合并精神障礙的急性膽管炎ENBD治療配合與護理方案演講人CONTENTS合并精神障礙的急性膽管炎ENBD治療配合與護理方案疾病概述與臨床挑戰(zhàn)：合并精神障礙患者的特殊性ENBD治療在合并精神障礙患者中的應(yīng)用要點系統(tǒng)化護理方案：以患者為中心的全程照護典型案例分析與經(jīng)驗總結(jié)總結(jié)與展望目錄01合并精神障礙的急性膽管炎ENBD治療配合與護理方案02疾病概述與臨床挑戰(zhàn)：合并精神障礙患者的特殊性疾病概述與臨床挑戰(zhàn)：合并精神障礙患者的特殊性急性膽管炎是臨床常見的急腹癥，多由膽道梗阻（如膽管結(jié)石、腫瘤狹窄等）繼發(fā)細菌感染引起，起病急、進展快，若不及時干預(yù)，可迅速發(fā)展為感染性休克、多器官功能衰竭，病死率高達20%-30%。內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（EndoscopicNasobiliaryDrainage,ENBD）作為解除膽道梗阻、控制感染的一線治療手段，具有創(chuàng)傷小、見效快的特點，已成為急性膽管炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。然而，當(dāng)急性膽管炎合并精神障礙（如精神分裂癥、雙相情感障礙、阿爾茨海默病、譫妄等）時，患者的臨床表現(xiàn)、治療配合度及護理難度顯著增加，成為臨床管理的“難點”與“痛點”。急性膽管炎的病理生理與臨床表現(xiàn)病理生理機制膽道梗阻導(dǎo)致膽汁排出不暢，膽管內(nèi)壓力升高，細菌（以大腸埃希菌、克雷伯菌等革蘭陰性桿菌為主）及內(nèi)毒素逆行入血，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6）過度釋放可導(dǎo)致毛細血管滲漏、微循環(huán)障礙，進而出現(xiàn)膿毒癥、感染性休克。同時，膽紅素代謝障礙可引起肝細胞損傷、黃疸，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝腎功能衰竭。急性膽管炎的病理生理與臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)急性膽管炎的經(jīng)典表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征：腹痛（右上腹或劍突下持續(xù)性脹痛，可向肩背部放射）、寒戰(zhàn)高熱（體溫常達39℃以上，呈弛張熱）、黃疸（皮膚黏膜黃染，尿色加深）。若病情進展，可出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征（在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制），提示病情危重。精神障礙對急性膽管炎診療的影響精神障礙患者的認(rèn)知功能、情緒調(diào)節(jié)及行為控制能力受損，其在急性膽管炎的診療中表現(xiàn)出獨特的復(fù)雜性，主要體現(xiàn)在以下方面：精神障礙對急性膽管炎診療的影響癥狀主訴偏差與延誤診斷精神障礙患者（尤其是譫妄、癡呆患者）常存在認(rèn)知障礙，無法準(zhǔn)確描述腹痛性質(zhì)、部位及持續(xù)時間；部分患者（如精神分裂癥陰性癥狀患者）表現(xiàn)為情感淡漠，對高熱、黃疸等全身反應(yīng)不敏感，易導(dǎo)致主訴缺失或模糊。例如，我曾接診一位阿爾茨海默病患者，因無法表達腹痛，直至出現(xiàn)意識障礙、血壓下降時才被發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石伴急性化膿性膽管炎，錯失了最佳治療時機。精神障礙對急性膽管炎診療的影響治療依從性差與操作風(fēng)險增加ENBD治療需患者配合內(nèi)鏡檢查（取俯臥位、吞咽內(nèi)鏡），但精神障礙患者可能因焦慮、躁動、幻覺等癥狀拒絕配合，甚至出現(xiàn)暴力行為（如抗拒插管、拔除監(jiān)護設(shè)備）。此外，抗精神病藥物（如氯丙嗪、奧氮平）可抑制呼吸中樞、抗膽堿能作用，增加麻醉風(fēng)險；而膽道感染本身導(dǎo)致的內(nèi)毒素血癥，可能進一步加重精神癥狀（如譫妄），形成“惡性循環(huán)”。精神障礙對急性膽管炎診療的影響并發(fā)癥風(fēng)險升高與護理難度增加精神障礙患者對疼痛的耐受力異常，可能因不適感自行拔除ENBD管，導(dǎo)致引流失敗；部分患者（如躁狂發(fā)作患者）活動量過大，易引起導(dǎo)管移位、扭曲；合并認(rèn)知障礙者可能無法理解飲食限制（如術(shù)后禁食），擅自進食引發(fā)嘔吐、誤吸；此外，精神癥狀與感染中毒癥狀相互交織，易掩蓋病情變化（如感染性休克的早期表現(xiàn)），對護理觀察提出更高要求。03ENBD治療在合并精神障礙患者中的應(yīng)用要點ENBD治療在合并精神障礙患者中的應(yīng)用要點ENBD治療的核心在于“解除梗阻、引流膽汁、控制感染”，而合并精神障礙患者的ENBD治療需兼顧“診療安全”與“精神癥狀管理”，需在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段進行精細化調(diào)整。術(shù)前評估與準(zhǔn)備：個體化方案的基石全面評估病情與精神狀態(tài)-疾病評估：完善血常規(guī)（白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例）、肝功能（ALT、AST、膽紅素）、炎癥指標(biāo)（PCT、CRP）、影像學(xué)檢查（腹部超聲/CT/MRCP），明確膽道梗阻部位、程度及感染嚴(yán)重程度；評估心肺功能、凝血功能，排除ENBD禁忌證（如凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全）。-精神狀態(tài)評估：由精神科醫(yī)師會診，明確精神障礙類型（原發(fā)精神疾病/譫妄）、嚴(yán)重程度（如使用陽性與陰性癥狀量表PANSS、譫妄評估量表CAM-ICU）、暴力風(fēng)險（如BVC暴力風(fēng)險評估量表），記錄患者的精神癥狀（幻覺、妄想、躁動、抑郁等）、用藥史（抗精神病藥物、情緒穩(wěn)定劑、苯二氮?類藥物）及藥物過敏史。術(shù)前評估與準(zhǔn)備：個體化方案的基石個體化鎮(zhèn)靜與預(yù)處理-輕度焦慮/合作者：可給予小劑量苯二氮?類藥物（如咪達唑侖0.05mg/kg靜脈注射），但需注意避免過度鎮(zhèn)靜（尤其老年患者，可能誘發(fā)譫妄）。-中度躁動/拒絕合作者：需與麻醉科協(xié)作，采用“清醒鎮(zhèn)靜+局部麻醉”或“全身麻醉”方案。全身麻醉時需注意：①避免使用氯胺酮（可能加重精神癥狀）；②適當(dāng)減少麻醉藥物劑量（抗精神病藥物可增強中樞抑制）；③術(shù)后密切觀察呼吸功能（部分抗精神病藥物有呼吸抑制作用）。-高暴力風(fēng)險者：可使用約束工具（如約束帶），但需遵循“最小化約束”原則，由專人看護，避免肢體損傷；必要時給予短效抗精神病藥物（如奧氮平5-10mg口服，或氟哌啶醇2.5-5mg肌注），待癥狀控制后再行治療。術(shù)前評估與準(zhǔn)備：個體化方案的基石家屬溝通與知情同意向家屬詳細解釋ENBD治療的必要性、操作風(fēng)險（如出血、穿孔、胰腺炎）、精神癥狀對治療的影響及應(yīng)對措施，簽署知情同意書。同時，指導(dǎo)家屬配合術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食8小時、禁水4小時），告知術(shù)后注意事項（如避免拔管、觀察精神狀態(tài)）。術(shù)中配合要點：安全優(yōu)先，靈活應(yīng)對環(huán)境與人員準(zhǔn)備-環(huán)境調(diào)整：選擇安靜、光線柔和的診療室，減少強光、噪音等刺激源（避免誘發(fā)患者躁動）；備齊搶救設(shè)備（除顫儀、氣管插管包、升壓藥物）及精神癥狀處理藥物（如氟哌啶醇、地西泮）。-人員配置：由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，配備1-2名護士協(xié)助（1名負責(zé)傳遞器械、觀察生命體征，1名負責(zé)固定患者肢體、預(yù)防拔管）；若患者有暴力風(fēng)險，可請保安人員在旁待命，但不進入診療區(qū)域（避免刺激患者）。術(shù)中配合要點：安全優(yōu)先，靈活應(yīng)對操作過程中的觀察與配合-生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率，若出現(xiàn)SpO?<90%、血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率>140次/分，立即暫停操作，給予吸氧、補液、升壓等處理。-精神癥狀觀察：操作中若患者出現(xiàn)躁動、掙扎、喊叫，需暫停操作，判斷原因：①若為內(nèi)鏡刺激（如咽喉部不適），可追加局部麻醉（利多卡因膠漿）；②若為精神癥狀發(fā)作（如幻覺、妄想），可靜脈注射小劑量氟哌啶醇（2.5-5mg，注意觀察錐體外系反應(yīng)）；③若為缺氧或疼痛，立即調(diào)整操作，必要時改全身麻醉。-ENBD管放置技巧：選擇合適口徑的ENBD管（通常7-8Fr），插入膽管后需確認(rèn)位置（抽出膽汁、注入造影劑見膽樹顯影），避免過深（防止盤曲）或過淺（易脫出）。對躁動患者，可用透明敷料聯(lián)合固定鼻翼及面頰部，減少移位風(fēng)險。術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防：延續(xù)治療的關(guān)鍵即刻觀察與交接-生命體征與癥狀監(jiān)測：術(shù)后返回病房后，立即監(jiān)測體溫、心率、血壓、腹痛程度及黃疸變化，觀察ENBD管引流液的顏色（初期為深褐色膽汁，后逐漸轉(zhuǎn)為金黃色）、量（每日200-800ml，若引流液<100ml或突然增多，需警惕導(dǎo)管堵塞或脫出）。-精神狀態(tài)評估：使用CAM-ICU量表評估是否出現(xiàn)譫妄（尤其老年患者），若出現(xiàn)譫妄（如注意力不集中、思維混亂、行為異常），需排除感染加重、電解質(zhì)紊亂、藥物副作用等因素，必要時調(diào)整抗精神病藥物劑量。術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防：延續(xù)治療的關(guān)鍵ENBD管護理：預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥-固定與標(biāo)識：采用“雙固定法”（鼻翼固定+耳廓固定），避免導(dǎo)管受壓、扭曲；在導(dǎo)管末端標(biāo)注置入日期、深度，便于交接。-沖洗與觀察：每日用生理鹽水20ml低壓沖洗導(dǎo)管2-3次（避免用力沖洗防止膽道感染擴散），若引流液中有絮狀物或血塊，可增加沖洗次數(shù)；若引流液突然減少或停止，需檢查導(dǎo)管是否堵塞（用注射器抽吸，或行造影檢查），必要時更換導(dǎo)管。-鼻腔護理：每日用溫水清潔鼻腔1-2次，避免鼻黏膜破損；對長期帶管者（>2周），可涂抹紅霉素軟膏預(yù)防感染。術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防：延續(xù)治療的關(guān)鍵營養(yǎng)與支持治療-術(shù)后飲食：ENBD術(shù)后需禁食，待腹痛緩解、體溫正常、引流液正常后，可逐步恢復(fù)飲食：①清流質(zhì)（米湯）→流質(zhì)（稀粥）→半流質(zhì)（面條）→普食；避免油膩、辛辣食物，減少膽道刺激。-營養(yǎng)支持：對不能經(jīng)口進食或營養(yǎng)狀況差者，給予腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻腸管輸注營養(yǎng)液）或腸外營養(yǎng)（靜脈輸注氨基酸、脂肪乳），維持白蛋白>30g/L（降低感染風(fēng)險）。術(shù)后管理與并發(fā)癥預(yù)防：延續(xù)治療的關(guān)鍵精神癥狀持續(xù)管理-藥物調(diào)整：與精神科醫(yī)師協(xié)作，優(yōu)化抗精神病藥物方案：①避免使用肝毒性藥物（如氯丙嗪，可加重肝損傷）；②選擇對錐體外系反應(yīng)小的藥物（如奧氮平、喹硫平）；③監(jiān)測藥物血藥濃度，避免中毒。-非藥物干預(yù)：①認(rèn)知行為療法（CBT）：對焦慮、抑郁患者，通過解釋病情、放松訓(xùn)練（如深呼吸、音樂療法）緩解情緒；②環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜、規(guī)律作息，減少夜間刺激（如調(diào)暗燈光、降低噪音）；③家屬參與：指導(dǎo)家屬多陪伴、多溝通，避免責(zé)備或刺激患者。04系統(tǒng)化護理方案：以患者為中心的全程照護系統(tǒng)化護理方案：以患者為中心的全程照護合并精神障礙的急性膽管炎患者護理需涵蓋“生理-心理-社會”三個層面，采用“多學(xué)科協(xié)作（MDT）+個性化護理”模式，實現(xiàn)“治療有效、安全舒適、功能恢復(fù)”的目標(biāo)。基礎(chǔ)護理：保障生理需求，預(yù)防并發(fā)癥生命體征與病情監(jiān)測-動態(tài)監(jiān)測：每2小時測量體溫、心率、呼吸、血壓1次，高熱患者（>39℃）給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋敷額頭），避免酒精擦?。赡芗又仄つw刺激）；記錄24小時出入量，維持水電解質(zhì)平衡（尤其注意血鉀、血鈉變化，避免低鉀誘發(fā)心律失常）。-腹部觀察：觀察腹痛性質(zhì)、部位、程度（采用數(shù)字評分法NRS，對無法表達者采用面部表情量表FLACC），若腹痛加劇、腹肌緊張，警惕膽道穿孔或腹膜炎，立即報告醫(yī)師?；A(chǔ)護理：保障生理需求，預(yù)防并發(fā)癥體位與活動管理-體位：術(shù)后取半臥位（床頭抬高30-45），利于引流、減輕腹痛；對躁動患者，使用床檔保護，避免墜床。-活動：病情穩(wěn)定后（術(shù)后24-48小時），協(xié)助患者床上翻身、活動四肢，每日2-3次，每次10-15分鐘，預(yù)防下肢靜脈血栓、壓瘡；逐步過渡下床活動（如床邊站立、行走），活動量以不感到疲勞為宜?；A(chǔ)護理：保障生理需求，預(yù)防并發(fā)癥皮膚與口腔護理-皮膚護理：黃疸患者皮膚瘙癢，避免抓撓（可戴手套），每日用溫水沐浴后涂抹潤膚露；長期臥床者，每2小時翻身1次，骨隆突處（如骶尾部、足跟）墊氣墊，預(yù)防壓瘡。-口腔護理：禁食患者每日用生理鹽水棉球擦拭口腔2-3次，預(yù)防口腔感染；口干者可涂抹唇膏或少量水濕潤嘴唇。?？谱o理：聚焦ENBD管路與疾病特點ENBD管路護理“三查八對”-三查：操作前查（導(dǎo)管型號、置入深度、固定情況）、操作中查（引流液顏色、量、通暢度）、操作后查（導(dǎo)管標(biāo)識、患者舒適度）。-八對：對床號、姓名、導(dǎo)管名稱、置入日期、引流液顏色、量、沖洗液名稱、劑量。?？谱o理：聚焦ENBD管路與疾病特點|引流液顏色|可能原因|處理措施||------------------|------------------------------|------------------------------||深褐色/墨綠色|膽道梗阻，膽汁淤積|保持引流通暢，必要時沖洗||金黃色/黃綠色|膽汁引流通暢|繼續(xù)觀察，無需特殊處理||血性（淡紅色）|膽道黏膜損傷或出血|暫停沖洗，監(jiān)測生命體征，必要時止血||白色/膿性|膽道感染或膽瘺|留取標(biāo)本送檢，加強抗感染治療|專科護理：聚焦ENBD管路與疾病特點疼痛管理：個體化鎮(zhèn)痛方案-評估工具：對能合作者使用NRS評分，對認(rèn)知障礙者使用FLACC量表（表情、肢體動作、行為等）。-藥物選擇：①輕度疼痛（NRS1-3分）：非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚）；②中度疼痛（NRS4-6分）：弱阿片類藥物（如曲馬多）；③重度疼痛（NRS7-10分）：強阿片類藥物（如嗎啡，注意呼吸抑制風(fēng)險）。-非藥物鎮(zhèn)痛：①穴位按壓（如按壓合谷、足三里穴）；②音樂療法（播放舒緩音樂，如古典音樂、自然聲音）；③松弛訓(xùn)練（指導(dǎo)患者緩慢深呼吸，吸氣4秒、屏氣2秒、呼氣6秒）。心理護理：構(gòu)建信任，緩解負性情緒建立信任關(guān)系：尊重與接納-稱呼患者時使用其preferredname（如“張阿姨”而非“3床患者”），耐心傾聽其訴求（即使內(nèi)容混亂，也給予回應(yīng)）；對患者的異常行為（如幻覺、妄想），不否定、不反駁，而是通過共情緩解其情緒（如“您是不是看到有人站在門口？別擔(dān)心，我會陪在您身邊”）。心理護理：構(gòu)建信任，緩解負性情緒個性化心理干預(yù)-焦慮/抑郁患者：采用“認(rèn)知-行為干預(yù)”，引導(dǎo)其識別負性思維（如“我治不好了”），并替換為積極思維（如“治療很順利，醫(yī)生護士會幫助我”）；每日安排15分鐘“傾訴時間”，讓患者表達內(nèi)心感受。-躁狂發(fā)作患者：保持環(huán)境安靜，減少外界刺激；避免與患者爭辯，采用“引導(dǎo)式溝通”（如“您現(xiàn)在是不是很激動？我們一起深呼吸，慢慢平靜下來”）；對沖動行為，給予“隔離”處理（將患者轉(zhuǎn)移至安靜房間，專人守護）。-癡呆患者：采用“懷舊療法”，通過老照片、老歌喚起其積極記憶；使用非語言溝通（如手勢、圖片、觸摸），增強其安全感。心理護理：構(gòu)建信任，緩解負性情緒家屬心理支持與指導(dǎo)-心理疏導(dǎo)：向家屬解釋患者精神癥狀與疾病的關(guān)系，減輕其焦慮（如“患者的躁動是因為感染引起的譫妄，等感染控制后會好轉(zhuǎn)”）；鼓勵家屬參與護理（如協(xié)助喂食、按摩），增強其照護信心。-照護技巧培訓(xùn)：指導(dǎo)家屬與患者溝通的“三不原則”（不指責(zé)、不催促、不強迫）；觀察患者精神癥狀變化（如出現(xiàn)幻覺、暴力傾向的先兆），及時告知醫(yī)護人員。并發(fā)癥預(yù)防與處理：早期識別，快速干預(yù)常見并發(fā)癥及預(yù)防-導(dǎo)管脫出/堵塞：①固定牢固，避免牽拉；②每日沖洗導(dǎo)管，避免扭曲；③對躁動患者使用約束帶（注意松緊度，能插入1-2指為宜），專人看護。-膽道感染加重：①嚴(yán)格無菌操作（沖洗時戴手套、用無菌生理鹽水）；②觀察引流液性狀，若出現(xiàn)膿性引流液，及時送檢并調(diào)整抗生素；③避免ENBD管逆行感染（引流袋低于腹部，防止膽汁反流）。-胰腺炎：ENBD操作中誤胰管可誘發(fā)胰腺炎，術(shù)后監(jiān)測血淀粉酶（若升高>3倍，給予禁食、抑制胰酶治療）。-壓瘡：每2小時翻身1次，保持床單位干燥整潔，使用氣墊床減壓。并發(fā)癥預(yù)防與處理：早期識別，快速干預(yù)緊急情況處理流程-感染性休克：立即建立靜脈通路（兩條以上），快速補液（生理鹽水500ml靜滴），遵醫(yī)囑使用升壓藥物（如去甲腎上腺素）；監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP5-10cmH?O；留置尿管，記錄尿量（>30ml/h提示循環(huán)改善）。-大出血：保持呼吸道通暢，給予吸氧；監(jiān)測生命體征，記錄出血量（嘔血、便血）；遵醫(yī)囑使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸），必要時內(nèi)鏡下止血或手術(shù)。康復(fù)指導(dǎo)與出院準(zhǔn)備：促進長期健康疾病知識宣教-向患者及家屬講解急性膽管炎的病因（膽道梗阻）、誘因（暴飲暴食、高脂飲食）、預(yù)防措施（低脂飲食、規(guī)律作息）；強調(diào)ENBD管的重要性（預(yù)防膽道梗阻復(fù)發(fā)），指導(dǎo)其觀察導(dǎo)管情況（如發(fā)現(xiàn)脫出、堵塞，立即就醫(yī)）。康復(fù)指導(dǎo)與出院準(zhǔn)備：促進長期健康用藥指導(dǎo)-抗生素：告知足療程使用的重要性（即使癥狀緩解，也需完成療程，避免感染復(fù)發(fā)），不可自行停藥或減量。-抗精神病藥物：強調(diào)規(guī)律服藥（不可擅自停藥或調(diào)整劑量），常見副作用（如錐體外系反應(yīng)、嗜睡）的觀察與處理（如出現(xiàn)手足震顫，及時告知醫(yī)師）?？祻?fù)指導(dǎo)與出院準(zhǔn)備：促進長期健康隨訪與復(fù)診-出院后1周、1個月、3個月復(fù)查（肝功能、腹部超聲）；若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸、精神癥狀加重，立即返院。-社區(qū)支持：聯(lián)系社區(qū)醫(yī)護人員，定期隨訪，協(xié)助患者管理精神疾病，提供康復(fù)指導(dǎo)（如社交技能訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練）。05典型案例分析與經(jīng)驗總結(jié)典型案例患者，男，65歲，因“右上腹疼痛3天，伴寒戰(zhàn)、高熱2天”入院。既往有“精神分裂癥”病史20年，長期服用氯丙嗪100mg/d。入院查體：T39.2℃，P120次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，皮膚黏膜黃染，右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。輔助檢查：白細胞18×10?/L，中性粒細胞90%，總膽紅素120μmol/L，直接膽紅素80μmol/L，腹部CT示：膽總管下段結(jié)石，膽管擴張。診斷：①急性梗阻性化膿性膽管炎；②精神分裂癥。治療與護理經(jīng)過：1.術(shù)前準(zhǔn)備：精神科會診評估：PANSS量表評分65分（中度），暴力風(fēng)險BVC評分3分（中度）。予氟哌啶醇5mg肌注鎮(zhèn)靜，禁食、禁水，建立靜脈通路補液。典型案例2.ENBD治療：在全麻下行ENBD術(shù)，術(shù)中見膽總管下段結(jié)石嵌頓，取出結(jié)石，置入7FrENBD管，引流出深褐色膿性膽汁。3.術(shù)后護理：①ENBD管護理：雙固定，每