變應(yīng)性鼻炎特異性免疫治療方案演講人04/特異性免疫治療的適應(yīng)證與禁忌證03/變應(yīng)性鼻炎與特異性免疫治療的基礎(chǔ)理論02/引言：變應(yīng)性鼻炎的治療困境與特異性免疫治療的崛起01/變應(yīng)性鼻炎特異性免疫治療方案06/療效評(píng)估與長(zhǎng)期管理05/特異性免疫治療方案的具體實(shí)施08/總結(jié)與展望：特異性免疫治療在變應(yīng)性鼻炎管理中的核心價(jià)值07/不良反應(yīng)的預(yù)防與處理目錄01變應(yīng)性鼻炎特異性免疫治療方案02引言：變應(yīng)性鼻炎的治療困境與特異性免疫治療的崛起引言：變應(yīng)性鼻炎的治療困境與特異性免疫治療的崛起在臨床實(shí)踐中，變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis，AR）作為最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，其全球患病率已達(dá)10-40%，且呈逐年上升趨勢(shì)?；颊叱Ｒ员侨?、鼻癢、噴嚏、清水樣涕等典型癥狀為主，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)哮喘、鼻竇炎、中耳炎等合并癥。目前，AR的治療以藥物控制（如鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥）和變應(yīng)原回避為主，雖能緩解癥狀，卻難以阻斷疾病的自然進(jìn)程——藥物停藥后癥狀易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期使用可能帶來(lái)局部不良反應(yīng)；而變應(yīng)原回避因現(xiàn)代生活方式難以徹底實(shí)現(xiàn)，效果往往有限。正是在這樣的背景下，特異性免疫治療（specificimmunotherapy，SIT）作為唯一可能“modifythenaturalcourseofallergy”（改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程）的對(duì)因治療手段，逐漸成為AR治療的核心策略之一。引言：變應(yīng)性鼻炎的治療困境與特異性免疫治療的崛起作為從事過(guò)敏性疾病診療十余年的臨床工作者，我深刻體會(huì)到SIT對(duì)患者的深遠(yuǎn)意義：它并非簡(jiǎn)單的“癥狀控制”，而是通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，使患者逐漸產(chǎn)生對(duì)變應(yīng)原的耐受，從而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解甚至“臨床治愈”。本文將從理論基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用、實(shí)施細(xì)節(jié)到療效管理，系統(tǒng)闡述AR的SIT方案，為同行提供一份兼具科學(xué)性與實(shí)用性的參考。03變應(yīng)性鼻炎與特異性免疫治療的基礎(chǔ)理論1變應(yīng)性鼻炎的免疫病理機(jī)制要理解SIT的作用，首先需明確AR的免疫病理本質(zhì)。AR是特應(yīng)性個(gè)體接觸變應(yīng)原后，由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)：變應(yīng)原（如塵螨、花粉、霉菌等）被抗原呈遞細(xì)胞（APC，如樹(shù)突狀細(xì)胞）捕獲并處理，呈遞給輔助性T細(xì)胞（Th2細(xì)胞），后者分泌IL-4、IL-5、IL-13等細(xì)胞因子，促進(jìn)B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量特異性IgE；IgE結(jié)合到肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的FcεRI受體，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)再次接觸相同變應(yīng)原時(shí)，變應(yīng)原與細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，觸發(fā)細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯、前列腺素等炎性介質(zhì)，引發(fā)鼻黏膜血管擴(kuò)張、腺體分泌增加、感覺(jué)神經(jīng)敏感性亢進(jìn)等典型癥狀。1變應(yīng)性鼻炎的免疫病理機(jī)制值得注意的是，AR的免疫失衡并非僅限于Th2優(yōu)勢(shì)應(yīng)答，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）功能不足也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。Treg通過(guò)分泌IL-10、TGF-β等抑制性細(xì)胞因子，抑制Th2細(xì)胞活化及IgE合成，其數(shù)量或功能異常會(huì)導(dǎo)致免疫耐受破壞。這一機(jī)制為SIT的“免疫調(diào)節(jié)”作用提供了理論基礎(chǔ)——通過(guò)重新平衡Th2/Treg應(yīng)答，重建免疫耐受。2特異性免疫治療的定義與作用機(jī)制SIT，又稱脫敏治療，是指通過(guò)給患者逐步遞增劑量的變應(yīng)原提取物，誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫耐受，從而減輕或消除再次接觸變應(yīng)原時(shí)出現(xiàn)的過(guò)敏癥狀。其核心作用機(jī)制可概括為“多層次、多通路”的免疫調(diào)節(jié)：2特異性免疫治療的定義與作用機(jī)制2.1免疫偏離（ImmuneDeviation）SIT早期即可誘導(dǎo)Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，增加IFN-γ、IL-12等Th1型細(xì)胞因子分泌，拮抗Th2優(yōu)勢(shì)應(yīng)答。例如，塵螨SIT患者鼻黏膜中IFN-γ水平顯著升高，而IL-4、IL-13水平下降，這種“Th1/Th2平衡恢復(fù)”是癥狀緩解的重要基礎(chǔ)。2特異性免疫治療的定義與作用機(jī)制2.2調(diào)節(jié)性T細(xì)胞活化與功能增強(qiáng)SIT能顯著增加Treg的數(shù)量及功能，后者通過(guò)細(xì)胞間接觸（如CTLA-4）和分泌抑制性細(xì)胞因子（IL-10、TGF-β），抑制Th2細(xì)胞活化、B細(xì)胞IgE合成，并促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2型（抗炎型）極化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，SIT后Treg過(guò)繼轉(zhuǎn)移可致敏小鼠變應(yīng)原反應(yīng)性降低，證實(shí)Treg在免疫耐受中的核心作用。2特異性免疫治療的定義與作用機(jī)制2.3IgE抗體類別轉(zhuǎn)換與阻斷抗體產(chǎn)生SIT初期可能短暫升高特異性IgE（與劑量遞增相關(guān)），但長(zhǎng)期治療可誘導(dǎo)B細(xì)胞發(fā)生類別轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生IgG4（人類）或IgG1（小鼠）等“阻斷抗體”。這類抗體能與變應(yīng)原結(jié)合，阻止其與肥大細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，從而抑制炎性介質(zhì)釋放。此外，IgG4還可通過(guò)FcγRIIb受體抑制B細(xì)胞活化，形成“負(fù)反饋調(diào)節(jié)”。2特異性免疫治療的定義與作用機(jī)制2.4對(duì)效應(yīng)細(xì)胞的直接調(diào)節(jié)SIT可降低肥大細(xì)胞表面FcεRI的表達(dá)，減少脫顆粒敏感性；抑制嗜堿性粒細(xì)胞的活化及趨化能力；減少嗜酸性粒細(xì)胞在鼻黏膜的浸潤(rùn)（通過(guò)降低eotaxin等趨化因子水平），從而減輕組織炎癥損傷。2特異性免疫治療的定義與作用機(jī)制2.5上皮屏障功能增強(qiáng)近年研究發(fā)現(xiàn)，AR患者鼻黏膜上皮屏障功能受損，變應(yīng)原易透過(guò)屏障進(jìn)入黏膜下層，加劇免疫反應(yīng)。SIT可促進(jìn)緊密連接蛋白（如occludin、claudin-1）表達(dá)，修復(fù)上皮屏障，減少變應(yīng)原滲透，從“源頭”降低免疫激活。3SIT的分類與適用變應(yīng)原根據(jù)給藥途徑，SIT主要分為兩類：-皮下免疫治療（subcutaneousimmunotherapy，SCIT）：通過(guò)皮下注射遞增劑量變應(yīng)原，起效較快，適用于成人和≥5歲兒童，需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行（可能發(fā)生全身不良反應(yīng)）。-舌下免疫治療（sublingualimmunotherapy，SLIT）：將變應(yīng)原提取物滴于或含服于舌下，通過(guò)黏膜吸收，安全性較高，適用于≥3歲兒童及成人，可居家使用（但需首劑在醫(yī)院觀察）。目前，全球范圍內(nèi)已批準(zhǔn)的SIT變應(yīng)原主要包括：塵螨（屋塵螨、粉塵螨）、花粉（如花粉、豚草、梯牧草）、霉菌（如鏈格孢、芽生菌）、動(dòng)物皮屑（如貓、狗）等。我國(guó)常見(jiàn)的AR變應(yīng)原以塵螨（70%以上）、花粉（如蒿屬、豚草）、霉菌為主，選擇SIT變應(yīng)原需基于患者的過(guò)敏史、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）和/或血清特異性IgE檢測(cè)結(jié)果。04特異性免疫治療的適應(yīng)證與禁忌證1適應(yīng)證SIT并非適用于所有AR患者，其適應(yīng)證需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、變應(yīng)原類型、患者意愿及治療目標(biāo)綜合判斷：1適應(yīng)證1.1核心適應(yīng)證1-中-重度持續(xù)性AR：藥物治療（如鼻用ICS、口服抗組胺藥）效果不佳，或患者不愿長(zhǎng)期用藥；2-合并變應(yīng)性哮喘：研究證實(shí)，SIT可降低AR患者哮喘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（約50%），對(duì)合并輕-中度哮喘的AR患者尤為適用（需同時(shí)進(jìn)行哮喘規(guī)范治療）；3-單一或少數(shù)變應(yīng)原過(guò)敏：若患者對(duì)多種變應(yīng)原過(guò)敏，需明確主要致敏變應(yīng)原（如SPT反應(yīng)≥+++，或sIgE≥級(jí)），優(yōu)先選擇主要致敏原進(jìn)行SIT；4-預(yù)防過(guò)敏性疾病進(jìn)展：對(duì)于“單純性AR”患者（尤其是兒童），若合并特應(yīng)性皮炎、食物過(guò)敏等“過(guò)敏進(jìn)程”高危因素，早期SIT可能阻止其發(fā)展為哮喘或其他過(guò)敏性疾病。1適應(yīng)證1.2相對(duì)適應(yīng)證-輕度間歇性AR：若患者對(duì)藥物不耐受，或強(qiáng)烈希望避免長(zhǎng)期用藥，可考慮SIT；-職業(yè)性AR：如對(duì)面粉、乳膠等職業(yè)性變應(yīng)原過(guò)敏，SIT可幫助患者繼續(xù)從事相關(guān)工作（需配合職業(yè)防護(hù)）。2禁忌證SIT的安全性至關(guān)重要，以下情況需絕對(duì)或相對(duì)禁忌：2禁忌證2.1絕對(duì)禁忌證1-嚴(yán)重免疫缺陷?。喝缦忍煨詿o(wú)丙種球蛋白血癥、聯(lián)合免疫缺陷?。?-惡性腫瘤：SIT可能刺激免疫細(xì)胞增殖，理論上存在風(fēng)險(xiǎn)；3-活動(dòng)性自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期；4-β受體阻滯劑使用者：增加全身不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，且可能影響腎上腺素的治療效果；5-妊娠早期（前3個(gè)月）：雖無(wú)明確致畸證據(jù)，但為避免潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議推遲至妊娠中晚期或產(chǎn)后開(kāi)始；6-無(wú)法溝通或配合的兒童：如<3歲SLIT、<5歲SCIT（因無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)不良反應(yīng)）。2禁忌證2.2相對(duì)禁忌證01-心血管疾?。喝缥纯刂频母哐獕?、心律失常（需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后決定）。-哮喘未控制：FEV1<預(yù)計(jì)值的70%，或近1個(gè)月內(nèi)有哮喘急性發(fā)作；-急性感染或發(fā)熱：需待感染控制后再開(kāi)始SIT；-心理疾病或依從性差：如嚴(yán)重焦慮、抑郁，或無(wú)法堅(jiān)持治療者；02030405特異性免疫治療方案的具體實(shí)施1治療前評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別致敏變因SIT的核心是“對(duì)因治療”，因此治療前必須明確致敏變應(yīng)原，避免盲目治療。1治療前評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別致敏變因1.1病史采集詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史：包括癥狀發(fā)作季節(jié)（如花粉季）、環(huán)境暴露（如塵螨多見(jiàn)于臥室、寵物接觸史）、誘發(fā)因素（如打掃房間、接觸特定物品）及既往治療效果。例如，患者若每年8-9月出現(xiàn)鼻結(jié)膜炎癥狀，需考慮蒿屬花粉過(guò)敏；若常年鼻塞、晨起噴嚏，塵螨可能性大。1治療前評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別致敏變因1.2皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）SPT是檢測(cè)AR特異性IgE的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一，操作簡(jiǎn)便、快速、敏感度高。常用變應(yīng)原包括塵螨、花粉、霉菌、動(dòng)物皮屑等，以組胺陽(yáng)性對(duì)照、生理鹽水陰性對(duì)照。結(jié)果以風(fēng)團(tuán)直徑（變應(yīng)原風(fēng)團(tuán)/組胺風(fēng)圈）≥0.5cm為陽(yáng)性（+），≥1.5cm為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。需注意：SPT前3天停用抗組胺藥（如氯雷他定需停3天，西替利嗪停1天），以免假陰性；皮膚劃痕癥患者、嚴(yán)重皮損部位不宜進(jìn)行。1治療前評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別致敏變因1.3血清特異性IgE檢測(cè)（sIgE）對(duì)于SPT禁忌（如廣泛皮炎）、結(jié)果不明確或需要定量評(píng)估時(shí)，可采用免疫印跡法、熒光酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清sIgE。例如，塵螨sIgE≥0.35kU/L為陽(yáng)性，≥0.7kU/L提示中高度致敏。與SPT相比，sIgE不受藥物影響，但成本較高，敏感度略低于SPT。1治療前評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別致敏變因1.4變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)對(duì)于臨床高度懷疑但SPT/sIgE陰性者（如局部過(guò)敏反應(yīng)，localallergicrhinitis），可進(jìn)行鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)或支氣管激發(fā)試驗(yàn)，但因其有誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。1治療前評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別致敏變因1.5肺功能檢查對(duì)于合并哮喘或哮喘高?；颊?，需行肺功能檢查（FEV1、PEF），評(píng)估氣道阻塞情況，確保哮喘控制后再開(kāi)始SIT。2變應(yīng)原提取物的選擇與標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原提取物的質(zhì)量直接決定SIT的療效與安全性，因此需選擇“標(biāo)準(zhǔn)化”產(chǎn)品（即變應(yīng)原成分明確、生物活性穩(wěn)定、批間差異?。Ｄ壳拔覈?guó)常用的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原包括：-塵螨：如“粉塵螨滴劑”（SLIT）、“屋塵螨注射液”（SCIT），主要成分Derp1、Derp2等主要變應(yīng)原；-花粉：如“黃花蒿花粉提取物”、“夏枯草花粉提取物”，含主要變應(yīng)原Parj1、Amba1等；-霉菌：如“鏈格孢提取物”，含Alta1等變應(yīng)原。非標(biāo)準(zhǔn)化提取物（如自制變應(yīng)原原液）因成分不明確、活性不穩(wěn)定，療效和安全性無(wú)法保障，不建議使用。3SCIT方案：劑量遞增與維持治療SCIT是目前應(yīng)用最成熟的SIT方式，分為“劑量遞增期”和“維持期”，需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施。3SCIT方案：劑量遞增與維持治療3.1劑量遞增期目的是使免疫系統(tǒng)逐漸適應(yīng)變應(yīng)原，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。常用方案為“常規(guī)劑量遞增法”，以屋塵螨注射液為例：-初始劑量：100SQ-U（標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量單位）；-遞增量：每次增加100SQ-U，隔1次/周（即每周1次）；-目標(biāo)劑量：遞增至10,000SQ-U（通常需8-10周）；-特殊方案：對(duì)于過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高者（如SPT強(qiáng)陽(yáng)性、哮喘未完全控制），可采用“快速遞增法”（每日或隔日注射，但需住院觀察，僅適用于特殊情況）。遞增期需注意：每次注射前詢問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)有無(wú)發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、哮喘發(fā)作等；注射后觀察30分鐘（監(jiān)測(cè)血壓、心率、皮疹、呼吸等），無(wú)不良反應(yīng)方可離開(kāi)。3SCIT方案：劑量遞增與維持治療3.2維持期達(dá)到目標(biāo)劑量后進(jìn)入維持期，目的是鞏固免疫耐受。-維持劑量：10,000-20,000SQ-U（根據(jù)變應(yīng)原種類調(diào)整，如塵螨常用10,000SQ-U）；-注射頻率：每2-4周1次（一般初始為4周，后可延長(zhǎng)至6周）；-維持時(shí)間：至少3年（研究顯示，5年療效優(yōu)于3年，但需權(quán)衡患者依從性及成本）。維持期仍需注意：若注射間隔超過(guò)8周，需重新從遞增期開(kāi)始；若發(fā)生輕-中度不良反應(yīng)（如局部紅腫、瘙癢），可暫停注射，待癥狀消退后減量繼續(xù)；若出現(xiàn)全身反應(yīng)（如蕁麻疹、呼吸困難），需立即終止治療并按過(guò)敏反應(yīng)處理。4SLIT方案：便捷性與安全性的平衡SLIT因無(wú)創(chuàng)、可居家使用，近年來(lái)發(fā)展迅速，尤其適用于兒童及SCIT禁忌者。分為“滴劑”和“片劑”兩種劑型。4SLIT方案：便捷性與安全性的平衡4.1舌下滴劑-劑量遞增期：以“粉塵螨滴劑”為例，分為1號(hào)-5號(hào)瓶：-1號(hào)瓶：第1周，每日1滴（第1滴舌下含服1分鐘后吞咽，剩余藥液可漱口后咽下）；-2號(hào)瓶：第2周，每日1滴，每日遞增1滴（第1天1滴，第2天2滴，…，第7天7滴）；-3號(hào)-5號(hào)瓶：第3-4周，每日1滴，每日遞增1滴（至第7天達(dá)7滴）；-遞增期結(jié)束后進(jìn)入維持期，使用6號(hào)瓶（每日1滴，含33μgDerp1）或7號(hào)瓶（每日1滴，含165μgDerp1），每日1次，固定時(shí)間（如早餐前）。4SLIT方案：便捷性與安全性的平衡4.2舌下片劑如“夏枯草花粉片”“粉塵螨滴劑”，劑量固定，無(wú)需遞增，直接進(jìn)入維持期：-用法：每日1片，舌下含服3分鐘后吞咽，服藥30分鐘內(nèi)不可進(jìn)食、飲水、漱口；-起始劑量：部分片劑（如蒿屬花粉片）需從“初始劑量片”開(kāi)始（如1號(hào)片，含1.8μgAmba1），連用1周后換用“維持劑量片”（如2號(hào)片，含9.6μgAmba1），每日1片。SLIT的注意事項(xiàng)：-首劑在醫(yī)院使用：無(wú)論滴劑或片劑，首劑需在醫(yī)院觀察至少30分鐘，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)；-依從性管理：指導(dǎo)患者每日固定時(shí)間服藥，記錄服藥情況及不良反應(yīng)（如口腔瘙癢、輕度腫脹，多可自行緩解，無(wú)需停藥）；-禁忌含服：若患者存在口腔潰瘍、急性感染，需暫緩使用，待恢復(fù)后繼續(xù)。5個(gè)體化方案調(diào)整：基于患者反應(yīng)的精準(zhǔn)治療SIT并非“一刀切”，需根據(jù)患者的年齡、過(guò)敏原類型、合并癥及治療反應(yīng)個(gè)體化調(diào)整：5個(gè)體化方案調(diào)整：基于患者反應(yīng)的精準(zhǔn)治療5.1兒童患者的劑量調(diào)整兒童SCIT的起始劑量通常為成人的50%（如屋塵螨兒童起始劑量50SQ-U），遞增量減半；SLIT兒童的維持劑量與成人相近，但需根據(jù)體重調(diào)整（如粉塵螨滴劑3-12歲用6號(hào)瓶，12歲以上用7號(hào)瓶）。5個(gè)體化方案調(diào)整：基于患者反應(yīng)的精準(zhǔn)治療5.2多變應(yīng)原過(guò)敏患者的方案若患者對(duì)2-3種變應(yīng)原過(guò)敏（如塵螨+花粉），可采用“聯(lián)合治療”：SCIT需選擇混合變應(yīng)原提取物（需確認(rèn)變應(yīng)原間無(wú)交叉反應(yīng)）；SLIT可交替使用不同變應(yīng)原滴劑（如晨起用塵螨滴劑，晚上用花粉滴劑），或選擇“復(fù)方制劑”（如“塵螨-花粉混合滴劑”）。但需注意，混合變應(yīng)原可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)。5個(gè)體化方案調(diào)整：基于患者反應(yīng)的精準(zhǔn)治療5.3合并哮喘患者的方案哮喘患者需先控制哮喘（FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，無(wú)急性發(fā)作1個(gè)月以上），SIT起始劑量更低，遞增更緩慢；治療期間需定期監(jiān)測(cè)PEF（每日早晚各1次），若出現(xiàn)PEF下降≥20%，需暫停SIT并調(diào)整哮喘治療。06療效評(píng)估與長(zhǎng)期管理1療效評(píng)估指標(biāo)SIT的療效評(píng)估需結(jié)合“癥狀控制”“藥物減少”“免疫指標(biāo)改善”及“生活質(zhì)量提升”等多維度指標(biāo)，通常在治療6個(gè)月、1年、3年進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。1療效評(píng)估指標(biāo)1.1癥狀評(píng)分采用“鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量量表”（RQLQ）、“鼻部癥狀總評(píng)分”（TNSS，包括鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕，每項(xiàng)0-3分）等工具，評(píng)估治療前后癥狀變化。例如，TNSS改善≥50%為有效，≥75%為顯效。1療效評(píng)估指標(biāo)1.2藥物評(píng)分記錄患者每周使用的急救藥物（如口服抗組胺藥、鼻用減充血?jiǎng)┖涂刂扑幬铮ㄈ绫怯肐CS）的劑量，計(jì)算“藥物評(píng)分”（如鼻用ICS：1噴/日=1分，2噴/日=2分）。SIT有效者藥物用量應(yīng)顯著減少，治療1年后藥物評(píng)分下降≥50%為理想。1療效評(píng)估指標(biāo)1.3免疫學(xué)指標(biāo)-特異性IgG4：治療6個(gè)月后開(kāi)始升高，1年后達(dá)峰值，是免疫耐受形成的標(biāo)志；-特異性IgE：初期可能短暫升高（免疫刺激），1年后逐漸下降；-細(xì)胞因子：Th1型細(xì)胞因子（IFN-γ、IL-12）升高，Th2型細(xì)胞因子（IL-4、IL-5、IL-13）降低，Treg相關(guān)細(xì)胞因子（IL-10、TGF-β）升高。1療效評(píng)估指標(biāo)1.4客觀檢查-鼻激發(fā)試驗(yàn)：治療后變應(yīng)原鼻challenge的反應(yīng)強(qiáng)度（如鼻阻力、鼻分泌物嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）顯著降低；-肺功能：合并哮喘者FEV1、PEF改善，支氣管高反應(yīng)性降低。2長(zhǎng)期管理與隨訪SIT的療效具有“長(zhǎng)期性”，即使停藥后仍可維持?jǐn)?shù)年，因此長(zhǎng)期管理至關(guān)重要。2長(zhǎng)期管理與隨訪2.1治療期限的確定-最低療程：3年（研究顯示，<2年療效不持久，易復(fù)發(fā)）；-延長(zhǎng)療程：對(duì)于中重度AR、合并哮喘、多過(guò)敏原患者，建議延長(zhǎng)至5年，可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（停藥5年復(fù)發(fā)率約20%，3年約40%）。2長(zhǎng)期管理與隨訪2.2停藥后的評(píng)估SIT停藥后需隨訪至少2年，每6個(gè)月評(píng)估1次癥狀、藥物使用及復(fù)發(fā)情況（如TNSS較停藥時(shí)升高≥30%為復(fù)發(fā)）。復(fù)發(fā)者可考慮重新開(kāi)始SIT（需重新評(píng)估適應(yīng)證）。2長(zhǎng)期管理與隨訪2.3患者教育與依從性提升-依從性監(jiān)測(cè)：建立治療檔案，定期電話或微信隨訪，記錄服藥/注射情況，提醒按時(shí)復(fù)診；對(duì)于漏治者，分析原因（如忘記、不良反應(yīng)），針對(duì)性解決（如設(shè)置鬧鐘、調(diào)整劑量）；-認(rèn)知教育：向患者及家屬解釋SIT的機(jī)制（“不是抑制癥狀，而是調(diào)節(jié)免疫”）、起效時(shí)間（通常6-8個(gè)月開(kāi)始顯效）、療程（3-5年）及可能的不良反應(yīng)，避免因“短期無(wú)效”而自行停藥；-生活指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)變應(yīng)原回避的重要性（如塵螨過(guò)敏者使用防螨床上用品、花粉季節(jié)減少外出），避免“只治療不回避”，影響療效。01020307不良反應(yīng)的預(yù)防與處理不良反應(yīng)的預(yù)防與處理SIT的安全性總體良好，但仍有5%-30%的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中SCIT全身反應(yīng)發(fā)生率約0.1%-0.5%，SLIT約0.05%-0.1%，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（過(guò)敏性休克）罕見(jiàn)（SCIT約1/10萬(wàn)-1/100萬(wàn)次，SLIT罕見(jiàn)）。因此，規(guī)范的預(yù)防與處理流程是SIT成功的保障。1不良反應(yīng)的分類與分級(jí)根據(jù)發(fā)生部位和嚴(yán)重程度，SIT不良反應(yīng)可分為：1不良反應(yīng)的分類與分級(jí)1.1局部反應(yīng)-SCIT：注射部位紅腫、疼痛、硬結(jié)（直徑<5cm為輕度，5-10cm為中度，>10cm為重度），多在24小時(shí)內(nèi)自行消退；-SLIT：口腔黏膜瘙癢、輕度腫脹、麻木感（發(fā)生率約10%-20%），多在用藥后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，無(wú)需處理或局部冷敷。1不良反應(yīng)的分類與分級(jí)1.2全身反應(yīng)-輕度：全身性蕁麻疹、彌漫性瘙癢、眼瞼水腫；-中度：胸悶、咳嗽、喘息、鼻塞加重、腹痛、嘔吐；-重度：過(guò)敏性休克（血壓下降、意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停）。2不良反應(yīng)的預(yù)防措施-劑量規(guī)范：遵循“個(gè)體化、低起始、緩慢遞增”原則，避免超劑量使用；-合并用藥：治療期間繼續(xù)使用控制藥物（如鼻用ICS），不可擅自停藥；-治療前評(píng)估：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，排除未控制哮喘、β受體阻滯劑使用者等；-注射/用藥后觀察：SCIT后觀察30分鐘，SLIT首劑醫(yī)院觀察；-患者教育：告知患者不良反應(yīng)的識(shí)別與處理（如輕度局部反應(yīng)可冷敷，全身反應(yīng)立即就醫(yī)）。3不良反應(yīng)的處理流程3.1局部反應(yīng)-輕度：無(wú)需處理，可自行消退；-中度-重度：SCIT者暫停注射，局部冷敷、口服抗組胺藥（如氯雷他定10mg），待紅腫消退后減量50%繼續(xù)；若反復(fù)出現(xiàn)，需考慮更換變應(yīng)原種類或停藥。3不良反應(yīng)的處理流程3.2全身反應(yīng)-輕度：立即停止SCIT/SLIT，平臥、吸氧，口服抗組胺藥+糖皮質(zhì)激素（如潑尼松30mg頓服），監(jiān)測(cè)生命體征至少2小時(shí)；-中度-重度：立即啟動(dòng)“過(guò)敏反應(yīng)搶救流程”：1.腎上腺素肌注（首選，成人0.3-0.5mg:1