醫(yī)療拒治同意書模板及注意事項在醫(yī)療實踐中，患者或家屬基于自身意愿、醫(yī)療認知或客觀條件拒絕特定治療時，醫(yī)療拒治同意書是明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)、規(guī)避法律風險的核心文書。它既保障患者的自主決定權(quán)，也使醫(yī)療機構(gòu)在已履行告知義務(wù)的前提下，免于無過錯責任的追責。以下結(jié)合臨床規(guī)范與法律要求，提供模板參考及關(guān)鍵注意事項。一、醫(yī)療拒治同意書模板（供參考，需結(jié)合實際調(diào)整）醫(yī)療拒治同意書患者姓名：________性別：____年齡：____病歷號：______聯(lián)系地址：____________________診療科室：________1.診療情況說明經(jīng)治醫(yī)師診斷：________________________（疾病名稱）。醫(yī)師建議治療方案：________________________（如手術(shù)、藥物、介入治療等，需說明治療目的、預(yù)期療效、潛在風險）。替代治療方案（如有）：________________________（如保守治療、其他療法的利弊）。2.拒治聲明本人（患者/家屬）________（姓名），與患者關(guān)系為________（如本人、配偶、父母、子女等），現(xiàn)自愿拒絕接受上述治療方案。拒治原因：________________________（可填寫經(jīng)濟因素、個人意愿、治療顧慮等，如“因個人信仰拒絕輸血治療”“暫無法承擔手術(shù)費用”）。3.風險告知與知情確認醫(yī)師已向本人詳細說明：拒絕治療可能導(dǎo)致的后果：病情進展、癥狀加重、并發(fā)癥（如感染、器官功能衰竭）、殘疾、甚至死亡；拒治期間若病情變化，醫(yī)療機構(gòu)將建議的措施（如轉(zhuǎn)診、調(diào)整方案、支持治療等）。本人已充分理解上述風險及后果，自愿承擔拒治導(dǎo)致的一切責任，并對聲明內(nèi)容的真實性負責。4.簽字確認患者簽字（按手?。篲_______日期：____年____月____日家屬簽字（按手印，患者無行為能力時填寫）：________與患者關(guān)系：________日期：____年____月____日經(jīng)治醫(yī)師簽字：________日期：____年____月____日醫(yī)療機構(gòu)（蓋章，可選）：________________二、關(guān)鍵注意事項1.主體資格：誰來簽字？完全民事行為能力人：患者本人簽署（如成年、精神狀態(tài)正常），需確認其理解聲明內(nèi)容（可通過問答、書面測試輔助判斷）。限制/無民事行為能力人：由法定監(jiān)護人簽署（配偶、父母、成年子女等），需提供監(jiān)護關(guān)系證明（如戶口本、居委會證明）；若委托他人代理，需出具書面授權(quán)委托書（注明“代理醫(yī)療治療決定”），代理人需附身份證明。2.知情告知：必須說清哪些事？醫(yī)師需以“患者能理解”的方式（如通俗語言、圖示、翻譯）告知：治療的醫(yī)學(xué)必要性（如“不手術(shù)腫瘤可能擴散”）；治療的預(yù)期療效與風險（如“手術(shù)成功率80%，但可能損傷神經(jīng)”）；替代方案（如“保守治療可緩解癥狀，但無法根治”）；拒治的具體風險（避免模糊表述，需細化為“拒用抗生素可能導(dǎo)致感染加重，引發(fā)敗血癥”）。需患者/家屬在同意書中手寫“已充分理解上述內(nèi)容”，避免口頭告知無據(jù)可查。3.意思表示：必須自愿真實禁止脅迫、誤導(dǎo)（如“不簽字就停藥”屬于違規(guī)）；若家屬因經(jīng)濟拒治，醫(yī)師需單獨溝通患者（若清醒），確認其意愿是否與家屬一致（避免家屬“替患者決定”）；拒治原因需手寫明確（如“經(jīng)濟困難”“擔心副作用”），避免勾選或籠統(tǒng)表述，確保聲明針對性。4.形式合規(guī)：書面+簽字+日期必須書面簽署（急診拒治需事后補簽，或由見證人記錄過程）；簽字為本人親筆簽名（或按手?。?，日期精確到日（如“2024年X月X日”）；患者無法簽字時（如昏迷），家屬代簽需注明“患者因[原因]無法簽字，家屬代簽”，并留存患者手?。ɑ蛞娮C人簽字）。5.法律后果：責任如何劃分？拒治后，醫(yī)療機構(gòu)僅提供必要基本照護（如止痛、補液），無強制治療義務(wù)；若病情惡化，責任由患者/家屬自行承擔（需在同意書中明確“自愿承擔后果”）；糾紛時，該同意書是醫(yī)療機構(gòu)“已履行告知義務(wù)”的核心證據(jù)。6.存檔與備份醫(yī)療機構(gòu)將同意書歸入病歷（電子病歷同步上傳，紙質(zhì)版存檔≥15年）；患者/家屬留存復(fù)印件，以備后續(xù)咨詢、糾紛處理；若患者后續(xù)改變意愿，需重新簽署《醫(yī)療同意書》，原拒治同意書仍需保留（體現(xiàn)診療連貫性）。7.特殊場景處理急診患者：病情危急時，醫(yī)師先實施緊急救治（如心肺復(fù)蘇），同時告知拒治風險；若家屬堅持拒治，需立即簽署同意書（或由見證人<如民警、居委會>在場見證）。實驗性治療：拒治的是臨床試驗/新療法時，需額外說明“拒治不影響常規(guī)診療”，避免患者誤解“拒實驗=拒后續(xù)治療”。結(jié)語醫(yī)療拒治同意書的核心價值，在于以書面形式固定“知情-自主決定”的過程。簽署前，建議患者/家屬咨詢多學(xué)科意見（如第二診療意見），確保決定符合自身最大利益