消化性潰瘍Hp根除治療中特殊人群（長期使用生物制劑）方案演講人04/Hp根除治療的方案制定原則03/長期使用生物制劑特殊人群的臨床特征與治療挑戰(zhàn)02/引言：特殊人群Hp根除治療的臨床意義與挑戰(zhàn)01/消化性潰瘍Hp根除治療中特殊人群（長期使用生物制劑）方案06/治療過程中的監(jiān)測與全程管理05/Hp根除治療的個(gè)體化方案選擇08/參考文獻(xiàn)07/總結(jié)：特殊人群Hp根除治療的個(gè)體化實(shí)踐目錄01消化性潰瘍Hp根除治療中特殊人群（長期使用生物制劑）方案02引言：特殊人群Hp根除治療的臨床意義與挑戰(zhàn)引言：特殊人群Hp根除治療的臨床意義與挑戰(zhàn)消化性潰瘍（pepticulcer，PU）是臨床常見病，其中幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）感染是其主要病因，根除Hp可顯著促進(jìn)潰瘍愈合、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，在長期使用生物制劑的特殊人群中（如炎癥性腸病[IBD]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[RA]、銀屑病等患者），Hp根除治療面臨著獨(dú)特的臨床挑戰(zhàn)。這類患者因自身疾病需接受免疫抑制治療，生物制劑（如抗TNF-α抑制劑、IL-12/23抑制劑、JAK抑制劑等）的應(yīng)用不僅改變了機(jī)體免疫狀態(tài)，還可能影響Hp根除療效、增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致疾病活動(dòng)度波動(dòng)。在臨床實(shí)踐中，我曾接診一位28歲克羅恩?。–D）女性患者，規(guī)律使用英夫利昔單抗（IFX）3年，因“黑便1周”就診，胃鏡提示十二指腸球部活動(dòng)性潰瘍，Hp快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）陽性。引言：特殊人群Hp根除治療的臨床意義與挑戰(zhàn)初始予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）根除治療，治療第5天出現(xiàn)發(fā)熱（38.2℃）、腹痛加劇，復(fù)查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞減少，考慮免疫抑制狀態(tài)下感染風(fēng)險(xiǎn)，緊急暫停生物制劑并調(diào)整抗生素方案，最終患者Hp根除成功，潰瘍愈合但病程延長2周。這一案例深刻揭示了：長期使用生物制劑患者的Hp根除治療需兼顧“抗感染”與“免疫平衡”，任何方案的制定均需基于對患者免疫狀態(tài)、疾病活動(dòng)度、藥物相互作用及不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的全面評(píng)估。本文將從特殊人群的臨床特征、治療挑戰(zhàn)、方案制定原則、具體策略及全程管理五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述消化性潰瘍Hp根除治療的個(gè)體化方案，旨在為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)與實(shí)踐參考。03長期使用生物制劑特殊人群的臨床特征與治療挑戰(zhàn)特殊人群的定義與免疫狀態(tài)特點(diǎn)長期使用生物制劑的特殊人群主要包括：1.炎癥性腸?。↖BD）患者：占比約60%-70%，常用生物制劑包括抗TNF-α（IFX、阿達(dá)木單抗[ADA]、戈利木單抗）、抗整合素（那他珠單抗）、抗IL-12/23（烏司奴單抗[UST]）等；2.自身免疫性疾?。ˋID）患者：如RA、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、銀屑病等，常用抗TNF-α、IL-17抑制劑（司庫奇尤單抗[SEC]）、JAK抑制劑（托法替布、烏帕替尼[UPA]）等；特殊人群的定義與免疫狀態(tài)特點(diǎn)3.其他疾病患者：如中重度哮喘（抗IgE、抗IL-5）、慢性腎病等。這類患者的核心特征是免疫抑制狀態(tài)：生物制劑通過靶向特定炎癥通路（如TNF-α、IL-12/23）抑制過度免疫反應(yīng)，但同時(shí)也削弱了機(jī)體對Hp的清除能力。具體表現(xiàn)為：-細(xì)胞免疫功能下降：CD4+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞活性降低，Hp定植于胃黏膜后，局部炎癥反應(yīng)減弱，導(dǎo)致“沉默性感染”（即Hp陽性但無明顯消化道癥狀）；-體液免疫應(yīng)答受損：抗Hp抗體產(chǎn)生減少，影響抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）作用；-黏膜屏障功能異常：長期免疫抑制可導(dǎo)致胃黏膜修復(fù)能力下降，潰瘍愈合延遲，甚至出現(xiàn)難治性潰瘍。Hp根除治療面臨的核心挑戰(zhàn)根除率降低與耐藥風(fēng)險(xiǎn)增加生物制劑導(dǎo)致的免疫抑制狀態(tài)直接影響Hp根除療效。研究顯示，IBD患者使用抗TNF-α制劑后，Hp根除率較普通人群降低15%-20%（標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法根除率約70%vs85%）。其機(jī)制可能與：-免疫細(xì)胞浸潤減少：Hp感染后，胃黏膜內(nèi)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤不足，難以清除細(xì)菌；-耐藥株傳播風(fēng)險(xiǎn)增加：長期免疫抑制患者Hp定植密度更高，易誘導(dǎo)自發(fā)突變（如克拉霉素耐藥點(diǎn)突變A2143G）。Hp根除治療面臨的核心挑戰(zhàn)藥物相互作用與不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)疊加生物制劑與Hp根除藥物（抗生素、PPI）之間存在復(fù)雜的相互作用：-抗生素與生物制劑的相互作用：如甲硝唑可抑制肝藥酶CYP3A4，而IFX、ADA等單抗類藥物雖不經(jīng)CYP代謝，但甲硝唑的胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）可能降低患者依從性；氟喹諾酮類（左氧氟沙星）與JAK抑制劑（UPA）聯(lián)用可能增加QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)；-PPI與生物制劑的潛在影響：PPI（如奧美拉唑）通過CYP2C19代謝，而部分生物制劑（如UST）的代謝可能受CYP450酶系影響，但具體臨床意義尚不明確；-不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)疊加：生物制劑本身可增加感染風(fēng)險(xiǎn)（如帶狀皰疹、肺炎），聯(lián)用抗生素（如克拉霉素）可能進(jìn)一步加重骨髓抑制（中性粒細(xì)胞減少）、肝功能損傷等。Hp根除治療面臨的核心挑戰(zhàn)基礎(chǔ)疾病活動(dòng)度波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)Hp感染或根除治療過程中的炎癥反應(yīng)（如抗生素導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)）可能觸發(fā)IBD、RA等基礎(chǔ)疾病活動(dòng)。研究顯示，IBD患者Hp根除治療期間，疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI/UCDAI）升高發(fā)生率約8%-12%，可能與：-抗生素誘導(dǎo)的腸道菌群紊亂：破壞腸道微生態(tài)平衡，激活固有免疫；-Hp抗原的分子模擬效應(yīng)：Hp熱休克蛋白（HSP60）與人體自身抗原（如結(jié)腸上皮HSP60）存在交叉反應(yīng)，誘發(fā)異常免疫應(yīng)答。Hp根除治療面臨的核心挑戰(zhàn)診斷與評(píng)估的復(fù)雜性-假陰性風(fēng)險(xiǎn)：免疫抑制狀態(tài)下，胃黏膜Hp定植密度降低，RUT、糞便抗原檢測（SAT）的敏感性下降（較普通人群降低10%-15%），需依賴呼氣試驗(yàn)（13C/14C-UBT）或胃黏膜組織學(xué)檢測（Warthin-Starry銀染）；-潰瘍鑒別困難：生物制劑相關(guān)潰瘍（如IFX導(dǎo)致的腸道潰瘍或胃潰瘍）與Hp相關(guān)潰瘍的鏡下表現(xiàn)相似（如圓形、深潰瘍），需結(jié)合Hp檢測結(jié)果及用藥史綜合判斷。04Hp根除治療的方案制定原則個(gè)體化評(píng)估：治療前全面風(fēng)險(xiǎn)分層在制定根除方案前，需通過以下維度進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估：個(gè)體化評(píng)估：治療前全面風(fēng)險(xiǎn)分層基礎(chǔ)疾病與生物制劑使用情況-疾病活動(dòng)度：若IBD處于活動(dòng)期（CDAI>220、UCDAI>6）或RA（DAS28>3.2），應(yīng)優(yōu)先控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ缯{(diào)整生物制劑劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素），待病情穩(wěn)定后再行Hp根除；-生物制劑類型與使用時(shí)長：抗TNF-α制劑（IFX、ADA）免疫抑制作用最強(qiáng)，根除治療期間建議暫時(shí)停用（停藥時(shí)間根據(jù)半衰期確定：IFX半衰期8-9.5天，停藥后2周；ADA半衰期14天，停藥后3周）；IL-12/23抑制劑（UST）、JAK抑制劑（UPA）半衰期較長（UST約12天，UPA約16小時(shí)），停藥時(shí)間可適當(dāng)縮短（UST停藥1周，UPA停藥3-5天）；-合并用藥：是否同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松>10mg/d）、免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤），這些藥物可能進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化評(píng)估：治療前全面風(fēng)險(xiǎn)分層Hp感染狀態(tài)與耐藥背景-檢測方法：推薦13C-UBT（首選，敏感性>95%）或胃黏膜組織學(xué)+RUT（避免假陰性）；若近期使用PPI或抗生素，需停藥4周（PPI）或8周（抗生素）后復(fù)查；01-耐藥史：詢問既往Hp根治史、抗生素使用史（如克拉霉素、甲硝唑），若存在克拉霉素耐藥史，避免使用含克拉霉素的方案；02-當(dāng)?shù)啬退幝剩焊鶕?jù)《第六次全國Hp感染處理共識(shí)報(bào)告》，若克拉霉素耐藥率>20%，首選含鉍劑的四聯(lián)療法；若氟喹諾酮類耐藥率<10%，可考慮含左氧氟沙星的方案作為一線或補(bǔ)救治療。03個(gè)體化評(píng)估：治療前全面風(fēng)險(xiǎn)分層患者身體狀況與藥物過敏史21-肝腎功能：評(píng)估基線ALT、AST、Cr及eGFR，避免使用經(jīng)腎排泄為主的抗生素（如阿莫西林在腎功能不全時(shí)需減量）；-依從性評(píng)估：向患者詳細(xì)說明用藥方法（如PPI餐前30分鐘、餐后服用抗生素）、療程（通常14天）及可能的不良反應(yīng)，提高治療依從性。-過敏史：明確對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、硝咪唑類的過敏情況，如青霉素過敏者禁用阿莫西林，改用四環(huán)素（僅限成人，8歲以下兒童禁用）；3方案制定的核心原則基于上述評(píng)估，Hp根除方案需遵循以下原則：1.優(yōu)先選擇高效、低耐藥、相互作用小的方案：避免使用含克拉霉素的三聯(lián)療法（耐藥率>30%），推薦含鉍劑的四聯(lián)療法（BQT）或含氟喹諾酮的方案；2.兼顧免疫狀態(tài)與基礎(chǔ)疾病控制：根除治療期間，生物制劑的暫停需權(quán)衡“感染風(fēng)險(xiǎn)”與“疾病活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)”，一般建議在病情穩(wěn)定期暫停；3.個(gè)體化調(diào)整療程與劑量：免疫抑制患者可考慮延長療程至14天（標(biāo)準(zhǔn)療程為10-14天），或增加PPI劑量（如奧美拉唑20mgbid→40mgbid）；4.多學(xué)科協(xié)作（MDT）：消化科、風(fēng)濕免疫科/IBD?？?、臨床藥師共同參與，制定治療方案，監(jiān)測不良反應(yīng)與疾病活動(dòng)度。05Hp根除治療的個(gè)體化方案選擇一線根除方案：含鉍劑四聯(lián)療法（BQT）為首選含鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素）是當(dāng)前國內(nèi)外指南推薦的一線方案，其優(yōu)勢在于鉍劑可直接抑制Hp尿素酶、破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，且與抗生素?zé)o交叉耐藥，對克拉霉素耐藥菌株仍有效。1.推薦組合（根據(jù)患者情況選擇）：-方案1（適用于無青霉素過敏、克拉霉素耐藥率低地區(qū)）：-PPI：艾司奧美拉唑20mgbid或雷貝拉唑10mgbid或蘭索拉唑30mgbid（餐前30分鐘）；-鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mgbid（餐前30分鐘）；-抗生素1：阿莫西林1000mgbid（餐后）；一線根除方案：含鉍劑四聯(lián)療法（BQT）為首選-抗生素2：克拉霉素500mgbid（餐后）或甲硝唑400mgbid（餐后）。1-方案2（適用于克拉霉素耐藥率高或青霉素過敏）：2-PPI+鉍劑同方案1；3-抗生素1：四環(huán)素500mgqid（餐后，避免與牛奶、抗酸藥同服）；4-抗生素2：甲硝唑400mgbid（餐后）或左氧氟沙星500mgqd（晚餐后）。5-方案3（適用于JAK抑制劑使用者，避免氟喹諾酮類相互作用）：6-PPI+鉍劑同方案1；7-抗生素1：阿莫西林1000mgbid；8-抗生素2：呋喃唑酮100mgbid（餐后，注意監(jiān)測周圍神經(jīng)炎）。9一線根除方案：含鉍劑四聯(lián)療法（BQT）為首選2.劑量與療程調(diào)整：-免疫抑制患者：療程延長至14天（較標(biāo)準(zhǔn)10天提高10%-15%根除率）；-老年患者（>65歲）：阿莫西林劑量調(diào)整為1000mgbid（避免腎毒性）；-腎功能不全患者：甲硝唑減量（eGFR30-60ml/min時(shí)250mgbid，eGFR<30ml/min時(shí)禁用），左氧氟沙星減量（eGFR<50ml/min時(shí)500mgq48h）。3.臨床應(yīng)用要點(diǎn)：-鉍劑需餐前30分鐘服用，以充分覆蓋胃黏膜；-阿莫西林應(yīng)餐后服用，減少胃腸道刺激；-四環(huán)素避免與乳制品、抗酸藥同服，以免影響吸收。補(bǔ)救治療方案：基于藥敏試驗(yàn)與個(gè)體化選擇一線治療失敗后，需先評(píng)估失敗原因（如依從性差、耐藥、藥物相互作用），并通過13C-UBT、胃鏡復(fù)查（必要時(shí)取胃黏膜行Hp培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)）明確Hp是否仍陽性及耐藥情況。1.補(bǔ)救方案選擇原則：-避免使用一線方案中的抗生素（如一線用克拉霉素，補(bǔ)救改用左氧氟沙星）；-優(yōu)先選擇含鉍劑的五聯(lián)療法（BQT+PPI，即原四聯(lián)基礎(chǔ)上加一種抗生素，如呋喃唑酮）；-若存在多重耐藥，可考慮序貫療法（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑）或伴同療法（同時(shí)使用4種藥物：PPI+鉍劑+阿莫西林+左氧氟沙星）。補(bǔ)救治療方案：基于藥敏試驗(yàn)與個(gè)體化選擇2.推薦補(bǔ)救方案：-方案1（適用于一線含克拉霉素失?。?PPI（艾司奧美拉唑20mgbid）+鉍劑（枸櫞酸鉍鉀220mgbid）+阿莫西林（1000mgbid）+左氧氟沙星（500mgqd）+呋喃唑酮（100mgbid）（療程14天）；-方案2（適用于氟喹諾酮類過敏或耐藥）：-PPI+鉍劑+四環(huán)素（500mgqid）+甲硝唑（400mgbid）+利福布?。?50mgbid）（療程14天，注意肝功能監(jiān)測）；-方案3（適用于IBD患者，避免腸道刺激）：-PPI+鉍劑+阿莫西林（1000mgbid）+利福昔明（400mgtid）（療程14天，利福昔明口服不吸收，減少腸道菌群紊亂）。補(bǔ)救治療方案：基于藥敏試驗(yàn)與個(gè)體化選擇3.注意事項(xiàng)：-補(bǔ)救治療需在停用抗生素至少8周、PPI至少4周后進(jìn)行；-利福布汀、呋喃唑酮等藥物不良反應(yīng)較大（如骨髓抑制、周圍神經(jīng)炎），需密切監(jiān)測血常規(guī)、肝功能及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；-若補(bǔ)救治療仍失敗，建議轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院行Hp基因檢測（如耐藥基因突變檢測），指導(dǎo)個(gè)體化用藥。特殊情況下的方案調(diào)整1.合并上消化道出血的潰瘍患者：-先行內(nèi)鏡下止血（如注射腎上腺素、金屬夾夾閉），同時(shí)靜脈使用PPI（奧美拉唑80mg靜脈推注后8mg/h持續(xù)泵入72小時(shí)），待病情穩(wěn)定后（出血停止48-72小時(shí)）口服PPI+鉍劑+抗生素根除Hp；-避免使用口服抗生素（如甲硝唑、克拉霉素）可能影響止血效果，可靜脈使用抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h）過渡。2.妊娠或哺乳期患者：-妊娠期禁用甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮（FDA妊娠分級(jí)D級(jí)），可選擇BQT（PPI+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素），但需在妊娠中晚期（中晚期胎兒器官發(fā)育基本完成）進(jìn)行；特殊情況下的方案調(diào)整-哺乳期禁用甲硝唑（乳汁分泌，嬰兒可能出現(xiàn)惡心、嘔吐）、喹諾酮類（影響軟骨發(fā)育），可選擇阿莫西林+PPI（鉍劑哺乳期安全性數(shù)據(jù)不足，避免使用），療程延長至14天。3.老年合并多種疾病患者：-避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）、肝毒性藥物（如紅霉素），優(yōu)先選擇阿莫西林（肝腎雙通道排泄，安全性高）、PPI（艾司奧美拉唑?qū)YP2C19依賴小，適合老年患者）；-加強(qiáng)藥物相互作用監(jiān)測（如華法林與PPI、抗生素聯(lián)用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整華法林劑量）。06治療過程中的監(jiān)測與全程管理治療中的監(jiān)測：不良反應(yīng)與疾病活動(dòng)度1.不良反應(yīng)監(jiān)測：-常規(guī)監(jiān)測：治療開始后第3天、第7天、第14天復(fù)查血常規(guī)（中性粒細(xì)胞、血小板）、肝功能（ALT、AST）、腎功能（Cr、BUN）；-特殊癥狀監(jiān)測：如出現(xiàn)皮疹（提示過敏）、發(fā)熱（提示感染）、腹瀉（提示艱難梭菌感染或IBD活動(dòng)）、黑便（提示潰瘍出血），需立即停藥并評(píng)估；-藥物相互作用監(jiān)測：JAK抑制劑（UPA）與氟喹諾酮類聯(lián)用時(shí)，需監(jiān)測QTc間期（心電圖）；他克莫司與甲硝唑聯(lián)用時(shí)，需監(jiān)測他克莫司血藥濃度（調(diào)整劑量）。治療中的監(jiān)測：不良反應(yīng)與疾病活動(dòng)度2.基礎(chǔ)疾病活動(dòng)度監(jiān)測：-IBD患者：每周記錄排便次數(shù)、腹痛程度，治療前后復(fù)查CDAI/UCDAI、糞鈣衛(wèi)蛋白（評(píng)估腸道炎癥）；-RA患者：每周記錄關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、壓痛數(shù)，治療前后復(fù)查DAS28、ESR/CRP；-若疾病活動(dòng)度升高（如CDAI增加>50點(diǎn)），需評(píng)估是否與Hp根除治療相關(guān)，必要時(shí)短期使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松20mg/d，逐漸減量）。治療后的評(píng)估：根除成功與否的判定1.根除成功判定：-停藥4周后行13C-UBT（DOB值<4為陰性）；-若因消化道癥狀需行胃鏡復(fù)查，取胃黏膜行RUT+組織學(xué)染色（Warthin-Starry銀染，無Hp定植為陰性）；-糞便抗原檢測（SAT）可作為補(bǔ)充（敏感性>90%）。2.根除失敗的處理：-若13C-UBT陽性，再次評(píng)估耐藥情況（如胃黏膜Hp培養(yǎng)+藥敏），調(diào)整補(bǔ)救方案；-若多次根除失敗，建議行全基因組測序（檢測耐藥基因突變），指導(dǎo)個(gè)體化用藥（如含利福布汀、多西環(huán)素的方案）；治療后的評(píng)估：根除成功與否的判定-長期隨訪：根除成功后，每年復(fù)查1次13C-UBT（免疫抑制患者再感染風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍）。長期隨訪與預(yù)防復(fù)發(fā)1.生活方式干預(yù)：-避免共用餐具、分餐制（減少家庭內(nèi)傳播）；-戒煙限酒（吸煙降低Hp根除率20%，增加潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）；-避免濫用NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬），必要時(shí)聯(lián)合PPI預(yù)防潰瘍。2.生物制劑的再啟動(dòng)：-Hp根除成功后，若基礎(chǔ)疾病需繼續(xù)使用生物制劑，建議在根除治療結(jié)束4周后重啟（確保Hp已徹底清除，避免免疫抑制狀態(tài)下細(xì)菌再激活）；-重啟生物制劑時(shí)，需評(píng)估疾病活動(dòng)度，若處于穩(wěn)定期（CDAI<150、UCDAI<2），可按原劑量使用；若活動(dòng)期，可臨時(shí)加用糖皮質(zhì)激素過渡。長期隨訪與預(yù)防復(fù)發(fā)3.長期隨訪計(jì)劃：-第2年起：每6個(gè)月復(fù)查1次13C-UBT；02-根除成功后第1年：每3個(gè)月復(fù)查1次13C-UBT+基礎(chǔ)疾病活動(dòng)指標(biāo)；01-高危人群（如IBD反復(fù)活動(dòng)、長期使用大劑量糖皮質(zhì)激素）：縮短隨訪間隔至3個(gè)月。0307總結(jié)：特殊人群Hp根除治療的個(gè)體化實(shí)踐總結(jié)：特殊人群Hp根除治療的個(gè)體化實(shí)踐長期使用生物制劑的消化性潰瘍患者，其Hp根除治療是一個(gè)“平衡的藝術(shù)”——需在“根除Hp”“控制基礎(chǔ)疾病”“減少不良反應(yīng)”三者間尋找最佳平衡點(diǎn)。通過本文的系統(tǒng)闡述，我們明確了以下核心要點(diǎn)：1.個(gè)體化評(píng)估是前提：治療前需全面評(píng)估基礎(chǔ)疾病活動(dòng)度、生物制劑類型、Hp感染狀態(tài)及耐藥背景，通過風(fēng)險(xiǎn)分層制定治療方案；2.方案選擇是核心：一線治療以含鉍劑四聯(lián)療法為