2026年醫(yī)療保險(xiǎn)條款合同甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，就乙方向甲方提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)事宜協(xié)商一致，訂立合同如下：

一、保險(xiǎn)合同主體

1、甲方：__________________，性別：______，身份證號(hào)碼：__________________，住所地：__________________，聯(lián)系電話：__________________。

2、乙方：__________________，法定代表人：__________________，注冊(cè)地址：__________________，聯(lián)系電話：__________________，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________________。

二、保險(xiǎn)標(biāo)的

本合同項(xiàng)下保險(xiǎn)標(biāo)的為甲方因疾病或意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出。

三、保險(xiǎn)期間

本合同保險(xiǎn)期間自____年____月____日起至____年____月____日止，共計(jì)____年____月。

四、保險(xiǎn)金額及保障范圍

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金額：人民幣_(tái)______元（大寫：__________________元整）。

2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金額：人民幣_(tái)______元（大寫：__________________元整）。

3、保障范圍包括但不限于以下內(nèi)容：

（1）門診醫(yī)療費(fèi)用：包括門診掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等，但須符合本合同約定的診療范圍和藥品目錄。

（2）住院醫(yī)療費(fèi)用：包括住院床位費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，但須符合本合同約定的診療范圍和藥品目錄。

（3）特殊門診費(fèi)用：包括腎透析、放化療、器官移植等特殊治療費(fèi)用，但須符合本合同約定的診療范圍和藥品目錄。

（4）意外傷害醫(yī)療費(fèi)用：因意外事故產(chǎn)生的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用，但須在事故發(fā)生后____日內(nèi)報(bào)案并經(jīng)乙方確認(rèn)。

（5）住院前后門急診費(fèi)用：因住院治療需要，在住院前____日及出院后____日內(nèi)產(chǎn)生的門急診費(fèi)用，但須符合本合同約定的診療范圍和藥品目錄。

（6）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按____%報(bào)銷，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按____%報(bào)銷，具體報(bào)銷比例以實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)計(jì)算。

五、保險(xiǎn)費(fèi)及繳納方式

1、保險(xiǎn)費(fèi)總額為人民幣_(tái)______元（大寫：__________________元整），其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為人民幣_(tái)______元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為人民幣_(tái)______元。

2、保險(xiǎn)費(fèi)繳納方式：甲方應(yīng)于本合同簽訂之日起____日內(nèi)一次性繳納全部保險(xiǎn)費(fèi)，或按乙方規(guī)定的分期繳納方式履行。

六、投保人的權(quán)利與義務(wù)

（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)

1、甲方有權(quán)要求乙方按照本合同約定提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

2、甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方本合同所要求的健康聲明及有關(guān)事項(xiàng)，如有隱瞞或虛報(bào)，乙方有權(quán)解除合同或拒絕賠付。

3、甲方應(yīng)按照本合同約定履行保險(xiǎn)費(fèi)繳納義務(wù)，逾期未繳納的，乙方有權(quán)解除合同。

4、甲方應(yīng)妥善保管本合同及有關(guān)醫(yī)療記錄，以便乙方進(jìn)行賠付審核。

5、甲方如需變更本合同內(nèi)容，應(yīng)書面通知乙方，經(jīng)乙方同意后辦理變更手續(xù)。

（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)

1、乙方應(yīng)按照本合同約定承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付責(zé)任。

2、乙方應(yīng)建立完善的醫(yī)療費(fèi)用審核機(jī)制，確保賠付的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

3、乙方應(yīng)定期向甲方提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用使用情況報(bào)告，并接受甲方的監(jiān)督。

4、乙方應(yīng)建立客戶服務(wù)機(jī)制，為甲方提供理賠咨詢及協(xié)助服務(wù)。

七、理賠流程及要求

1、理賠申請(qǐng)：甲方因疾病或意外事故產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)先自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，并在治療結(jié)束后____日內(nèi)向乙方提交理賠申請(qǐng)，同時(shí)提供以下材料：

（1）理賠申請(qǐng)表；

（2）醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票及明細(xì)清單；

（3）病歷資料及診斷證明；

（4）意外事故需提供事故證明及現(xiàn)場(chǎng)照片等；

（5）其他乙方要求的相關(guān)材料。

2、理賠審核：乙方應(yīng)在收到甲方理賠申請(qǐng)后____日內(nèi)完成審核，并書面通知甲方審核結(jié)果。

3、賠付支付：經(jīng)審核符合賠付條件的，乙方應(yīng)在____日內(nèi)將賠付款項(xiàng)支付至甲方指定賬戶。

4、爭(zhēng)議處理：如因理賠事宜發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、保險(xiǎn)合同的變更、解除及終止

1、保險(xiǎn)合同的變更：經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書面形式變更本合同內(nèi)容。

2、保險(xiǎn)合同的解除：

（1）甲方未按約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，乙方有權(quán)解除合同；

（2）甲方提供虛假健康聲明或隱瞞重要事項(xiàng)的，乙方有權(quán)解除合同；

（3）乙方未按約定履行賠付義務(wù)的，甲方有權(quán)解除合同。

3、保險(xiǎn)合同的終止：本合同保險(xiǎn)期間屆滿，或雙方協(xié)商一致終止的，本合同終止。

九、違約責(zé)任

1、甲方未按約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)的，每逾期一日，應(yīng)按未繳納金額的____%支付滯納金。

2、乙方未按約定履行賠付義務(wù)的，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的____%支付違約金。

3、因甲方原因?qū)е吕碣r材料不全或虛假的，乙方有權(quán)拒絕賠付或解除合同。

十、不可抗力

因地震、臺(tái)風(fēng)、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)等不可抗力因素導(dǎo)致本合同無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并采取必要措施減少損失。

十一、爭(zhēng)議解決

本合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十二、其他事項(xiàng)

1、本合同未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

2、本合同一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

甲方代表：