級（嘔吐1-5次/日，需要治療）。經(jīng)評估，患者惡心嘔吐主要與腫瘤侵犯胃腸道、化療后胃腸道反應殘留、電解質紊亂（低鉀低鈉）及焦慮情緒相關。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.惡心嘔吐：與胃癌晚期腫瘤侵犯胃腸道、化療后胃腸道黏膜損傷、電解質紊亂有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與惡心嘔吐導致進食困難、腫瘤消耗增加有關。3.體液不足的風險：與嘔吐丟失體液、攝入不足有關。4.焦慮：與疾病晚期、癥狀持續(xù)不緩解、擔心給家屬帶來負擔有關。5.活動無耐力：與營養(yǎng)不良、體液不足、腫瘤消耗有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與營養(yǎng)不良、臥床時間增加有關。（二）護理目標1.短期目標（入院3天內(nèi)）：患者惡心嘔吐癥狀緩解，VAS惡心評分降至3分以下，嘔吐頻率減少至每日≤1次；糾正電解質紊亂（K?≥3.5mmol/L，Na?≥135mmol/L）；患者能少量進食流質飲食，每日攝入量≥300ml。2.中期目標（入院1周內(nèi)）：患者惡心嘔吐癥狀基本控制，無明顯惡心感，嘔吐停止；營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平提升至30g/L以上；焦慮情緒緩解，能主動與家屬、醫(yī)護人員溝通；活動耐力有所提高，可在床上自主翻身、坐起。3.長期目標（直至患者生命終結）：患者痛苦最小化，維持舒適狀態(tài)；營養(yǎng)支持有效，無嚴重并發(fā)癥（如嚴重感染、消化道出血）；患者及家屬心理需求得到滿足，平和接受疾病結*局；家屬掌握基本的照護技能，能為患者提供延續(xù)性關懷。（三）護理措施計劃1.惡心嘔吐護理：遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如昂丹司瓊、甲氧氯普胺），觀察藥物療效及不良反應；實施非藥物干預措施，如舒適體位、音樂療法、芳香療法等；準確記錄嘔吐物的量、性質、顏色及嘔吐頻率。2.營養(yǎng)支持護理：根據(jù)患者耐受情況，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑），從小劑量、低濃度開始，逐漸增加；無法經(jīng)口進食時，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素及電解質；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標（如白蛋白、血紅蛋白）及體重變化。3.體液平衡護理：記錄24小時出入量，觀察皮膚彈性、口唇黏膜濕潤度等脫水體征；遵醫(yī)囑靜脈補液，糾正電解質紊亂；鼓勵患者少量多次飲水（如無嘔吐）。4.心理護理：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者主訴，給予情感支持；向患者及家屬解釋病情及治療護理方案，減輕其焦慮情緒；指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等；鼓勵家屬多陪伴患者，給予精神慰藉。5.活動與休息護理：根據(jù)患者體力狀況，協(xié)助患者制定合理的活動計劃，如床上翻身、坐起、床邊站立等，避免過度勞累；創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足睡眠。6.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，定期翻身（每2小時1次），避免*局部皮膚長期受壓；使用氣墊床，預防壓瘡發(fā)生；觀察皮膚有無破損、紅腫等情況，及時處理。三、護理過程與干預措施（一）惡心嘔吐的針對性干預入院當日，患者惡心嘔吐癥狀明顯，VAS評分7分，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物。遵醫(yī)囑立即給予生理鹽水100ml+昂丹司瓊8mg靜脈滴注，q8h；甲氧氯普胺10mg肌肉注射，prn。同時采取以下非藥物干預措施：1.體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），避免平臥位時嘔吐物誤吸；嘔吐時協(xié)助患者坐起或頭偏向一側，及時清除口腔嘔吐物，保持口腔清潔，嘔吐后用溫水漱口。2.環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免強光、噪音及異味刺激（如消毒水味、食物氣味）；每日開窗通風2次，每次30分鐘。3.飲食指導：暫時禁食禁水，減輕胃腸道負擔，待嘔吐癥狀緩解后再逐漸恢復飲食。向患者及家屬解釋禁食的目的，取得其配合。4.心理干預：患者因持續(xù)嘔吐表現(xiàn)出煩躁，護士坐在患者床邊，輕輕握住患者的手，耐心傾聽其感受，告知患者止吐藥物正在發(fā)揮作用，癥狀會逐漸緩解，同時指導患者進行深呼吸訓練（用鼻緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，再用口緩慢呼氣4秒），每次訓練5-10分鐘，每日3次。入院第2天，患者惡心VAS評分降至5分，嘔吐1次，為少量胃內(nèi)容物。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用昂丹司瓊靜脈滴注，停用甲氧氯普胺。開始嘗試給予少量溫開水（每次10-20ml），每2小時1次，患者無嘔吐。協(xié)助患者進行口腔護理2次/日，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口唇濕潤，涂抹凡士林。入院第3天，患者惡心VAS評分降至2分，未再嘔吐。遵醫(yī)囑將昂丹司瓊改為口服（8mgbid）。飲食逐漸過渡到米湯（每次30-50ml），每3小時1次，患者耐受良好。指導家屬為患者準備清淡、易消化的食物，避免油膩、辛辣、生冷食物，進食時細嚼慢咽，少量多餐。入院第5天，患者惡心癥狀基本消失，VAS評分0分，無嘔吐。遵醫(yī)囑停用昂丹司瓊，改為按需口服維生素B6片（10mgtid）預防惡心。飲食過渡到稀粥、爛面條等半流質飲食，每日進食5-6次，每次100-150ml，患者進食后無不適。（二）營養(yǎng)支持與體液平衡維護入院時患者存在中度營養(yǎng)不良（白蛋白28g/L）、低鉀血癥（K?3.2mmol/L）、低鈉血癥（Na?130mmol/L）。遵醫(yī)囑給予以下營養(yǎng)支持與體液糾正措施：1.靜脈補液與電解質糾正：入院當日給予5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml+維生素C注射液2g靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鈉注射液10ml靜脈滴注；5%葡萄糖注射液250ml+復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注。輸液速度控制在40-50滴/分，避免過快引起心衰。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：入院第3天，患者嘔吐停止后，開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（短肽型），初始劑量為50ml/h，24小時持續(xù)泵入。泵入前加熱營養(yǎng)液至37-40℃，避免過冷刺激胃腸道。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適，患者無明顯不適，第4天將劑量增加至80ml/h，第6天增加至100ml/h。3.監(jiān)測與調(diào)整：每日監(jiān)測血常規(guī)、生化指標（電解質、白蛋白、肝腎功能）1次。入院第2天復查電解質：K?3.5mmol/L，Na?133mmol/L，繼續(xù)給予補鉀補鈉治療；入院第4天復查電解質：K?3.6mmol/L，Na?136mmol/L，電解質恢復正常，停止靜脈補鉀補鈉。入院第7天復查生化：白蛋白31g/L，血紅蛋白90g/L，營養(yǎng)狀況較前改善。記錄24小時出入量，入院前3天患者24小時出入量維持在1500-1800ml，尿量約1000-1200ml，皮膚彈性逐漸恢復，口唇黏膜濕潤。4.飲食指導：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況改善情況，逐漸增加食物種類和量，指導家屬制作富含蛋白質、維生素的食物，如蛋羹、魚肉泥、蔬菜泥等，保證每日蛋白質攝入量≥0.8g/kg。進食時協(xié)助患者采取舒適體位，避免進食時交談，防止嗆咳。（三）心理護理與情緒支持針對患者及家屬的焦慮情緒，采取以下心理干預措施：1.個體心理疏導：每日安排30-60分鐘與患者單獨溝通，了解其心理狀態(tài)變化?；颊叱跗趽淖约旱牟∏闀侠圩优?，護士向患者解釋：“您的子女非常愛您，能陪伴在您身邊是他們的心愿，您現(xiàn)在需要做的就是安心養(yǎng)病，減輕痛苦，這也是對他們最大的安慰?！蓖瑫r鼓勵患者表達內(nèi)心的感受，對其情緒給予肯定和理解，如“我知道您現(xiàn)在很難受，惡心嘔吐讓您很煩躁，我們會一直陪著您，一起想辦法緩解癥狀。”2.家庭支持系統(tǒng)構建：組織家屬座談會，向家屬介紹臨終關懷的理念和方法，強調(diào)家屬陪伴和情感支持對患者的重要性。指導家屬如何與患者溝通，如多回憶過去美好的時光，避免談論病情的負面信息；如何觀察患者的情緒變化，及時給予安慰。鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助喂食、翻身、口腔護理等，增強家屬的照護信心。3.放松訓練與音樂療法：每日指導患者進行漸進式肌肉放松訓練1-2次，每次20分鐘，從腳趾開始，逐漸向上至面部肌肉，依次收縮、放松各肌肉群，幫助患者緩解緊張情緒。根據(jù)患者喜好，播放舒緩的古典音樂（如貝多芬的月光奏鳴曲），每日2次，每次30分鐘，在患者進食或休息時播放，營造輕松愉悅的氛圍。入院1周后，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與護士、家屬交流，講述自己過去的教學經(jīng)歷，臉上逐漸露出笑容，夜間入睡困難得到改善，平均睡眠時間由入院時的3-4小時/晚增加至5-6小時/晚。家屬也表示焦慮情緒減輕，能更從容地照護患者。（四）活動與休息及皮膚護理1.活動計劃制定與實施：根據(jù)患者體力狀況，制定個體化的活動計劃。入院前3天，患者臥床休息，協(xié)助其每2小時翻身1次，進行四肢被動活動（如屈伸肘關節(jié)、膝關節(jié)），每次10-15分鐘，每日2次。入院第4天，患者體力有所恢復，協(xié)助其坐起在床邊椅子上休息10-15分鐘，每日2次。入院第6天，協(xié)助患者在病房內(nèi)緩慢行走5-10分鐘，每日2次，行走時家屬在旁陪伴，防止跌倒。活動過程中密切觀察患者的面色、呼吸、心率變化，若出現(xiàn)頭暈、乏力等不適，立即停止活動，臥床休息。2.休息環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜，避免在患者休息時進行護理操作；調(diào)節(jié)病房光線，避免強光刺激；為患者提供柔軟、舒適的床墊和枕頭，保持床單平整、清潔。患者夜間易醒，遵醫(yī)囑給予谷維素片（30mgtid）調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，改善睡眠質量。3.皮膚護理：患者體重輕，皮下脂肪少，易發(fā)生壓瘡。給予氣墊床減壓，氣墊床壓力調(diào)節(jié)為20-30mmHg。每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。每日用溫水擦拭皮膚1次，尤其是頸部、腋窩、腹gu溝等褶皺部位，保持皮膚清潔干燥。觀察皮膚狀況，入院期間患者皮膚完整，無紅腫、破損等壓瘡先兆表現(xiàn)。（五）癥狀觀察與并發(fā)癥預防密切觀察患者病情變化，重點監(jiān)測以下內(nèi)容：1.生命體征：每日監(jiān)測T、P、R、BP、SPO?4次，若病情變化隨時監(jiān)測。入院期間患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難等情況。2.消化道癥狀：觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等癥狀。患者入院后腹痛癥狀較前減輕，無腹脹、嘔血及黑便，大便潛血試驗由入院時的（+）轉為入院第7天的（-）。3.肝轉移灶相關癥狀：觀察患者有無黃疸、肝區(qū)疼痛等癥狀。入院期間患者肝功能指標基本正常，無黃疸及肝區(qū)疼痛。4.感染癥狀：觀察患者有無咳嗽、咳痰、肺部啰音等呼吸道感染癥狀，以及尿路刺激征等泌尿系統(tǒng)感染癥狀?；颊呷朐浩陂g無感染征象。四、護理反思與改進（一）護理成效總結患者在院接受臨終關懷護理28天，于2025年9月12日安詳離世。在護理過程中，通過針對性的惡心嘔吐干預，患者癥狀得到有效控制，從入院時的VAS惡心評分7分、每日嘔吐3-5次，到入院3天后惡心嘔吐基本消失，直至生命終結未再出現(xiàn)嚴重惡心嘔吐癥狀；營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白從28g/L提升至32g/L，血紅蛋白從85g/L提升至95g/L，患者能耐受半流質飲食，維持了基本的營養(yǎng)需求；電解質紊亂得到糾正，體液平衡維持良好；焦慮情緒明顯緩解，能平和面對疾病結*局，與家屬、醫(yī)護人員保持良好溝通；未發(fā)生壓瘡、感染、誤吸等并發(fā)癥，患者在生命的最后階段維持了較高的舒適狀態(tài)，家屬對護理工作滿意度為100%。（二）護理過程中的亮點與經(jīng)驗1.惡心嘔吐干預的個體化與綜合性：針對患者惡心嘔吐的多因素原因（腫瘤侵犯、化療殘留反應、電解質紊亂、焦慮），采取了藥物與非藥物相結合的綜合干預措施。在藥物使用上，根據(jù)患者癥狀變化及時調(diào)整藥物種類、劑量和給藥途徑（從靜脈滴注到口服再到停用）；在非藥物干預上，注重體位護理、環(huán)境調(diào)整、飲食指導和心理干預的協(xié)同作用，有效提高了止吐效果。2.營養(yǎng)支持的循序漸進：考慮到患者胃腸道功能較弱，營養(yǎng)支持從禁食禁水到少量溫開水，再到米湯、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、半流質飲食，逐步過渡，避免了胃腸道不耐受。同時，密切監(jiān)測營養(yǎng)指標和胃腸道反應，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，保證了營養(yǎng)支持的有效性和安全性。3.心理護理的全程化與家庭參與：將心理護理貫穿于患者護理的全過程，不僅關注患者的情緒變化，還重視家屬的心理需求，通過家庭座談會、家屬照護指導等方式，構建了良好的家庭支持系統(tǒng)，增強了患者和家屬的心理韌性，幫助他們平和接受疾病結*局。（三）護理過程中存在的不足1.惡心嘔吐評估的精細化程度有待提高：雖然采用了VAS評分法評估惡心程度，但對于惡心嘔