受傷結(jié)算協(xié)議書范本甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在[受傷事件發(fā)生地點(diǎn)]因[具體受傷原因]導(dǎo)致受傷，乙方與甲方就受傷后的相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、受傷情況及相關(guān)事實(shí)描述甲方于[受傷日期]在[詳細(xì)地點(diǎn)]，因[具體受傷經(jīng)過，如被他人撞倒、工作中意外受傷等]致使身體受到傷害。受傷后，甲方被送往[救治醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療，診斷為[具體傷情，如骨折、軟組織損傷等]，并接受了相應(yīng)的治療措施，包括但不限于[列舉具體治療手段，如手術(shù)、藥物治療等]。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的費(fèi)用。有權(quán)獲得與受傷相關(guān)的合理賠償，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述受傷的經(jīng)過、治療情況及相關(guān)費(fèi)用支出情況，提供真實(shí)有效的病歷、診斷證明、費(fèi)用清單等資料。積極配合乙方辦理與受傷結(jié)算相關(guān)的手續(xù)，按照乙方要求提供必要的協(xié)助。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的受傷及治療相關(guān)資料，以核實(shí)費(fèi)用的合理性。在支付費(fèi)用前，有權(quán)對(duì)甲方的賠償要求進(jìn)行審核，對(duì)于不合理的要求有權(quán)拒絕支付。2.義務(wù)根據(jù)本協(xié)議約定，及時(shí)、足額向甲方支付相應(yīng)的費(fèi)用。對(duì)甲方提供的資料予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律另有規(guī)定或經(jīng)甲方同意的除外。三、費(fèi)用結(jié)算及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)：甲方因受傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，該費(fèi)用以甲方提供的醫(yī)院出具的正式發(fā)票為準(zhǔn)。2.誤工費(fèi)：根據(jù)甲方的誤工時(shí)間及收入情況，經(jīng)雙方協(xié)商確定誤工費(fèi)為人民幣[X]元。誤工時(shí)間按照醫(yī)院出具的病假證明及相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定計(jì)算，甲方收入情況以其提供的工作證明、工資單等資料為依據(jù)。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到甲方受傷后的護(hù)理需求，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。護(hù)理期限根據(jù)甲方的傷情及醫(yī)生建議確定，護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)赝袠I(yè)護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。以上各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號(hào)：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假的受傷及治療相關(guān)資料，導(dǎo)致乙方支付了不合理的費(fèi)用，甲方應(yīng)退還乙方多支付的部分，并承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方因錯(cuò)誤支付而遭受的經(jīng)濟(jì)損失、可能面臨的法律責(zé)任等。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未積極配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)，致使結(jié)算工作延誤或無法順利進(jìn)行，乙方有權(quán)暫停支付費(fèi)用，并要求甲方承擔(dān)由此給乙方造成的損失，損失賠償金額按照乙方因此增加的費(fèi)用支出及預(yù)期利益損失計(jì)算。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反保密義務(wù)，將甲方提供的資料泄露給第三方，乙方應(yīng)向甲方支付人民幣[X]元的違約金，并承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，甲方損失難以確定的，乙方應(yīng)按照本協(xié)議總金額的[X%]進(jìn)行賠償。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容符合《民法典》相關(guān)規(guī)定，雙方應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議履行各自的權(quán)利與義務(wù)，以確保受傷結(jié)算事宜的順利進(jìn)行，維護(hù)雙方的合法權(quán)益。請(qǐng)注意，以上協(xié)議僅為范本，在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行詳細(xì)審查和修改