醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的DRG導向演講人#醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的DRG導向作為在醫(yī)院運營管理一線工作十余年的實踐者，我親歷了我國公立醫(yī)院從規(guī)模擴張向質(zhì)量效益轉型的全過程，而DRG（疾病診斷相關分組）付費改革的全面推行，無疑是這場變革中最具“倒逼效應”的關鍵變量。過去，醫(yī)院成本管理多聚焦于“節(jié)流”式的末端控制，如壓縮耗材采購價、減少行政開支等，但這種“頭痛醫(yī)頭”的模式難以應對DRG按病組打包支付的剛性約束——一旦病組成本超出支付標準，醫(yī)院便需承擔虧損風險。近年來，我所在醫(yī)院通過構建DRG導向的戰(zhàn)略成本管理體系，實現(xiàn)了CMI值（病例組合指數(shù)）提升12%、次均住院費用下降8%、虧損病組減少23%的成效。這些實踐讓我深刻認識到：DRG不僅是醫(yī)保支付工具，更是引導醫(yī)院重構成本管理邏輯的戰(zhàn)略“指揮棒”。本文將從理論與實踐結合的視角，系統(tǒng)探討DRG導向下醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的背景內(nèi)涵、現(xiàn)實挑戰(zhàn)、重構路徑及保障機制，以期為同行提供參考。##一、DRG導向的戰(zhàn)略成本管理：背景與內(nèi)涵###1.1政策驅(qū)動：醫(yī)保支付方式改革的必然要求我國醫(yī)保支付方式改革經(jīng)歷了從“按項目付費”到“按床日付費”“按病種付費”，再到“DRG/DIP付費”的迭代升級。2021年，《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確要求“到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全面開展DRG/DIP付費方式改革”，這標志著DRG付費已從“試點探索”進入“全面落地”階段。與傳統(tǒng)的按項目付費不同，DRG通過將臨床相似、資源消耗相近的病例分為同一病組，并設定每個病組的支付標準，倒逼醫(yī)院必須從“收入導向”轉向“成本效益導向”。例如，某三甲醫(yī)院曾因心臟冠脈支架植入術的病組支付標準低于實際成本，年虧損達500萬元，這正是未適應DRG支付規(guī)律的直接后果。政策層面的剛性約束，使醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理必須以DRG為邏輯起點，否則將面臨“收不抵支”的生存危機。##一、DRG導向的戰(zhàn)略成本管理：背景與內(nèi)涵###1.2行業(yè)發(fā)展：公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心路徑《“十四五”公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標》明確提出“運營管理”作為一級指標，要求“強化成本核算與控制，提高資源配置效率”。在DRG付費下，醫(yī)院收入不再與業(yè)務量線性正相關，而是取決于病組結構、診療規(guī)范度和成本控制能力。我曾參與某省級醫(yī)學中心的DRG績效評估，發(fā)現(xiàn)其CMI值雖居全省前列，但因部分高倍率病組（實際費用超支付標準130%以上）占比過高，整體結余率仍為負。這揭示了一個現(xiàn)實：高質(zhì)量發(fā)展不是“高成本的發(fā)展”，而是“以合理成本實現(xiàn)高質(zhì)量診療”的發(fā)展。DRG導向的戰(zhàn)略成本管理，正是通過優(yōu)化病組結構、降低無效成本、提升診療價值，推動醫(yī)院從“外延擴張”向“內(nèi)涵建設”轉型的核心抓手。###1.3內(nèi)生需求：醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的主動選擇##一、DRG導向的戰(zhàn)略成本管理：背景與內(nèi)涵傳統(tǒng)成本管理多停留在“核算型”層面，如科室成本分攤、項目成本測算等，其本質(zhì)是“事后算賬”，難以對臨床診療過程產(chǎn)生實質(zhì)性影響。而DRG導向的戰(zhàn)略成本管理，是“戰(zhàn)略型”與“管理型”的融合——它以醫(yī)院戰(zhàn)略目標（如提升區(qū)域醫(yī)療影響力、打造優(yōu)勢學科群）為導向，以DRG病組為成本管理單元，覆蓋從醫(yī)療決策、資源配置到績效評價的全流程。例如，我院在開展DRG成本管理前，骨科因使用進口高價耗材，腰椎融合術病組持續(xù)虧損；通過建立“臨床-財務”協(xié)同機制，將國產(chǎn)耗材替代率納入科室考核，同時優(yōu)化手術路徑，該病組在一年內(nèi)實現(xiàn)扭虧為盈。這種“主動控費”的內(nèi)生需求，正是醫(yī)院應對DRG挑戰(zhàn)、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。##二、DRG導向下醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)###2.1成本核算體系滯后：無法精準匹配DRG病組成本需求傳統(tǒng)成本核算多采用“科室—診次—床日”的分攤路徑，而DRG要求以“病組”為最小核算單元，這需要打通“醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)—成本數(shù)據(jù)—DRG分組數(shù)據(jù)”的壁壘。但實踐中，多數(shù)醫(yī)院面臨三重困境：一是數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象突出，HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、EMR系統(tǒng)（電子病歷系統(tǒng)）、成本核算系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，導致病組成本歸集“碎片化”；二是間接成本分攤主觀性強，管理費用、醫(yī)技科室成本等按收入比例或人員數(shù)分攤，無法真實反映DRG病組的資源消耗；三是成本動因模糊，如手術室成本分攤至病組時，僅按手術時長計算，忽略了設備折舊、麻醉耗材等關鍵動因。我曾調(diào)研過某二級醫(yī)院，其DRG病組成本準確率不足60%，根本原因就在于成本核算體系與DRG分組邏輯不匹配。###2.2資源配置效率低下：高資源消耗與資源閑置并存##二、DRG導向下醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)DRG付費下，資源配置應遵循“病組需求導向”，但多數(shù)醫(yī)院仍沿用“按科室配置”的傳統(tǒng)模式，導致資源錯配。一方面，高資源消耗病組（如復雜手術、重癥監(jiān)護）因設備、人力不足，成本居高不下；另一方面，低資源需求病組（如輕癥、慢性病）卻存在設備閑置、床位周轉緩慢等問題。例如，某醫(yī)院消化內(nèi)科為開展ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術）購置了專用設備，但因病例量不足，設備利用率僅40%，而該病組因固定成本分攤過高，實際成本超出支付標準25%。此外，人力資源配置也存在“重臨床輕醫(yī)技”“重醫(yī)生輕護士”的結構性失衡，進一步推高了病組成本。###2.3學科發(fā)展與成本管控失衡：短期利益與長期價值的矛盾##二、DRG導向下醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)在DRG支付壓力下，部分醫(yī)院陷入“唯高權重病組論”的誤區(qū)，盲目追求高倍率、高權重病組，忽視學科均衡發(fā)展。典型表現(xiàn)為：一是“虹吸效應”，將優(yōu)質(zhì)資源集中于心內(nèi)科、骨科等“高收益”科室，導致兒科、急診科等“保健康”科室萎縮；二是“高依賴癥”，為追求DRG結余，過度依賴高值耗材、進口藥品，忽視中醫(yī)適宜技術、微創(chuàng)手術等低成本診療手段；三是“短期行為”，為降低病組成本，減少必要檢查或縮短住院日，導致醫(yī)療質(zhì)量下降（如低風險組死亡率上升）。我曾遇到某科室為降低“急性闌尾炎”病組成本，將平均住院日從5天壓縮至3天，但術后并發(fā)癥率從3%升至8%，最終因二次住院反而增加了整體成本。###2.4臨床路徑與成本管控脫節(jié)：診療行為缺乏成本效益意識##二、DRG導向下醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)臨床路徑是規(guī)范診療行為、控制成本的重要工具，但多數(shù)醫(yī)院的臨床路徑仍停留在“醫(yī)學標準”層面，未融入成本因素。具體表現(xiàn)為：一是路徑僵化，未根據(jù)患者個體差異（如合并癥、年齡）調(diào)整診療方案，導致“過度醫(yī)療”或“醫(yī)療不足”；二是成本與診療行為割裂，醫(yī)生在制定治療方案時，更多關注療效而非成本，如對同一病種優(yōu)先選擇高價進口耗材而非性價比更高的國產(chǎn)替代品；三是缺乏動態(tài)監(jiān)控，臨床路徑執(zhí)行偏差（如延長住院日、增加不必要檢查）未能及時發(fā)現(xiàn)，導致病組成本失控。例如，某醫(yī)院“腦梗死”病組因臨床路徑未規(guī)范康復治療項目，康復科費用占比達35%，遠超行業(yè)平均水平20%。##三、DRG導向下醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理的重構路徑###3.1構建以DRG病組為單元的成本核算體系：夯實數(shù)據(jù)基礎精準的病組成本核算是DRG導向成本管理的前提，需從“數(shù)據(jù)整合—方法優(yōu)化—動態(tài)監(jiān)控”三方面突破：1.1打通數(shù)據(jù)壁壘，建立DRG成本數(shù)據(jù)倉庫整合HIS系統(tǒng)（患者基本信息、醫(yī)囑、費用）、EMR系統(tǒng)（診斷、手術、護理記錄）、LIS系統(tǒng)（檢驗數(shù)據(jù)）、PACS系統(tǒng)（影像數(shù)據(jù)）及成本核算系統(tǒng)，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準（如疾病編碼采用ICD-10，手術編碼采用ICD-9-CM-3），實現(xiàn)“患者—診療—成本”數(shù)據(jù)的全流程追溯。例如，我院通過建立“DRG數(shù)據(jù)中心”，將患者從入院到出院的每一項醫(yī)療行為（如檢查、用藥、手術）與成本數(shù)據(jù)自動關聯(lián)，解決了傳統(tǒng)手工歸集效率低、易出錯的問題。1.2創(chuàng)新成本分攤方法，實現(xiàn)病組成本精準歸集采用“階梯分攤+成本動因”模型：第一步，將成本分為直接成本（藥品、耗材、手術直接費用）和間接成本（管理費用、醫(yī)技科室成本）；第二步，直接成本直接計入對應DRG病組；第三步，間接成本通過“資源科室—臨床科室—DRG病組”三級分攤，設置科學的成本動因（如手術室按“手術時長×設備等級系數(shù)”分攤，影像科按“檢查人次×權重”分攤）。例如，我院將CT設備的折舊成本按“檢查部位×權重系數(shù)”分攤至不同病組，避免了傳統(tǒng)“按收入分攤”導致的成本扭曲。1.3建立病組成本動態(tài)監(jiān)控與預警機制測算各DRG病組的次均成本、結構成本（藥品、耗材、勞務、折舊占比）及結余率，設置三級預警閾值：預警線（結余率＜5%）、關注線（結余率＜0%）、干預線（結余率＜-5%）。對超支病組自動觸發(fā)預警，分析原因（如耗材漲價、效率下降）并生成改進建議。例如，我院“腹腔鏡膽囊切除術”病組因一次性Trocar卡扣成本上漲觸發(fā)預警，通過談判將采購價從1200元降至800元，使病組成本下降6.7%。###3.2實施動態(tài)化的全面預算管理：強化過程管控DRG付費下的預算管理需從“靜態(tài)編制”轉向“動態(tài)調(diào)控”，以病組預算為核心，實現(xiàn)“事前規(guī)劃—事中監(jiān)控—事后評價”閉環(huán)：2.1以病組為基礎編制全面預算根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標（如重點學科發(fā)展、新技術引進）和DRG歷史數(shù)據(jù)（近3年病組收治量、CMI值、成本結構），編制“病組收入預算—成本預算—結余預算”三級預算。收入預算以醫(yī)保支付標準為基礎，結合病組權重調(diào)整（如新技術病組可申請權重上?。?；成本預算按“目標結余率”（如5%）倒推，分解至藥品、耗材、人力等子項。例如，我院計劃將“心臟瓣膜置換術”病組CMI值提升至全國前10%，通過增加高年資醫(yī)生配置、優(yōu)化耗材使用路徑，使該病組預算結余率從3%提升至8%。2.2建立預算執(zhí)行實時監(jiān)控平臺通過信息系統(tǒng)實時抓取各科室、各病組的預算執(zhí)行進度，對“超支進度超20%”“結余進度低于目標50%”等情況進行紅黃綠燈預警。每月召開預算分析會，對比實際成本與預算差異，識別主觀可控因素（如不合理用藥、設備閑置）并制定整改措施。例如，我院發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”病組因頻繁使用進口降糖藥導致成本超支，通過臨床藥師參與制定“階梯用藥方案”，使藥品成本占比從35%降至25%。2.3推行預算考核與績效強掛鉤將病組預算執(zhí)行情況納入科室績效考核，設置“成本節(jié)約獎”（結余率超5%部分提取5%作為獎勵）、“超支扣罰”（超支部分扣減科室績效的10%-20%），同時賦予科室“預算調(diào)整權”（如因新技術開展導致成本超支，可申請追加預算）。這種“激勵+約束”機制，使科室從“被動控費”轉為“主動降本”。###3.3建立基于DRG的績效評價體系：引導價值醫(yī)療DRG導向的績效評價需打破“業(yè)務量至上”的傳統(tǒng)模式，構建“質(zhì)量—效率—成本—學科”四維指標體系，引導臨床行為向“價值醫(yī)療”轉型：3.1評價指標：聚焦DRG核心質(zhì)量與效率指標STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-質(zhì)量維度：低風險組死亡率（反映醫(yī)療安全）、術后并發(fā)癥率（反映診療規(guī)范性）、患者滿意度（反映體驗）；-效率維度：CMI值（反映病例復雜程度）、時間消耗指數(shù)（住院時長）、費用消耗指數(shù)（次均費用）；-成本維度：病組結余率、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗、藥品占比；-學科維度：新技術/新項目開展數(shù)、科研產(chǎn)出（反映學科發(fā)展?jié)摿Γ＠?，我院將“低風險組死亡率”與科室評優(yōu)、職稱晉升直接掛鉤，2023年該指標從0.8‰降至0.3‰，遠低于國家1‰的控制標準。3.2評價主體：實現(xiàn)醫(yī)院-科室-醫(yī)生三級聯(lián)動醫(yī)院層面評價科室整體績效，重點考核CMI值、成本控制率等宏觀指標；科室層面評價醫(yī)生個人績效，結合病組難度（如手術等級）、成本控制貢獻度（如耗材使用合理性）；對高年資醫(yī)生，增加“帶教下級醫(yī)生”“臨床路徑執(zhí)行率”等定性指標，避免“重技術輕管理”傾向。3.3結果應用：從“分配獎懲”到“能力提升”績效評價結果不僅與薪酬掛鉤，更用于識別科室短板并賦能改進。例如，對“費用消耗指數(shù)”連續(xù)3個月超標的科室，由運營管理部聯(lián)合財務科、醫(yī)務科開展“一對一”輔導，幫助其分析成本結構、優(yōu)化診療流程。我院骨科通過輔導，將“股骨頸骨折”病組的費用消耗指數(shù)從1.2降至0.9，實現(xiàn)了“降本不減效”。###3.4推動臨床路徑與成本管控深度融合：優(yōu)化診療行為臨床路徑是連接“醫(yī)療規(guī)范”與“成本控制”的橋梁，需通過“標準化—個體化—智能化”三步實現(xiàn)路徑與成本的協(xié)同：4.1基于DRG病組制定“成本-質(zhì)量”雙優(yōu)臨床路徑組織多學科團隊（MDT，包括臨床、護理、藥學、財務）針對常見病、多發(fā)病制定標準化路徑，明確每個環(huán)節(jié)的“醫(yī)學必需項”和“成本控制點”。例如，“急性ST段抬高型心肌梗死”路徑中，將“急診PCI手術時間≤90分鐘”“支架選擇國產(chǎn)優(yōu)先”“術后康復方案標準化”作為關鍵控制節(jié)點，既保證醫(yī)療質(zhì)量，又將病組成本控制在支付標準的95%以內(nèi)。3.4.2嵌入臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS），實現(xiàn)個體化路徑調(diào)整在醫(yī)生工作站中開發(fā)“DRG成本提示”模塊，實時顯示當前診療方案的預估成本、與路徑標準的偏差及改進建議。例如，醫(yī)生為“肺炎”患者開具高價抗生素時，系統(tǒng)自動提示“該藥物路徑外使用，預計增加成本200元，是否需調(diào)整？”，同時推薦性價比更高的替代藥品。我院應用CDSS后，路徑外用藥占比從18%降至7%。4.3實施高值耗材與藥品的全生命周期管理建立高值耗材“準入—采購—使用—監(jiān)控”閉環(huán)機制：準入時進行“成本-療效”評估（如某心臟支架國產(chǎn)替代品療效相當?shù)珒r格低40%，則優(yōu)先納入）；采購時通過集團談判、量價掛鉤降低采購成本；使用時實行“一物一碼”追溯，明確責任醫(yī)生；監(jiān)控時分析耗材使用合理性（如同一病組耗材使用差異超30%則約談科室）。例如，通過對冠脈介入耗材的管理，我院該類耗材成本占比從32%降至20%，年節(jié)約成本800萬元。##四、DRG導向下戰(zhàn)略成本管理的實施保障機制###4.1組織保障：構建“戰(zhàn)略-執(zhí)行-協(xié)同”三級管理架構成立由院長任組長的“DRG成本管理領導小組”，負責制定戰(zhàn)略目標、審批重大事項；下設運營管理部（牽頭）、醫(yī)務部（臨床路徑）、財務科（成本核算）、信息科（數(shù)據(jù)支撐）、采購中心（耗材管理）等執(zhí)行部門，明確分工；在各科室設立“DRG成本管理專員”（由科室副主任或骨干醫(yī)生擔任），負責傳達政策、收集反饋、落實整改。例如，我院每月召開領導小組會議，聽取各部門進展，解決跨部門協(xié)作難題，確保成本管理戰(zhàn)略落地。###4.2制度保障：完善“全流程、全崗位”成本管理制度體系制定《DRG病組成本核算管理辦法》《臨床路徑成本管控實施細則》《DRG績效評價與激勵辦法》等20余項制度，明確成本管理的流程、標準、責任。例如，《臨床路徑成本管控細則》規(guī)定“路徑執(zhí)行率低于90%的科室扣減績效，提出合理改進建議并被采納的給予獎勵”，將成本管控責任落實到每個崗位。同時，建立“制度動態(tài)修訂機制”，根據(jù)DRG分組器迭代、醫(yī)保政策調(diào)整及時更新內(nèi)容，確保制度適用性。##四、DRG導向下戰(zhàn)略成本管理的實施保障機制###4.3人才保障：打造“臨床-財務-信息”復合型團隊DRG成本管理需要跨學科人才支撐，需從“引進來+培養(yǎng)好”兩方面發(fā)力：一方面，引進衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)院運營等專業(yè)人才，充實管理團隊；另一方面，對現(xiàn)有人員進行分層培訓——對財務人員，重點培訓DRG分組規(guī)則、臨床知識；對臨床科室主任和骨干醫(yī)生，重點培訓成本核算方法、成本效益分析；對信息科人員，重點培訓數(shù)據(jù)接口開發(fā)、系統(tǒng)運維。我院與高校合作開設“DRG成本管理研修班”，已培養(yǎng)復合型人才50余人，成為科室成本