醫(yī)學(xué)解剖學(xué)小圓肌解剖特點(diǎn)教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事臨床解剖教學(xué)十余年的護(hù)理帶教老師，我始終記得第一次在解剖實(shí)驗(yàn)室里，帶教學(xué)生辨認(rèn)小圓肌時(shí)的場(chǎng)景——那束貼附于肩胛骨腋緣、與岡下肌緊密相鄰的梭形肌肉，學(xué)生們舉著鑷子反復(fù)比對(duì)圖譜，有人嘀咕：“這么小一塊肌肉，真的那么重要嗎？”而后來(lái)在骨科病房輪轉(zhuǎn)時(shí)，一位肩袖損傷患者因小圓肌撕裂導(dǎo)致的持續(xù)性肩痛和外旋功能障礙，讓他們徹底理解了“麻雀雖小，功能關(guān)鍵”的含義。小圓肌，作為肩袖肌群中最靠下的成員，雖體積不及岡上肌、岡下肌，但卻是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的“隱形守護(hù)者”。它起于肩胛骨外側(cè)緣上2/3的背側(cè)，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下分，受腋神經(jīng)支配，主要功能是使肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，并參與肩關(guān)節(jié)后伸。在解剖教學(xué)中，它常因位置隱蔽、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜（與旋肱后動(dòng)脈、腋神經(jīng)關(guān)系密切）成為學(xué)生的“難點(diǎn)肌”；在臨床中，它又因頻繁參與肩部旋轉(zhuǎn)動(dòng)作（如打網(wǎng)球、游泳劃水），成為運(yùn)動(dòng)損傷、退行性病變的“易損肌”。前言今天，我想以一個(gè)真實(shí)的臨床案例為切入點(diǎn)，結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)，帶大家從“紙上圖譜”走進(jìn)“人體現(xiàn)場(chǎng)”，深入理解小圓肌的解剖特點(diǎn)及其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用。02病例介紹病例介紹去年秋天，門(mén)診來(lái)了位58歲的張阿姨。她揉著右肩坐下，第一句話(huà)就是：“大夫，我這肩膀晚上疼得睡不著，抬胳膊穿衣服都費(fèi)勁，貼了半個(gè)月膏藥也沒(méi)見(jiàn)好?！弊穯?wèn)病史，張阿姨是退休教師，退休后愛(ài)上打羽毛球，近3個(gè)月每周打3-4次，2周前扣殺時(shí)突然“聽(tīng)見(jiàn)肩膀‘咔’一聲”，之后疼痛加重。查體時(shí)，我讓她做“外旋抗阻試驗(yàn)”——屈肘90，上臂貼緊身體，嘗試向外旋轉(zhuǎn)前臂，我施加阻力，她疼得直皺眉；再查“墜落試驗(yàn)”：被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)至90后松手，她的手臂無(wú)法維持，“啪”地垂落。結(jié)合MRI結(jié)果，提示右肩小圓肌肌腱部分撕裂，伴周?chē)仔运[，這正是典型的小圓肌損傷表現(xiàn)。病例介紹這個(gè)病例讓我想起解剖課上反復(fù)強(qiáng)調(diào)的：小圓肌與岡下肌雖同屬肩袖外旋肌群，但小圓肌更貼近關(guān)節(jié)囊，其肌腱止點(diǎn)與肱骨大結(jié)節(jié)的“解剖足跡”更靠下，因此在快速外旋（如羽毛球扣殺）或過(guò)度內(nèi)收（如提重物時(shí)手臂內(nèi)收）時(shí)，更容易受到剪切應(yīng)力損傷。張阿姨的損傷，正是解剖結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)模式不匹配的結(jié)果。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的小圓肌損傷患者，護(hù)理評(píng)估需要從“解剖-功能-癥狀”三維度展開(kāi)。病史與誘因評(píng)估首先追問(wèn)運(yùn)動(dòng)史：“您打羽毛球時(shí)，是正手扣殺還是反手？”張阿姨回憶是反手扣殺時(shí)發(fā)力過(guò)猛——反手動(dòng)作需要肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位外旋，此時(shí)小圓肌處于“縮短-收縮”的臨界狀態(tài)，最易拉傷。再問(wèn)疼痛特點(diǎn)：“是銳痛還是鈍痛？夜間靜息痛是否比活動(dòng)時(shí)更明顯？”她答：“像被扯著筋的疼，晚上躺平壓到肩膀更厲害。”這符合小圓肌損傷的“靜息痛”特征（炎性物質(zhì)積聚刺激神經(jīng)末梢）。身體評(píng)估重點(diǎn)檢查肩關(guān)節(jié)“外旋-內(nèi)收”功能鏈：視診：雙側(cè)肩峰下是否對(duì)稱(chēng)？張阿姨右肩稍腫脹，三角肌輕度萎縮（因疼痛不敢活動(dòng)導(dǎo)致廢用性萎縮）。觸診：沿肩胛骨外側(cè)緣向肱骨大結(jié)節(jié)方向滑動(dòng)觸診，在小圓肌走行區(qū)（約肩胛骨腋緣中1/3至大結(jié)節(jié)下份）找到壓痛點(diǎn)，張阿姨在此處壓痛明顯，且向三角肌后緣放射——這與小圓肌的神經(jīng)支配（腋神經(jīng)）走行一致。動(dòng)診：主動(dòng)外旋僅20（正常60），被動(dòng)外旋可至45（提示主動(dòng)受限主要因疼痛而非粘連）；內(nèi)收時(shí)肩關(guān)節(jié)后伸受限（小圓肌參與后伸功能）。輔助檢查解讀MRI是評(píng)估小圓肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。張阿姨的影像顯示：T2加權(quán)像上小圓肌肌腱內(nèi)高信號(hào)（水腫），肌腱纖維連續(xù)性部分中斷，但未完全撕裂（部分撕裂）。同時(shí)需關(guān)注毗鄰結(jié)構(gòu)：腋神經(jīng)是否受壓（小圓肌深面與腋神經(jīng)伴行，水腫可能刺激神經(jīng)），旋肱后動(dòng)脈是否有血流信號(hào)異常（影響局部血供）。通過(guò)評(píng)估，我們不僅明確了損傷程度，更串聯(lián)起“解剖位置-損傷機(jī)制-癥狀表現(xiàn)”的邏輯鏈——這正是護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，張阿姨的主要護(hù)理診斷可歸納為：急性疼痛與小圓肌肌腱撕裂、炎性水腫刺激神經(jīng)末梢有關(guān)依據(jù)：患者主訴靜息痛（VAS評(píng)分6分），外旋抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，觸診小圓肌走行區(qū)壓痛（+）。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限與疼痛抑制、小圓肌功能障礙有關(guān)依據(jù)：主動(dòng)外旋僅20，無(wú)法完成穿衣、梳頭動(dòng)作，日常生活（ADL）評(píng)分降低（65分）。知識(shí)缺乏（特定）缺乏小圓肌解剖知識(shí)及損傷后康復(fù)技巧在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者認(rèn)為“肩膀疼貼膏藥就行”，未意識(shí)到運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)聯(lián)，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練存在“怕疼不敢動(dòng)”的誤區(qū)。依據(jù)：小圓肌損傷后，患者因疼痛減少活動(dòng)，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、周?chē)∪庹尺B；水腫波及腋神經(jīng)時(shí)，可能出現(xiàn)三角肌萎縮、皮膚感覺(jué)異常（如肩外側(cè)麻木）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛是首發(fā)癥狀，活動(dòng)受限是功能表現(xiàn)，知識(shí)缺乏會(huì)延緩康復(fù)，潛在并發(fā)癥則是護(hù)理需重點(diǎn)預(yù)防的“陷阱”。4.潛在并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)粘連、腋神經(jīng)損傷與炎性滲出、制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緩解疼痛-恢復(fù)功能-預(yù)防并發(fā)癥-健康教育”的階梯式目標(biāo)，每一步都緊扣小圓肌的解剖特點(diǎn)。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，3天內(nèi)降至3分以下措施：物理鎮(zhèn)痛：急性期（48小時(shí)內(nèi)）冰敷小圓肌走行區(qū)（肩胛骨腋緣至大結(jié)節(jié)），每次15分鐘，間隔1小時(shí)，利用低溫減少炎性滲出（小圓肌血供來(lái)自旋肱后動(dòng)脈，冰敷可收縮局部血管）；48小時(shí)后改為熱敷（40℃濕熱毛巾），促進(jìn)血液循環(huán)（旋肱后動(dòng)脈擴(kuò)張加速代謝產(chǎn)物清除）。藥物輔助：遵醫(yī)囑口服非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布），重點(diǎn)解釋“飯后服用”以減少胃腸道刺激（小圓肌損傷不影響消化，但藥物副作用需關(guān)注）。護(hù)理目標(biāo)與措施體位干預(yù)：指導(dǎo)患者睡眠時(shí)取健側(cè)臥位，患側(cè)肩下墊軟枕，保持肩關(guān)節(jié)輕度外旋（避免小圓肌處于縮短位受壓），這是我在臨床中觀察到的“患者自發(fā)舒適體位”的總結(jié)。目標(biāo)2：1周內(nèi)主動(dòng)外旋達(dá)40，2周內(nèi)恢復(fù)日常穿衣、梳頭功能措施：漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練：早期（0-3天）：無(wú)痛范圍內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)（由護(hù)士或家屬輔助），沿小圓肌的解剖走向（外旋方向）緩慢推動(dòng)前臂，每次5分鐘，每日3次（避免暴力牽拉導(dǎo)致肌腱進(jìn)一步撕裂）。中期（4-10天）：等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練——屈肘90，上臂貼緊身體，手掌抵墻做外旋發(fā)力（不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)），維持5秒，重復(fù)10次，每日2組（增強(qiáng)小圓肌肌力，同時(shí)避免肌腱滑動(dòng)）。護(hù)理目標(biāo)與措施后期（11天-2周）：抗阻訓(xùn)練——使用彈力帶套于雙手，患側(cè)手向外拉，健側(cè)手對(duì)抗，逐漸增加阻力（符合小圓肌“外旋主肌”的功能特點(diǎn)）。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：針對(duì)小圓肌起點(diǎn)（肩胛骨外側(cè)緣）和止點(diǎn)（肱骨大結(jié)節(jié)）進(jìn)行輕手法松動(dòng)，用拇指指腹沿肌肉走行方向“理筋”，緩解肌筋膜緊張（我常跟學(xué)生說(shuō)：“手法要像摸豆腐，輕而不浮，重而不滯”）。目標(biāo)3：住院期間無(wú)肩關(guān)節(jié)粘連、腋神經(jīng)損傷發(fā)生措施：每日評(píng)估肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），對(duì)比前1日數(shù)據(jù)，若主動(dòng)外旋無(wú)進(jìn)展或減少，提示可能粘連，需加強(qiáng)被動(dòng)活動(dòng)。觀察腋神經(jīng)支配區(qū)（肩外側(cè)三角肌區(qū)）皮膚感覺(jué)，詢(xún)問(wèn)患者“有沒(méi)有麻木或像螞蟻爬的感覺(jué)？”，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（小圓肌深面與腋神經(jīng)僅隔一層筋膜，水腫易波及神經(jīng)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小圓肌損傷雖不如岡上肌撕裂常見(jiàn)，但其并發(fā)癥卻因解剖位置特殊更需警惕。肩關(guān)節(jié)粘連（凍結(jié)肩）No.3發(fā)生機(jī)制：小圓肌損傷后，患者因疼痛減少活動(dòng)，關(guān)節(jié)囊、肩袖肌群（包括小圓肌本身）逐漸纖維化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行性下降。觀察要點(diǎn)：除了ROM降低，患者會(huì)主訴“肩膀越來(lái)越僵，像被繩子捆住”，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)“彈響”（粘連組織被撕開(kāi)）。護(hù)理關(guān)鍵：強(qiáng)調(diào)“動(dòng)比不動(dòng)好”，即使疼痛也要在無(wú)痛范圍內(nèi)活動(dòng)（如鐘擺運(yùn)動(dòng)：彎腰讓手臂自然下垂，做畫(huà)圈動(dòng)作），我常舉的例子是：“就像門(mén)軸久了不轉(zhuǎn)會(huì)生銹，肩膀不動(dòng)也會(huì)‘生銹’。”No.2No.1腋神經(jīng)損傷03護(hù)理關(guān)鍵：避免患側(cè)上肢長(zhǎng)時(shí)間下垂（增加四邊孔壓力），指導(dǎo)患者用三角巾懸吊時(shí)，前臂保持中立位（屈肘90），減少神經(jīng)牽拉。02觀察要點(diǎn)：三角肌萎縮（肩峰下“塌陷”）、肩外側(cè)皮膚感覺(jué)減退（用棉簽輕劃對(duì)比雙側(cè)）、肩關(guān)節(jié)外展無(wú)力（三角肌由腋神經(jīng)支配）。01發(fā)生機(jī)制：小圓肌與腋神經(jīng)在四邊孔（由小圓肌、大圓肌、肱三頭肌長(zhǎng)頭、肱骨外科頸圍成）內(nèi)伴行，當(dāng)小圓肌水腫或血腫時(shí)，四邊孔空間縮小，神經(jīng)受壓。肌腱愈合不良發(fā)生機(jī)制：小圓肌肌腱止點(diǎn)血供相對(duì)薄弱（旋肱后動(dòng)脈分支末梢），若過(guò)早劇烈活動(dòng)，可能導(dǎo)致撕裂加重。1觀察要點(diǎn)：康復(fù)訓(xùn)練后疼痛持續(xù)超過(guò)2小時(shí)，或出現(xiàn)“撕裂樣”新痛。2護(hù)理關(guān)鍵：強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)”，用“疼痛是信號(hào)燈”來(lái)比喻——訓(xùn)練時(shí)VAS評(píng)分不超過(guò)3分，若超過(guò)需降低強(qiáng)度。307健康教育健康教育出院前，我常對(duì)患者說(shuō)：“小圓肌的健康，一半靠治療，一半靠‘自我管理’?！贬槍?duì)張阿姨這類(lèi)運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，健康教育需圍繞“解剖-運(yùn)動(dòng)-保護(hù)”展開(kāi)。解剖知識(shí)科普用簡(jiǎn)單圖譜解釋小圓肌的位置：“它在您肩胛骨外側(cè)緣，像一根‘小皮筋’連接肩胛骨和上臂骨，管著肩膀向外轉(zhuǎn)的動(dòng)作。”重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“打羽毛球反手扣殺、游泳劃水時(shí)，這個(gè)‘小皮筋’最容易被拉傷。”運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備熱身重點(diǎn)：針對(duì)外旋肌群（小圓肌、岡下肌）的動(dòng)態(tài)拉伸——雙手交叉放于腦后，elbows向外展，做“擴(kuò)胸”動(dòng)作，激活小圓肌（我常教患者：“就像要把肩胛骨擠在一起，感受到肩膀后面的肌肉在收緊”）。動(dòng)作糾正：打羽毛球時(shí)，反手扣殺避免“甩胳膊”，而是用軀干旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)手臂（減少小圓肌單獨(dú)發(fā)力）；提重物時(shí)，避免手臂過(guò)度內(nèi)收（如單側(cè)提重物時(shí)身體向?qū)?cè)傾斜）。日常保護(hù)技巧睡眠姿勢(shì)：避免長(zhǎng)期患側(cè)臥位（壓迫小圓肌），可在兩腿間夾枕頭，保持軀干中立位。疼痛預(yù)警：若運(yùn)動(dòng)后肩膀“酸”但休息后緩解是正常的；若“疼”且持續(xù)超過(guò)2小時(shí)，提示小圓肌過(guò)度使用，需暫停運(yùn)動(dòng)并冰敷?？祻?fù)訓(xùn)練延續(xù)出院后1個(gè)月內(nèi)，繼續(xù)在家做“彈力帶外旋”訓(xùn)練（彈力帶選最低阻力），每天2組，每組15次；每月復(fù)查ROM，3個(gè)月內(nèi)避免打羽毛球等劇烈運(yùn)動(dòng)（給小圓肌足夠愈合時(shí)間）。08總結(jié)總結(jié)從解剖實(shí)驗(yàn)室的“小肌肉”到臨床中的“大問(wèn)題”，小圓肌的故事讓我深刻體會(huì)到：解剖學(xué)不是紙上的線(xiàn)條，而是連接“結(jié)構(gòu)”與“功能”的橋梁。作為護(hù)理工作者，我們既要熟悉小圓肌的起止點(diǎn)、神經(jīng)血管毗鄰，更要將這些知識(shí)轉(zhuǎn)化為評(píng)估、