合并慢性心力衰竭的慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物再同步化方案演講人01合并慢性心力衰竭的慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物再同步化方案02引言1疾病合并的流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性穩(wěn)定性心絞痛（ChronicStableAngina,CSA）與慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure,CHF）是臨床常見的心血管疾病，二者常合并存在，形成復(fù)雜的病理生理狀態(tài)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約30%-40%的冠心病患者合并不同程度的CHF，而CHF患者中合并冠心病的比例高達50%以上，尤其在高齡、多血管病變、合并糖尿病等人群中更為顯著。這種合并狀態(tài)不僅顯著增加患者的全因死亡風(fēng)險（較單一疾病患者升高2-3倍），還反復(fù)加重臨床癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，成為心血管領(lǐng)域亟待解決的臨床挑戰(zhàn)。2臨床挑戰(zhàn)：病理生理交疊與治療矛盾CSA的核心病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌供氧-需氧失衡，而CHF則以心肌重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活和心功能不全為特征。二者合并時，病理生理機制呈現(xiàn)復(fù)雜的“惡性循環(huán)”：01-心肌缺血加重重構(gòu)：反復(fù)的心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化，加速心室重構(gòu)，進一步降低心功能；02-心功能惡化加劇缺血：心輸出量下降冠脈灌注壓，心肌收縮力減弱使心室壁張力增加，均加重心肌缺血；03-神經(jīng)內(nèi)分泌共同激活：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的過度激活，既促進動脈粥樣硬化進展，又加速心肌重構(gòu)和心功能惡化。042臨床挑戰(zhàn)：病理生理交疊與治療矛盾治療矛盾亦隨之凸顯：傳統(tǒng)抗缺血藥物（如硝酸酯類、部分鈣通道阻滯劑）可能加重心衰或引起低血壓；而心衰治療藥物（如β受體阻滯劑、RAAS抑制劑）需謹(jǐn)慎起始劑量，避免因負(fù)性肌力作用或血壓波動誘發(fā)心絞痛。因此，基于病理生理機制的“藥物再同步化”策略——即通過多靶點藥物協(xié)同，實現(xiàn)缺血緩解與心功能改善的雙重獲益——成為臨床管理的核心目標(biāo)。3藥物再同步化的核心內(nèi)涵“藥物再同步化”并非簡單疊加藥物，而是基于疾病合并的病理生理網(wǎng)絡(luò)，通過藥物協(xié)同作用：-同步改善心肌供氧-需氧平衡：降低心肌耗氧量，增加冠脈灌注；-同步抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活：阻斷RAAS/SNS惡性循環(huán)，延緩心肌重構(gòu)；-同步保護心肌細(xì)胞功能：改善能量代謝，減少細(xì)胞凋亡；-同步優(yōu)化血流動力學(xué)狀態(tài)：維持血壓、心輸出量的穩(wěn)定，避免器官灌注不足。本課件將圍繞上述內(nèi)涵，系統(tǒng)闡述合并CSA與CHF的藥物再同步化方案，從病理生理基礎(chǔ)到具體藥物選擇、協(xié)同策略及個體化調(diào)整，為臨床實踐提供循證依據(jù)。03病理生理學(xué)基礎(chǔ)：疾病合并的交叉機制1冠狀動脈粥樣硬化與心肌缺血的持續(xù)存在CSA患者冠狀動脈存在固定性狹窄（通?！?0%），運動、情緒激動等狀態(tài)下心肌需氧量增加時，狹窄遠(yuǎn)端心肌供氧不足，引發(fā)心絞痛。長期心肌缺血可導(dǎo)致：1-慢性心肌缺血綜合征：心肌冬眠（hibernation）和頓抑（stunning），收縮功能暫時或持續(xù)減退；2-微血管功能障礙：即使冠脈大血管狹窄不明顯，微血管內(nèi)皮功能障礙、痙攣亦可導(dǎo)致心肌灌注不足，加重心絞痛；3-心肌纖維化：缺血誘導(dǎo)心肌細(xì)胞外基質(zhì)沉積，心室僵硬度增加，舒張功能受損。42心肌重構(gòu)與心功能不全的惡性循環(huán)CHF的核心病理特征為心肌重構(gòu)，包括：-結(jié)構(gòu)重構(gòu)：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，細(xì)胞外基質(zhì)膠原沉積，心室壁增厚或變薄，心腔擴大；-功能重構(gòu)：心肌收縮/舒張功能下降，神經(jīng)內(nèi)分泌激活（RAAS、SNS、炎癥因子），進一步加重心功能不全。當(dāng)CSA合并CHF時，缺血與重構(gòu)互為因果：缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死，觸發(fā)重構(gòu)；重構(gòu)使冠脈儲備下降，加重缺血，形成“缺血-重構(gòu)-再缺血”的惡性循環(huán)。3神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活的共同驅(qū)動RAAS和SNS的過度激活是CSA與CHF進展的“共同引擎”：-RAAS激活：血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）收縮血管、增加心肌耗氧，促進心肌纖維化和重構(gòu)；醛固酮導(dǎo)致水鈉潴留、心肌纖維化，加重心臟前后負(fù)荷；-SNS激活：兒茶酚胺大量釋放，增加心率、心肌收縮力和血壓，加重心肌耗氧；長期激活導(dǎo)致β受體下調(diào)，心肌收縮力進一步下降。二者激活不僅加速疾病進展，還增加惡性心律失常、心源性死亡風(fēng)險。4心肌能量代謝異常的疊加損傷CSA患者心肌能量代謝以脂肪酸氧化為主，氧利用效率低；CHF患者存在“能量饑餓”狀態(tài)，葡萄糖氧化受抑，ATP生成不足。合并時，代謝異常進一步加重：缺血導(dǎo)致氧供應(yīng)不足，代謝底物利用障礙；心衰時線粒體功能障礙，氧化磷酸化受損，最終加劇心肌細(xì)胞功能衰竭。04藥物再同步化總體原則1雙重病理干預(yù)：缺血與心衰并重藥物選擇需兼顧“抗缺血”和“改善心功能”雙重目標(biāo)，避免“顧此失彼”。例如，β受體阻滯劑既是CHF的基石藥物，又能通過減慢心率、降低心肌收縮力緩解心絞痛，是再同步化的核心藥物；而硝酸酯類雖能有效緩解心絞痛，但長期使用可能耐藥且加重心衰前負(fù)荷，需謹(jǐn)慎使用并聯(lián)合RAAS抑制劑。2神經(jīng)內(nèi)分泌抑制優(yōu)先：阻斷惡性循環(huán)RAAS抑制劑（ACEI/ARB/ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制藥物，能從“源頭”阻斷缺血與重構(gòu)的惡性循環(huán)，改善長期預(yù)后。無論患者以心絞痛或心衰癥狀為主，均應(yīng)盡早啟動并逐漸遞至目標(biāo)劑量。3器官保護與功能改善并重除緩解癥狀外，藥物需具備心肌保護、延緩重構(gòu)的作用。例如，SGLT2抑制劑通過滲透性利尿、改善心肌能量代謝、抑制炎癥等機制，既能改善心衰患者預(yù)后，也可能通過改善內(nèi)皮功能間接緩解心絞痛；他汀類藥物調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊的同時，還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能的多效性。4個體化治療：基于病理類型與合并癥根據(jù)患者心衰類型（HFrEF、HFpEF、HFmrEF）、冠脈病變程度（單支/多支病變）、合并癥（糖尿病、腎功能不全、房顫等）制定方案：-HFrEF（LVEF≤40%）：優(yōu)先使用ARNI、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2抑制劑“金三角”方案，聯(lián)合抗缺血藥物；-HFpEF（LVEF≥50%）：重點控制血壓、改善心肌缺血，RAAS抑制劑、SGLT2抑制劑同樣獲益；-合并糖尿?。篠GLT2抑制劑、GLP-1受體激動劑兼具降糖與心腎保護作用；-合并腎功能不全：根據(jù)eGFR調(diào)整藥物劑量，避免腎毒性（如ACEI/ARB在高鉀風(fēng)險時慎用）。3214505核心藥物類別及再同步化策略1抗缺血藥物：緩解癥狀與改善供氧1.1β受體阻滯劑：缺血與心衰的“雙重基石”-作用機制：選擇性阻斷β1受體，降低心率（55-60次/分）、心肌收縮力和血壓，減少心肌耗氧；同時抑制SNS激活，減少心肌重構(gòu)，改善心功能。-臨床定位：CSA與CHF合并患者的首選抗缺血藥物，無論是否曾發(fā)生心肌梗死，均應(yīng)長期使用。-藥物選擇：優(yōu)先選用高選擇性β1阻滯劑（美托洛爾緩釋片、比索洛爾）或兼有α1阻滯作用的卡維地洛（擴張血管，減輕后負(fù)荷）。-劑量調(diào)整：從小劑量起始（如美托洛爾12.5mg/日，比索洛爾1.25mg/日），每2-4周倍增劑量，靜息心率≥55次/分、收縮壓≥90mmHg時逐漸遞至目標(biāo)劑量（美托洛爾200mg/日，比索洛爾10mg/日）。-注意事項：避免突然停藥（反跳性心絞痛、心衰惡化）；支氣管哮喘、高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用；慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者慎用，必要時選用心臟選擇性高的藥物。1抗缺血藥物：緩解癥狀與改善供氧1.2硝酸酯類：改善冠脈灌注與降低前負(fù)荷-作用機制：釋放一氧化氮（NO），擴張靜脈（降低前負(fù)荷）、擴張冠狀動脈（增加側(cè)支循環(huán)），改善心肌供氧；大劑量時擴張動脈，降低后負(fù)荷。-臨床定位：用于CSA癥狀的短期緩解（舌下含服硝酸甘油）和長期預(yù)防（長效硝酸酯類如單硝酸異山梨酯），但需聯(lián)合RAAS抑制劑減輕其水鈉潴留作用。-使用策略：長效制劑（如單硝酸異山梨酯緩釋片60mg/日，每日1次），偏心給藥（每日8-12小時無藥間隔），避免耐藥；急性發(fā)作時舌下含服0.5mg，5分鐘未重復(fù)使用。-注意事項：CHF患者需監(jiān)測血壓（收縮壓<90mmHg時慎用）；與PDE5抑制劑（如西地那非）聯(lián)用可致嚴(yán)重低血壓，禁忌使用；長期使用可能激活RAAS，需聯(lián)用ACEI/ARB。1抗缺血藥物：緩解癥狀與改善供氧1.3鈣通道阻滯劑（CCB）：平衡抗缺血與心功能保護-作用機制：抑制鈣離子內(nèi)流，擴張冠狀動脈（解除痙攣，增加供氧）；擴張外周動脈（降低后負(fù)荷），減輕心臟負(fù)擔(dān)。-臨床定位：-二氫吡啶類（氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控釋片）：對心功能影響小，可與β受體阻滯劑聯(lián)用用于CSA合并CHF，尤其適用于冠脈痙攣為主的心絞痛；-非二氫吡啶類（地爾硫?、維拉帕米）：抑制心肌收縮和房室傳導(dǎo)，禁用于HFrEF、高度房室傳導(dǎo)阻滯患者。-劑量調(diào)整：從小劑量起始（如氨氯地平5mg/日），根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整，目標(biāo)血壓<130/80mmHg；注意避免與β受體阻滯劑聯(lián)用導(dǎo)致心動過緩（非二氫吡啶類禁聯(lián)）。1抗缺血藥物：緩解癥狀與改善供氧1.3鈣通道阻滯劑（CCB）：平衡抗缺血與心功能保護-注意事項：踝關(guān)節(jié)水腫（氨氯地平常見，可聯(lián)用ACEI緩解）；頭痛、面部潮紅（常見，可耐受）；嚴(yán)重心衰（NYHAIV級）時慎用。1抗缺血藥物：緩解癥狀與改善供氧1.4其他抗缺血藥物：針對特殊機制-曲美他嗪：抑制脂肪酸氧化，促進葡萄糖氧化，改善心肌能量代謝，減少氧耗；不引起血流動力學(xué)變化，適用于β受體阻滯劑禁忌或不能耐受的患者，常用劑量60mg/日，分3次口服。-尼可地爾：ATP敏感性鉀通道開放劑，擴張冠狀動脈（尤其微血管）和靜脈，兼具硝酸酯類作用，但無耐藥性；適用于冠脈痙攣或微血管功能障礙的心絞痛，常用劑量5mg/次，每日3次，注意頭痛副作用。2心衰治療藥物：重構(gòu)逆轉(zhuǎn)與功能改善2.1RAAS抑制劑：阻斷重構(gòu)的核心環(huán)節(jié)-ACEI（培哚普利、雷米普利）：抑制AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，擴張血管、抑制醛固酮分泌，改善心功能；HFrEF患者無論是否合并冠心病均應(yīng)使用，從小劑量起始（如培哚普利2mg/日），逐漸遞至目標(biāo)劑量（培哚普利8mg/日）。-ARB（纈沙坦、氯沙坦）：阻斷AngⅡ與AT1受體結(jié)合，作用機制與ACEI類似，適用于ACEI不耐受（干咳）者；纈沙坦在VALIANT研究中證實心肌梗死后合并心衰患者的獲益。-ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）：同時抑制腦啡肽酶（降解利鈉肽）和阻斷AT1受體，利鈉肽擴張血管、抑制RAAS，與ARB協(xié)同改善心功能；PARADIGM-HF研究顯示，其較依那普利降低HFrEF患者死亡和心衰住院風(fēng)險20%，尤其適用于合并ACS的患者。1232心衰治療藥物：重構(gòu)逆轉(zhuǎn)與功能改善2.1RAAS抑制劑：阻斷重構(gòu)的核心環(huán)節(jié)4.2.2β受體阻滯劑：同步改善缺血與心功能（詳見4.1.1）作為CHF的基石藥物，其抗缺血與抗重構(gòu)作用使其成為再同步化的核心，需優(yōu)先使用并遞至目標(biāo)劑量。2心衰治療藥物：重構(gòu)逆轉(zhuǎn)與功能改善2.3SGLT2抑制劑：超越降糖的心腎雙重保護-作用機制：抑制腎小管葡萄糖重吸收，滲透性利尿減輕前負(fù)荷；改善心肌能量代謝（酮體替代脂肪酸氧化）；抑制炎癥、氧化應(yīng)激和心肌纖維化。-優(yōu)勢：不依賴β受體阻滯劑、RAAS抑制劑的劑量，可與上述藥物聯(lián)用；對合并糖尿病、腎功能不全（eGFR≥20ml/min/1.73m2）患者同樣適用。-臨床定位：無論是否合并糖尿病，HFrEF（DAPA-HF研究）、HFpEF（DELIVER研究）患者均能獲益，降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。常用藥物達格列凈10mg/日、恩格列凈10mg/日。-注意事項：監(jiān)測尿路感染、生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險；注意血容量不足（起始時監(jiān)測血壓）；eGFR<20ml/min/1.73m2時禁用。23412心衰治療藥物：重構(gòu)逆轉(zhuǎn)與功能改善2.4醛固酮受體拮抗劑（MRA）：抗纖維化與保鉀利尿-作用機制：阻斷醛固酮的鹽皮質(zhì)激素受體，減少水鈉潴留、心肌纖維化和重構(gòu)；補充鉀鎂，減少心律失常。-臨床定位：HFrEF（LVEF≤35%）且NYHAII-IV級患者，無論是否合并ACS，均應(yīng)聯(lián)用（如螺內(nèi)酯20-40mg/日，依普利酮25-50mg/日）。-注意事項：監(jiān)測血鉀（目標(biāo)4.5-5.0mmol/L）、腎功能（eGFR>30ml/min/1.73m2）；避免與非甾體抗炎藥聯(lián)用（增加腎損傷風(fēng)險）；男性乳腺發(fā)育（螺內(nèi)酯常見，可換用依普利酮）。2心衰治療藥物：重構(gòu)逆轉(zhuǎn)與功能改善2.5伊伐布雷定：單純減慢心率，減少心肌耗氧-作用機制：抑制竇房結(jié)If電流，減慢心率（靜息心率60次/分左右），減少心肌耗氧，不抑制心肌收縮力。01-臨床定位：竇性心律、心率≥70次/分的CSA合并CHF患者，在β受體阻滯劑達最大耐受劑量后心率仍不達標(biāo)時使用；或β受體阻滯劑不耐受者。常用劑量5mg/次，每日2次。02-注意事項：避免與CYP3A4強抑制劑（如克拉霉素）聯(lián)用；監(jiān)測PR間期（>240ms時減量）；光敏反應(yīng)（避免日曬）。033神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝調(diào)節(jié)藥物：協(xié)同優(yōu)化整體狀態(tài)3.1他汀類藥物：穩(wěn)定斑塊與多效性保護010203-作用機制：降低LDL-C（<1.4mmol/L或較基線降低≥50%），穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，減少破裂風(fēng)險；抗炎（降低hs-CRP）、改善內(nèi)皮功能、抑制血栓形成。-臨床定位：所有合并CSA的CHF患者，無論血脂水平，均應(yīng)使用高強度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0-80mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日）；若不能耐受，可改為依折麥布。-注意事項：監(jiān)測肝功能（AST/ALT>3倍正常上限時停用）、肌酸激酶（CK>10倍正常上限時停用）；老年患者、腎功能不全者減量。3神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝調(diào)節(jié)藥物：協(xié)同優(yōu)化整體狀態(tài)3.2抗血小板與抗凝藥物：預(yù)防血栓事件-抗血小板治療：-阿司匹林（75-100mg/日）：無禁忌癥的CSA患者長期使用，減少心肌梗死風(fēng)險；CHF患者不增加心衰住院風(fēng)險，但需注意消化道出血（聯(lián)用PPI）；-氯吡格雷（75mg/日）：阿司匹林不耐受或ACS后1年內(nèi)患者（替格瑞瑞90mg/日，雙聯(lián)抗血小板治療DAPT12個月）。-抗凝治療：合并房顫（CHA?DS?-VASc評分≥2分）、機械瓣膜置換術(shù)后患者，使用華法林（INR2.0-3.0）或新型口服抗凝藥（NOACs，如利伐沙班20mg/日），注意與抗血小板藥物的出血風(fēng)險評估。3神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝調(diào)節(jié)藥物：協(xié)同優(yōu)化整體狀態(tài)3.3利鈉肽類藥物：急性心衰的輔助治療-重組人腦利鈉肽（rhBNP，奈西立肽）：擴張靜脈、動脈，降低心臟前后負(fù)荷，抑制RAAS，適用于CSA合并急性失代償心衰患者，靜脈輸注（先負(fù)荷量，后維持量）。06藥物協(xié)同與潛在沖突管理1協(xié)同增效機制：實現(xiàn)“1+1>2”-β受體阻滯劑+硝酸酯類：前者減少心肌耗氧，后者增加心肌供氧，協(xié)同緩解心絞痛；硝酸酯類的水鈉潴留作用被β受體阻滯劑和RAAS抑制劑抵消。-ACEI/ARNI+SGLT2抑制劑：ACEI/ARNI抑制RAAS，SGLT2抑制劑抑制SNS激活，二者協(xié)同降低心衰住院風(fēng)險；SGLT2利尿作用減輕ACEI的水鈉潴留，血壓控制更佳。-他汀類藥物+抗血小板藥物：他汀穩(wěn)定斑塊，抗血小板藥物預(yù)防血栓，共同降低心血管事件風(fēng)險。2藥物相互作用與禁忌：避免“1+1<0”03-ACEI/ARB+MRA：增加高鉀血癥風(fēng)險，需監(jiān)測血鉀（目標(biāo)4.5-5.0mmol/L），eGFR<30ml/min/1.73m2時慎用。02-硝酸酯類+PDE5抑制劑：NO過度釋放導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓，禁忌聯(lián)用。01-β受體阻滯劑+非二氫吡啶類CCB：二者均抑制心肌收縮和房室傳導(dǎo)，可導(dǎo)致嚴(yán)重心動過緩、心衰惡化，禁用聯(lián)用。04-他汀類+纖維酸類：增加肌病風(fēng)險，避免聯(lián)用（除非嚴(yán)重混合性高脂血癥，需嚴(yán)密監(jiān)測CK）。3不良反應(yīng)監(jiān)測與處理：個體化調(diào)整-低血壓：常見于β受體阻滯劑、ACEI、CCB聯(lián)用時，從小劑量起始，分時段服藥，避免突然加量；若收縮壓<90mmHg且出現(xiàn)癥狀，減量或停用一種藥物。A-高鉀血癥：ACEI/ARB+MRA+SGLT2抑制劑聯(lián)用時風(fēng)險增加，定期監(jiān)測血鉀（每1-3個月），限制高鉀食物，必要時加用利尿劑或降鉀樹脂。B-腎功能惡化：ACEI/ARB、利尿劑可能導(dǎo)致eGFR下降，若eGFR下降>30%或Scr上升>50%，停用并評估；SGLT2抑制劑起始時eGFR可短暫下降，穩(wěn)定后可繼續(xù)使用。C07特殊人群的個體化方案1老年患者：多重用藥與功能保護-特點：肝腎功能減退、藥物清除率下降、合并癥多（如COPD、腎功能不全）。-策略：-藥物減量起始（如β受體阻滯劑為成人半量）；-避免使用長效制劑（如氨氯地平5mg/日，非洛地平緩釋片2.5mg/日）；-優(yōu)先選擇對腎功能影響小的藥物（如SGLT2抑制劑、ARNI）；-避免使用抗膽堿能藥物（如地爾硫?），減少跌倒風(fēng)險。2合并糖尿病患者：心腎代謝多重獲益-策略：-SGLT2抑制劑（達格列凈、恩格列凈）為首選，兼具降糖、心腎保護作用；-GLP-1受體激動劑（利拉魯肽、司美格魯肽）可降低心血管事件風(fēng)險，與SGLT2抑制劑聯(lián)用協(xié)同獲益；-避免使用增加胰島素分泌的藥物（如磺脲類），減少低血糖風(fēng)險。3腎功能不全患者：劑量調(diào)整與藥物選擇-eGFR30-60ml/min/1.73m2：ACEI/ARB減半量（如雷米普利2.5mg/日），避免使用MRA；01-eGFR20-30ml/min/1.73m2：ACEI/ARB慎用，SGLT2抑制劑可減量（達格列凈10mg/日隔日1次）；02-eGFR<20ml/min/1.73m2：停用ACEI/ARB、MRA，SGLT2抑制劑禁用，改用利尿劑控制心衰。034合并房顫患者：心室率與抗凝管理-心室率控制：優(yōu)先使用β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾），避免非二氫吡啶類CCB（加重心衰）；胺碘酮用于β受體阻滯劑不耐受者，注意甲狀腺和肺毒性。-抗凝治療：CHA?DS?-VASc評分≥2分者，使用NOACs（利伐沙班20mg/日）優(yōu)于華法林，減少顱內(nèi)出血風(fēng)險；避免三聯(lián)抗栓（如阿司匹林+氯吡格雷+NOACs），增加出血風(fēng)險。08藥物監(jiān)測與預(yù)后評估1臨床癥狀與功能評估01-心絞痛頻率：每周發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油使用量，評估抗缺血效果；