放射性損傷皮膚的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，58歲，因“左側(cè)乳腺癌術(shù)后1月余，擬行術(shù)后輔助放療”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，否認(rèn)放療史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，KPS評分80分（能正常活動，有輕微癥狀）。左側(cè)乳房缺如，手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液。（二）病情發(fā)展與皮膚損傷情況患者于2025年2月5日在外院行“左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示：左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫瘤大小3.5-×2.5-×2.0-，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15，免疫組化：ER（+，強(qiáng)陽性，約90%），PR（+，陽性，約70%），HER-2（-），Ki-67（約30%）。術(shù)后恢復(fù)順利，排除放療禁忌證后，于2025年3月12日開始行左側(cè)胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)放療。放療方案為：6MV-X線，常規(guī)分割放療，總劑量50Gy/25次，每周5次。放療至第10次（2025年3月26日）時，患者主訴左側(cè)胸壁皮膚出現(xiàn)輕微瘙癢、灼熱感，查體可見左側(cè)胸壁放療野內(nèi)皮膚出現(xiàn)淡紅色紅斑，邊界清晰，壓之褪色，無滲液、破損，皮膚溫度略高于周圍正常皮膚。采用RTOG急性放射性皮膚損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評估為1級損傷。給予告知患者避免搔抓、摩擦，保持皮膚清潔干燥，*局部涂抹維生素E乳膏等護(hù)理措施。放療至第18次（2025年4月10日）時，患者左側(cè)胸壁皮膚紅斑顏色加深，呈鮮紅色，瘙癢及灼熱感明顯加重，部分區(qū)域出現(xiàn)散在針尖大小水皰，最大水皰直徑約0.3-，水皰壁薄，內(nèi)含清亮液體，無破裂。再次評估為2級放射性皮膚損傷。此時患者VAS疼痛評分4分（輕度疼痛，不影響睡眠），無畏寒、發(fā)熱，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，C反應(yīng)蛋白8mg/L。放療至第22次（2025年4月16日）時，左側(cè)胸壁水皰部分破裂，出現(xiàn)糜爛面，有淡黃色滲液，面積約3-×4-，周圍皮膚紅腫明顯，疼痛加劇，VAS疼痛評分7分（中度疼痛，影響睡眠）。查體：體溫36.8℃，左側(cè)胸壁糜爛面觸痛陽性，無異味。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，C反應(yīng)蛋白15mg/L。皮膚損傷評估為3級放射性皮膚損傷。立即暫停放療，請燒傷科會診，調(diào)整護(hù)理方案。（三）全身狀況評估患者精神狀態(tài)尚可，但因皮膚疼痛影響睡眠，夜間睡眠時間約5小時。飲食正常，每日進(jìn)食量約1500kcal，以清淡易消化食物為主。大小便正常，體重較入院時下降1kg（入院體重62kg，目前61kg）。心肺功能正常，肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。心理狀態(tài)評估：患者因皮膚損傷疼痛及放療暫停，出現(xiàn)焦慮情緒，SASx評分55分（輕度焦慮）。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與放射性損傷導(dǎo)致皮膚紅斑、水皰、糜爛有關(guān)。2.急性疼痛：與放射性皮膚損傷引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.有感染的危險：與皮膚屏障功能破壞、滲液增多有關(guān)。4.焦慮：與皮膚疼痛、放療暫停及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與皮膚疼痛影響睡眠有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險，與疼痛影響食欲、機(jī)體修復(fù)消耗增加有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.皮膚完整性：患者左側(cè)胸壁皮膚損傷在2周內(nèi)得到控制，糜爛面逐漸愈合，滲液減少至消失，避免x為4級損傷。2.疼痛管理：患者疼痛程度減輕，VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時間達(dá)到7-8小時。3.感染預(yù)防：患者皮膚損傷區(qū)域無感染征象，體溫正常，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)維持在正常范圍。4.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SASx評分降至50分以下，能積極配合治療與護(hù)理。5.營養(yǎng)狀況：患者體重穩(wěn)定或略有增加，每日進(jìn)食量達(dá)到1800kcal左右，營養(yǎng)指標(biāo)正常。6.放療恢復(fù)：皮膚損傷愈合后，能順利完成剩余放療療程。（三）護(hù)理措施計劃1.皮膚護(hù)理：根據(jù)皮膚損傷分級，采取針對性的創(chuàng)面護(hù)理措施，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。2.疼痛干預(yù)：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，緩解患者疼痛。3.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，密切觀察感染征象，合理使用抗生素。4.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者的溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。5.睡眠改善：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，結(jié)合疼痛管理，提高患者睡眠質(zhì)量。6.營養(yǎng)支持：制定個性化的營養(yǎng)方案，指導(dǎo)患者合理飲食，必要時給予營養(yǎng)制劑補(bǔ)充。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理干預(yù)1.1級皮膚損傷護(hù)理（放療第10-17次）：此階段患者皮膚主要表現(xiàn)為淡紅色紅斑，伴有瘙癢、灼熱感。護(hù)理上指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免摩擦放療野皮膚；保持皮膚清潔，每日用溫水輕輕擦拭，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品；禁止搔抓、暴曬、冷熱刺激皮膚。*局部給予維生素E乳膏（每支20g，成分：維生素E50mg）外涂，每日3次，涂抹時動作輕柔，避免用力揉搓。告知患者出現(xiàn)皮膚不適及時告知醫(yī)護(hù)人員，密切觀察皮膚變化，每日進(jìn)行皮膚評估并記錄。2.2級皮膚損傷護(hù)理（放療第18-21次）：皮膚出現(xiàn)鮮紅色紅斑、散在水皰。首先加強(qiáng)皮膚保護(hù)，避免水皰破裂，指導(dǎo)患者避免擠壓、摩擦水皰部位。對于未破裂的小水皰，給予生理鹽水清潔后，用無菌紗布覆蓋保護(hù)；對于直徑大于0.5-的水皰，在無菌操作下，用1ml注射器抽出皰液，保留皰壁，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，涂抹重組人表皮生長因子凝膠（商品名：易孚，規(guī)格：20g/支），每日2次，再用無菌油紗布覆蓋，最后用無菌紗布包扎固定，每日更換敷料1次。同時繼續(xù)避免刺激性因素，保持皮膚清潔干燥。3.3級皮膚損傷護(hù)理（放療第22次及暫停放療后）：皮膚出現(xiàn)糜爛、滲液。立即暫停放療，成立護(hù)理小組，由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及燒傷科?？谱o(hù)士共同制定護(hù)理方案。（1）創(chuàng)面清潔：每日上午用無菌生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的滲液、壞死組織及殘留藥物，沖洗時動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。沖洗后用無菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面水分，保持創(chuàng)面濕潤但不潮濕。（2）創(chuàng)面用藥：根據(jù)創(chuàng)面情況，遵醫(yī)囑給予創(chuàng)面濕敷。初期創(chuàng)面滲液較多時，采用0.9%生理鹽水500ml+慶大霉素8萬U浸濕無菌紗布進(jìn)行濕敷，每次30分鐘，每日2次，起到抗感染、減少滲液的作用。3天后創(chuàng)面滲液減少，改為重組人表皮生長因子凝膠外涂，每日3次，促進(jìn)創(chuàng)面表皮細(xì)胞生長。同時，創(chuàng)面周圍紅腫皮膚涂抹莫匹羅星軟膏（商品名：百多邦，規(guī)格：5g/支），每日2次，預(yù)防感染擴(kuò)散。（3）敷料選擇與更換：根據(jù)創(chuàng)面滲液量選擇合適的敷料。滲液較多時使用泡沫敷料（規(guī)格：10-×10-），吸收滲液能力強(qiáng)，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境；滲液減少后改用透明貼敷料（規(guī)格：8-×12-），便于觀察創(chuàng)面情況。敷料更換頻率根據(jù)滲液情況而定，滲液較多時每日更換1-2次，滲液較少時每2-3天更換1次。更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，戴無菌手套，避免交叉感染。（4）創(chuàng)面保護(hù)：指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免壓迫左側(cè)胸壁創(chuàng)面，必要時使用軟枕支撐。穿著寬松、透氣的病號服，避免衣物摩擦創(chuàng)面。告知患者不要自行觸摸、搔抓創(chuàng)面，保持創(chuàng)面周圍環(huán)境清潔。4.皮膚愈合期護(hù)理：經(jīng)過10天的護(hù)理干預(yù)，患者左側(cè)胸壁創(chuàng)面滲液明顯減少，糜爛面逐漸縮小，有新鮮肉芽組織生長。此時繼續(xù)給予重組人表皮生長因子凝膠外涂，每日2次，促進(jìn)表皮細(xì)胞覆蓋創(chuàng)面。敷料改為無菌紗布覆蓋，每日更換1次。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，但避免劇烈運(yùn)動，防止創(chuàng)面再次損傷。在皮膚完全愈合前，仍需避免刺激性因素，保持皮膚清潔干燥。（二）疼痛管理干預(yù)1.疼痛評估：采用VAS視覺模擬評分法，每日早晚各評估1次患者疼痛程度，記錄疼痛評分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。同時觀察患者的表情、肢體動作等非語言疼痛表現(xiàn)，綜合判斷疼痛情況。2.藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。當(dāng)VAS評分4-6分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（規(guī)格：0.3g/粒）口服，每次0.3g，每12小時1次；當(dāng)VAS評分≥7分時，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片（規(guī)格：100mg/片）口服，每次50mg，每12小時1次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，及時給予對癥處理。患者在3級皮膚損傷時VAS評分7分，給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服后，30分鐘疼痛評分降至5分，1小時后降至4分。后續(xù)根據(jù)疼痛變化調(diào)整用藥劑量，逐漸減少鎮(zhèn)痛藥物用量。3.非藥物鎮(zhèn)痛：采用放松療法、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力等方法輔助緩解疼痛。每日下午指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘，通過緩慢深呼吸，放松全身肌肉，減輕疼痛感受。為患者提供便攜式音樂播放器，選擇舒緩、輕松的音樂，每日播放2-3次，每次30分鐘。與患者聊天，了解其興趣愛好，鼓勵患者閱讀書籍、觀看電視等，轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力。（三）感染預(yù)防干預(yù)1.病情觀察：密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次（8:00、12:00、16:00、20:00），如體溫超過37.5℃，及時報告醫(yī)生。觀察創(chuàng)面情況，注意創(chuàng)面滲液的顏色、量、氣味，創(chuàng)面周圍皮膚的紅腫程度，有無膿性分泌物等感染征象。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，監(jiān)測感染情況。2.無菌操作：在創(chuàng)面護(hù)理過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，操作前洗手，戴無菌手套、口罩，使用無菌器械和敷料。創(chuàng)面周圍皮膚用碘伏消毒，范圍以創(chuàng)面為中心，向外擴(kuò)展5-。避免在創(chuàng)面周圍進(jìn)行有創(chuàng)操作，防止交叉感染。3.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒（紫外線照射，每日1次，每次60分鐘）。保持病室溫度在22-24℃，濕度在50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適、無菌的環(huán)境。限制探視人員，減少人員流動，避免外來病菌帶入。4.抗生素使用：當(dāng)患者C反應(yīng)蛋白升高至15mg/L，創(chuàng)面有感染跡象時，遵醫(yī)囑給予口服頭孢呋辛酯片（規(guī)格：0.25g/片），每次0.25g，每12小時1次，連用5天。用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉等。5天后復(fù)查C反應(yīng)蛋白降至8mg/L，創(chuàng)面感染征象消失，停用抗生素。（四）心理護(hù)理干預(yù)1.溝通交流：責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流至少2次，每次30分鐘以上，耐心傾聽患者的主訴和感受，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者解釋放射性皮膚損傷的發(fā)生機(jī)制、治療護(hù)理方案及預(yù)后情況，讓患者了解皮膚損傷是放療常見的不良反應(yīng)，經(jīng)過積極治療護(hù)理后可以愈合，消除患者對疾病的恐懼和擔(dān)憂。2.心理支持：鼓勵患者表達(dá)自己的情緒，給予情感上的支持和安慰，告訴患者醫(yī)護(hù)人員會密切關(guān)注其病情變化，盡力為其提供最好的治療護(hù)理。邀請同病區(qū)放療后皮膚損傷已愈合的患者與該患者交流經(jīng)驗，分享康復(fù)過程，增強(qiáng)患者的信心。3.家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者目前的病情和心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通，幫助患者緩解焦慮情緒，共同促進(jìn)患者康復(fù)。4.放松訓(xùn)練：除了疼痛管理中的放松訓(xùn)練外，還指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，通過放松全身肌肉，緩解緊張焦慮情緒。經(jīng)過2周的心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，SASx評分降至45分。（五）睡眠改善干預(yù)1.睡眠環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜，避免噪音干擾，夜間關(guān)閉不必要的燈光，使用柔和的夜燈。調(diào)節(jié)病室溫度和濕度適宜，為患者提供舒適的床墊和枕頭，幫助患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。2.睡眠習(xí)慣調(diào)整：指導(dǎo)患者建立規(guī)律的作息時間，每日固定上床睡覺和起床時間，即使在周末也不打亂作息。白天適當(dāng)增加活動量，避免午睡時間過長（不超過1小時），晚上睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免觀看緊張、刺激的電視節(jié)目和書籍。3.疼痛控制：通過有效的疼痛管理，減輕患者夜間疼痛，提高睡眠質(zhì)量。在睡前30分鐘評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分給予鎮(zhèn)痛藥物，確?；颊咴谒咂陂g疼痛得到有效控制。4.放松助眠：晚上睡前指導(dǎo)患者進(jìn)行溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15-20分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疲勞。泡腳后給予足底按摩，每次10分鐘，幫助患者放松身心，促進(jìn)睡眠。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者夜間睡眠時間逐漸增加至7-8小時，睡眠質(zhì)量明顯改善。（六）營養(yǎng)支持干預(yù)1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，患者入院時營養(yǎng)狀況為A級（營養(yǎng)良好），在皮膚損傷3級時營養(yǎng)狀況為B級（輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險）。評估患者的飲食攝入情況，計算每日熱量和蛋白質(zhì)攝入量，為制定營養(yǎng)方案提供依據(jù)。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食方案。指導(dǎo)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶、豆制品等，每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.2-1.5g/kg體重；增加維生素和礦物質(zhì)的攝入，多吃新鮮的蔬菜和水果，如菠菜、西蘭花、胡蘿卜、蘋果、橙子等，補(bǔ)充維生素C、維生素E等，促進(jìn)皮膚修復(fù)；保證碳水化合物的攝入，提供足夠的能量，如米飯、面條、饅頭等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，避免食用油膩、油炸食物，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。3.營養(yǎng)補(bǔ)充：患者初期因疼痛食欲略有下降，每日進(jìn)食量約1200kcal，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（商品名：安素，規(guī)格：400g/罐）口服補(bǔ)充，每次30g，用溫水沖調(diào)，每日2次，增加熱量和蛋白質(zhì)攝入。隨著疼痛緩解，患者食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)食量增加至1800kcal左右，停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，通過飲食滿足營養(yǎng)需求。4.營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量患者體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)?；颊呓?jīng)過營養(yǎng)支持干預(yù)后，體重逐漸恢復(fù)至入院時水平（62kg），血清白蛋白38g/L，前白蛋白250mg/L，均在正常范圍內(nèi)，營養(yǎng)狀況良好。（七）放療恢復(fù)護(hù)理經(jīng)過2周的積極治療護(hù)理，患者左側(cè)胸壁皮膚損傷基本愈合，糜爛面完全覆蓋，無滲液、紅腫，疼痛消失（VAS評分0分），于2025年5月1日恢復(fù)放療?；謴?fù)放療前，與放療科醫(yī)生溝通，調(diào)整放療劑量和照射野，適當(dāng)減少單次放療劑量，延長放療間隔時間，避免皮膚損傷再次加重。放療期間繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日觀察皮膚情況，給予維生素E乳膏外涂，保持皮膚滋潤?；颊唔樌瓿墒Ｓ?次放療（總劑量50Gy/25次），放療結(jié)束時皮膚情況良好，無明顯皮膚損傷加重。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.分級護(hù)理精準(zhǔn)化：根據(jù)患者放射性皮膚損傷的不同分級，采取針對性的護(hù)理措施，從1級的預(yù)防保護(hù)到3級的創(chuàng)面精細(xì)化護(hù)理，做到了護(hù)理措施的精準(zhǔn)、有效。尤其是在3級皮膚損傷時，成立護(hù)理小組，聯(lián)合燒傷科?？谱o(hù)士制定護(hù)理方案，提高了護(hù)理質(zhì)量。2.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者出現(xiàn)3級皮膚損傷時，及時請燒傷科會診，獲取?？埔庖?，調(diào)整護(hù)理方案。同時與放療科醫(yī)生密切溝通，根據(jù)皮膚損傷情況調(diào)整放療計劃，確?；颊咴谄つw損傷愈合后順利完成放療，體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作在臨床護(hù)理中的重要性。3.整體護(hù)理全面化：不僅關(guān)注患者的皮膚損傷護(hù)理，還重視疼痛管理、感染預(yù)防、心理護(hù)理、睡眠改善和營養(yǎng)支持等方面，為患者提供全面、系統(tǒng)的整體護(hù)理，促進(jìn)患者身心整體康復(fù)。4.護(hù)理措施個體化：根據(jù)患者的具體情況，如疼痛程度、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，制定個性化的護(hù)理方案，避免了護(hù)理措施的同質(zhì)化，提高了護(hù)理的有效性和患者的滿意度。（二）護(hù)理不足1.皮膚損傷預(yù)警不足：在患者出現(xiàn)1級皮膚損傷時，雖然給予了相應(yīng)的護(hù)理措施，但對皮膚損傷x的預(yù)警不夠及時，未能提前采取更積極的預(yù)防措施，導(dǎo)致皮膚損傷x至3級。對放療患者皮膚損傷的風(fēng)險評估不夠全面，未能充分考慮患者個體差異對皮膚損傷的影響。2.疼痛評估不夠細(xì)致：在疼痛管理初期，主要采用VAS評分法評估疼痛程度，但對疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等評估不夠細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化的細(xì)微差異，影響了疼痛干預(yù)的及時性和精準(zhǔn)性。3.患者教育不夠深入：雖然對患者進(jìn)行了皮膚護(hù)理、飲食、作息等方面的教育，但教育內(nèi)容不夠深入、具體，患者對放射性皮膚損傷的認(rèn)知程度和自我護(hù)理能力有待提高。部分患者在皮膚出現(xiàn)瘙癢時仍有搔抓行為，增加了皮膚損傷的風(fēng)險。4.護(hù)理記錄不夠完善：護(hù)理記錄中對