肺癌術(shù)后肺不張的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，65歲，因“咳嗽伴痰中帶血2月余”于2025年8月15日入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，咳白色黏痰，偶有痰中帶鮮紅色血絲，量少，無胸痛、胸悶、氣促等不適。自行口服“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診。門診行胸部CT檢查提示：右肺上葉尖段見一大小約3.5-×2.8-的占位性病變，邊界不清，可見毛刺征，縱隔淋巴結(jié)無明顯腫大。門診以“右肺上葉占位性病變（肺癌可能性大）”收入我科?；颊呒韧形鼰熓?0年，平均每日20支，未戒煙；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)藥物過敏史；無手術(shù)外傷史。（二）術(shù)前評(píng)估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，身高170-，體重65kg，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，自理能力評(píng)分Barthelx90分，日常生活基本能自理。2.呼吸系統(tǒng)評(píng)估：胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。呼吸功能檢查：FEV12.8L，F(xiàn)EV1/FVC75%，MVV80L/min，提示肺功能輕度受損。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：pH7.42，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?97%，氧合功能良好。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/mL（正常參考值0-3.3ng/mL），輕度升高。4.影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT示右肺上葉尖段占位性病變，大小約3.5-×2.8-，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，病灶與周圍血管界限尚清，無胸膜牽拉征，縱隔及肺門淋巴結(jié)無腫大。頭顱MRI、腹部超聲及全身骨掃描未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。5.心理社會(huì)評(píng)估：患者對(duì)疾病有一定認(rèn)知，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，情緒略顯焦慮。家屬支持系統(tǒng)良好，配偶及子女均表示積極配合治療與護(hù)理。（三）手術(shù)過程與術(shù)后病情變化患者于2025年8月20日在全麻下行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。手術(shù)歷時(shí)2.5小時(shí)，術(shù)中出血約150mL，未輸血。術(shù)后安返胸外科ICU，帶回氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，潮氣量450mL，呼吸頻率14次/分，F(xiàn)iO?40%，PEEP5-H?O），右胸腔閉式引流管一根接水封瓶，引流通暢，引出淡紅色血性液體。術(shù)后給予抗感染、止血、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。術(shù)后6小時(shí)，患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸16次/分，血壓125/75mmHg，呼吸機(jī)輔助通氣下動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.41，PaO?105mmHg，PaCO?39mmHg，SaO?98%。遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。術(shù)后12小時(shí)，患者出現(xiàn)咳嗽無力，咳痰困難，痰液黏稠，為白色黏痰，右側(cè)呼吸音較左側(cè)減弱。術(shù)后24小時(shí)，患者訴胸悶、氣促，呼吸頻率增至24次/分，氧飽和度降至92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。急查胸部X線片示：右肺上葉術(shù)后改變，右肺中葉及下葉部分肺組織密度增高，提示肺不張。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.38，PaO?82mmHg，PaCO?42mmHg，SaO?94%。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺不張導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.清理呼吸道無效與術(shù)后疼痛、咳嗽無力、痰液黏稠有關(guān)。3.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、胸腔閉式引流管刺激有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心肺不張預(yù)后、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、食欲下降、能量消耗增加有關(guān)。6.有感染的危險(xiǎn)與肺不張、呼吸道分泌物潴留有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后24-72小時(shí)）：患者胸悶、氣促癥狀緩解，呼吸頻率維持在18-22次/分，氧飽和度≥95%（吸氧濃度≤40%）；能有效咳嗽咳痰，呼吸道通暢；疼痛評(píng)分≤3分；焦慮情緒有所減輕。2.中期目標(biāo)（術(shù)后1-2周）：肺不張完全復(fù)張，胸部X線片示雙肺呼吸音清晰對(duì)稱；患者能自主有效咳嗽咳痰，無需協(xié)助；疼痛基本緩解，可耐受日?；顒?dòng)；營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定；無肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1個(gè)月）：患者呼吸功能恢復(fù)良好，能進(jìn)行正常日常生活活動(dòng)；掌握自我護(hù)理方法，預(yù)防肺不張復(fù)發(fā)；心理狀態(tài)穩(wěn)定，積極面對(duì)術(shù)后生活。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷及目標(biāo)，制定以呼吸道管理為核心，結(jié)合疼痛控制、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥預(yù)防的綜合護(hù)理措施。重點(diǎn)加強(qiáng)肺部物理治療，促進(jìn)痰液排出和肺復(fù)張；合理使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者疼痛，提高咳嗽咳痰能力；密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：立即調(diào)整氧療方式，將鼻導(dǎo)管吸氧改為面罩吸氧（氧濃度40%），密切監(jiān)測(cè)氧飽和度變化，每30分鐘記錄一次生命體征及氧飽和度。當(dāng)氧飽和度穩(wěn)定在95%以上2小時(shí)后，逐漸降低氧濃度至30%-35%。每日復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整氧療參數(shù)，避免氧中毒。術(shù)后48小時(shí)，患者氧飽和度維持在96%-98%（面罩吸氧35%），動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO?90mmHg，PaCO?40mmHg，氣體交換功能逐漸改善。2.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取半坐臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部保持不動(dòng)，然后用口緩慢呼氣，腹部?jī)?nèi)陷，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，然后將口唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2，每次訓(xùn)練5-10分鐘，每日3次。通過呼吸功能鍛煉，增加肺通氣量，改善肺通氣/血流比例。3.體位護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者更換體位，每2小時(shí)一次，采取半坐臥位（30°-45°）、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替進(jìn)行，避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位。半坐臥位可使膈肌下降，增加胸腔容積，改善通氣；左側(cè)臥位有利于右肺擴(kuò)張，促進(jìn)肺不張復(fù)張。更換體位時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉胸腔閉式引流管。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理1.有效咳嗽指導(dǎo)：耐心向患者講解有效咳嗽的方法，協(xié)助患者取半坐臥位，雙手按壓術(shù)側(cè)胸部，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量將痰液咳出。對(duì)于咳嗽無力的患者，采用“哈氣”法，即患者深吸氣后張口呼氣，發(fā)出“哈”的聲音，幫助痰液松動(dòng)排出。每2小時(shí)協(xié)助患者咳嗽咳痰一次，每次5-10分鐘。2.霧化吸入治療：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20mL+氨溴索30mg+布地奈德混懸液2mg霧化吸入，每日4次，每次15-20分鐘。霧化吸入時(shí)指導(dǎo)患者用口深吸氣、鼻呼氣，使藥物充分到達(dá)下呼吸道。霧化后及時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背、咳嗽咳痰，促進(jìn)痰液排出。霧化器專人專用，每次使用后嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。3.胸部物理治療：采用扣背、震顫的方法協(xié)助排痰?？郾硶r(shí)護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部（避開腎區(qū)、脊柱及手術(shù)切口），力度以患者能耐受為宜，每次扣背3-5分鐘。震顫時(shí)雙手交叉放在患者背部，配合患者呼氣時(shí)進(jìn)行震顫，促進(jìn)痰液松動(dòng)。術(shù)后36小時(shí)，患者咳出較多白色黏痰，咳嗽力量較前增強(qiáng)。4.纖維支氣管鏡吸痰準(zhǔn)備：若經(jīng)過上述措施后患者痰液仍難以排出，肺不張無明顯改善，做好纖維支氣管鏡吸痰的準(zhǔn)備工作。向患者及家屬解釋操作的目的、過程及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。術(shù)前禁食禁水4小時(shí)，備好急救藥品及設(shè)備。術(shù)后密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及咯血情況，遵醫(yī)囑給予止血、抗感染治療。本例患者經(jīng)積極的呼吸道護(hù)理后，痰液排出通暢，未行纖維支氣管鏡吸痰。（三）疼痛的護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，每4小時(shí)評(píng)估一次，并記錄在疼痛護(hù)理單上。術(shù)后24小時(shí)患者疼痛評(píng)分最高達(dá)6分，主要表現(xiàn)為手術(shù)切口及胸腔閉式引流管處疼痛，咳嗽時(shí)疼痛加劇。2.鎮(zhèn)痛措施：遵醫(yī)囑給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），藥物為舒芬太尼100μg+生理鹽水100mL，背景劑量2mL/h，單次按壓劑量0.5mL，鎖定時(shí)間15分鐘。指導(dǎo)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，可自行按壓鎮(zhèn)痛泵追加藥物劑量。同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、分散注意力（聽音樂、與家屬聊天）等。術(shù)后36小時(shí)，患者疼痛評(píng)分降至3分，咳嗽時(shí)疼痛可耐受。3.胸腔閉式引流管護(hù)理：妥善固定胸腔閉式引流管，避免扭曲、受壓、脫落，引流瓶低于胸腔引流口60-100-。更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格無菌操作，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后48小時(shí)，引流液顏色變淡，量約50mL/24h，遵醫(yī)囑夾閉引流管24小時(shí)，患者無胸悶、氣促等不適，復(fù)查胸部X線片示肺復(fù)張良好，于術(shù)后72小時(shí)拔除胸腔閉式引流管。拔管后觀察患者呼吸情況及手術(shù)切口有無滲液、滲血。（四）焦慮的護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后24小時(shí)患者SAS評(píng)分為58分，屬于中度焦慮。與患者溝通了解到其主要擔(dān)心肺不張能否治愈、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及是否影響日后生活。2.溝通與支持：主動(dòng)與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋肺不張的原因、治療方法及預(yù)后，告知患者通過積極的護(hù)理干預(yù)肺不張多可治愈，減輕其心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽其訴求，給予情感支持。邀請(qǐng)同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者治療信心。術(shù)后48小時(shí)，患者SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯減輕。3.家屬參與：與家屬保持密切溝通，告知患者病情變化及護(hù)理x，指導(dǎo)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)，共同營(yíng)造溫馨的治療氛圍。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，患者術(shù)前為A級(jí)（營(yíng)養(yǎng)良好），術(shù)后因食欲下降、疼痛等因素，術(shù)后24小時(shí)SGA評(píng)分為B級(jí)（輕度營(yíng)養(yǎng)不良）。2.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后6小時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素）500mL，經(jīng)鼻飼管緩慢泵入，速度為20mL/h，觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。術(shù)后12小時(shí)無不良反應(yīng)，將速度增至40mL/h，劑量增至1000mL/d。術(shù)后48小時(shí)拔除鼻飼管，改為經(jīng)口進(jìn)食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，少量多餐，每日5-6餐。避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷食物。術(shù)后1周，患者食欲明顯改善，能正常進(jìn)食，體重較術(shù)后初期增加0.5kg。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)患者體重、血常規(guī)、白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。術(shù)后1周復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白128g/L，白蛋白35g/L，前白蛋白200mg/L，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸恢復(fù)。（六）感染的預(yù)防與護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，術(shù)后3天患者體溫波動(dòng)在37.0℃-37.5℃，考慮為術(shù)后吸收熱，未給予特殊處理。若體溫超過38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，排除感染。2.呼吸道護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，霧化器、吸痰管等一次性用品使用后及時(shí)更換，吸痰時(shí)遵循無菌技術(shù)原則，避免交叉感染。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000mL，稀釋痰液，利于排出。3.切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲液、滲血，每日更換切口敷料，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后切口愈合良好，無感染跡象。4.抗生素使用：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，預(yù)防感染。用藥期間觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能。術(shù)后7天，患者無感染征象，遵醫(yī)囑停用抗生素。（七）病情觀察與記錄密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度及氧飽和度變化，記錄24小時(shí)出入量。觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，評(píng)估呼吸道通暢情況。每日復(fù)查胸部X線片，觀察肺不張復(fù)張情況。術(shù)后72小時(shí)復(fù)查胸部X線片示：右肺中葉及下葉肺不張較前明顯改善，雙肺呼吸音基本對(duì)稱。術(shù)后1周復(fù)查胸部X線片示：肺不張完全復(fù)張，雙肺呼吸音清晰。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功經(jīng)驗(yàn)1.早期識(shí)別肺不張：術(shù)后密切觀察患者呼吸狀況、咳嗽咳痰能力及肺部聽診情況，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽無力、胸悶、氣促、呼吸頻率增快、氧飽和度下降及肺部呼吸音減弱時(shí)，及時(shí)復(fù)查胸部X線片，早期明確肺不張?jiān)\斷，為后續(xù)治療和護(hù)理爭(zhēng)取了時(shí)間。2.綜合呼吸道管理措施有效：采用霧化吸入、有效咳嗽、胸部物理治療等綜合呼吸道管理措施，促進(jìn)了痰液排出，改善了肺通氣功能。尤其是霧化吸入時(shí)合理配伍藥物（氨溴索+布地奈德），既能稀釋痰液，又能減輕氣道炎癥，提高了呼吸道管理的效果。3.疼痛管理到位：及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制了術(shù)后疼痛，提高了患者咳嗽咳痰的依從性，為肺不張的復(fù)張創(chuàng)造了有利條件。4.多維度心理干預(yù)：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取溝通解釋、經(jīng)驗(yàn)分享、家屬參與等多維度心理干預(yù)措施，緩解了患者的焦慮狀態(tài)，增強(qiáng)了患者治療和康復(fù)的信心，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（二）護(hù)理不足之處1.術(shù)前呼吸功能鍛煉的深度和廣度不夠：雖然術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，但患者掌握程度不夠理想，術(shù)后初期咳嗽咳痰能力較弱，可能與術(shù)前鍛煉時(shí)間短、強(qiáng)度不足有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)時(shí)機(jī)稍晚：患者術(shù)后6小時(shí)才開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者，早期（術(shù)后2-4小時(shí)）啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于維持腸道黏膜屏障功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.病情觀察的精細(xì)化程度有待提高：雖然密切觀察了患者的生命體征和呼吸狀況，但對(duì)于患者痰液的實(shí)驗(yàn)室檢查（如痰培養(yǎng)+藥敏）未及時(shí)送檢，不利于早期發(fā)現(xiàn)感染跡象并針對(duì)性使用抗生素。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化術(shù)前呼吸功能鍛煉方案：延長(zhǎng)術(shù)前呼吸功能鍛煉時(shí)間，至少提前3-5天開始，增加