口腔種植責(zé)任協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有口腔種植需求，甲方具備提供口腔種植醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處接受口腔種植醫(yī)療服務(wù)事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.口腔種植服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供口腔種植醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、種植體植入、牙冠修復(fù)等一系列完整的口腔種植治療過程。具體治療方案將根據(jù)乙方的口腔狀況、身體狀況以及需求，由甲方專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評(píng)估后確定。2.種植體及牙冠產(chǎn)品甲方所使用的種植體及牙冠產(chǎn)品應(yīng)為符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)規(guī)范的合格產(chǎn)品。種植體品牌為[具體品牌]，牙冠材料為[具體材料]，其質(zhì)量、性能等參數(shù)將在治療前向乙方詳細(xì)說明。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取口腔種植服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方口腔實(shí)際情況，在必要時(shí)調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得其書面同意。2.義務(wù)組建專業(yè)、負(fù)責(zé)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為乙方提供口腔種植服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。治療前，向乙方詳細(xì)說明口腔種植治療的過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、注意事項(xiàng)等，并解答乙方的疑問。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，使用合格的醫(yī)療器械和材料，保證醫(yī)療安全。按照約定的治療方案進(jìn)行操作，如因特殊情況需變更治療方案，應(yīng)及時(shí)通知乙方并說明理由。治療過程中，密切關(guān)注乙方身體狀況，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)措施，并告知乙方及家屬。治療結(jié)束后，為乙方提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，告知其復(fù)診時(shí)間和注意事項(xiàng)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解口腔種植治療的詳細(xì)信息，包括治療方案、費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)等。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)問題可及時(shí)提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、家族病史等與口腔種植治療相關(guān)的信息。按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查，如檢查結(jié)果不符合治療條件，應(yīng)積極配合甲方采取相應(yīng)措施。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付口腔種植服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守甲方的治療方案和術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，積極配合治療和康復(fù)。在治療過程中，如因自身原因?qū)е虏∏檠诱`或出現(xiàn)其他不良后果，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付的口腔種植服務(wù)總費(fèi)用為人民幣[X]元。該費(fèi)用包含種植體費(fèi)用、牙冠費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等一切與本次口腔種植治療相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查費(fèi)（如CT等）、特殊藥品費(fèi)以及因乙方個(gè)人原因?qū)е碌念~外費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日向甲方支付定金人民幣[X]元；在種植體植入手術(shù)前支付費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元；在牙冠安裝完成后支付剩余費(fèi)用，即人民幣[X]元。甲方應(yīng)在收到每筆款項(xiàng)后向乙方出具相應(yīng)的收款憑證。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，如治療過程中存在過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害或未達(dá)到預(yù)期治療效果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。具體賠償金額將根據(jù)乙方實(shí)際損失及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。2.若甲方使用不合格的醫(yī)療器械或材料，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害后果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任，賠償乙方因此遭受的一切損失。3.若甲方未提前告知乙方并取得其書面同意擅自調(diào)整治療方案，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。乙方仍未支付的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方賠償因此給甲方造成的損失。2.若乙方未如實(shí)告知甲方與治療相關(guān)的信息，導(dǎo)致治療出現(xiàn)問題或不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。3.若乙方未按照甲方的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行護(hù)理，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知1.口腔種植治療雖具有較高的成功率，但仍存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如感染、出血、種植體松動(dòng)、排斥反應(yīng)、神經(jīng)損傷等。甲方在治療前已向乙方詳細(xì)說明上述風(fēng)險(xiǎn)，乙方已充分了解并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.若治療過程中出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致乙方人身損害，甲方將按照相關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議約定承擔(dān)責(zé)任，但因乙方自身特殊體質(zhì)或不可抗力等因素導(dǎo)致的除外。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一