2025年遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)合同協(xié)議合同醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[醫(yī)生姓名/姓名或名稱(chēng)]，執(zhí)業(yè)醫(yī)師/醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人/授權(quán)代表，身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[號(hào)碼]，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)/注冊(cè)地址：[地址]。醫(yī)療服務(wù)接受方（患者/用戶(hù)）：[患者姓名]，身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)/其他有效識(shí)別碼：[號(hào)碼]，聯(lián)系地址：[地址]，聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]，電子郵箱：[郵箱地址]。鑒于醫(yī)療服務(wù)提供方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）擁有合法的執(zhí)業(yè)資格，并具備提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)的條件；醫(yī)療服務(wù)接受方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“患者/用戶(hù)”）希望獲得遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)。雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》、《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條合同目的與范圍本合同旨在明確雙方在遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)過(guò)程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保醫(yī)療服務(wù)在合法、合規(guī)、安全的前提下進(jìn)行。醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意根據(jù)其專(zhuān)業(yè)能力和相關(guān)規(guī)定，通過(guò)電子信息系統(tǒng)（如互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、移動(dòng)應(yīng)用程序等）為患者/用戶(hù)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)；患者/用戶(hù)同意遵守相關(guān)規(guī)定并真實(shí)提供健康信息，接受遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)。本遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)主要限于[具體說(shuō)明，例如：常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診、用藥咨詢(xún)、健康保健指導(dǎo)、心理咨詢(xún)服務(wù)等，需明確排除緊急醫(yī)療救助和需要體格檢查的病癥]；服務(wù)形式包括但不限于在線問(wèn)診、圖文咨詢(xún)、電話咨詢(xún)、視頻咨詢(xún)（如適用）；服務(wù)地點(diǎn)通過(guò)雙方約定的電子信息系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)1.要求患者/用戶(hù)提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的個(gè)人身份信息、病歷資料（包括既往病史、過(guò)敏史、用藥史等）和本次咨詢(xún)相關(guān)的癥狀描述。2.根據(jù)患者/用戶(hù)提供的信息，在自身專(zhuān)業(yè)能力范圍內(nèi)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)意見(jiàn)。3.控制每次咨詢(xún)的時(shí)間，以確保服務(wù)質(zhì)量。4.根據(jù)咨詢(xún)情況，決定是否需要線下就診或其他檢查，并明確告知患者/用戶(hù)。5.按照約定收取遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)費(fèi)用。6.依據(jù)法律法規(guī)和平臺(tái)規(guī)定，查閱和使用患者/用戶(hù)授權(quán)的相關(guān)信息。7.嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療、衛(wèi)生、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的法律法規(guī)和執(zhí)業(yè)規(guī)范。8.保證具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和資質(zhì)，并在合法授權(quán)范圍內(nèi)提供服務(wù)。9.依法保護(hù)患者/用戶(hù)的隱私信息和人身安全，不得泄露或?yàn)E用。10.以專(zhuān)業(yè)、審慎的態(tài)度進(jìn)行診斷和提供咨詢(xún)意見(jiàn)，但明確其非最終診斷結(jié)論。11.確保遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)的系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運(yùn)行。12.如認(rèn)為患者/用戶(hù)的病情需要線下就診或特殊檢查，應(yīng)明確告知并建議其及時(shí)就醫(yī)。13.按照合同約定向患者/用戶(hù)開(kāi)具電子處方（如適用且合法）、電子病歷或其他服務(wù)憑證。14.對(duì)服務(wù)過(guò)程中知悉的患者/用戶(hù)的個(gè)人健康信息承擔(dān)保密義務(wù)。（二）患者/用戶(hù)的權(quán)利與義務(wù)1.獲得由具備合法資質(zhì)的醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的、符合標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)。2.要求醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)說(shuō)明服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、隱私保護(hù)政策等。3.對(duì)醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)提出意見(jiàn)和建議。4.按照約定支付遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)費(fèi)用。5.在服務(wù)過(guò)程中，其個(gè)人健康信息受到保護(hù)。6.提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人身份信息和健康相關(guān)信息，并對(duì)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。7.遵守平臺(tái)的使用規(guī)則和咨詢(xún)禮儀，文明咨詢(xún)。8.按照約定方式支付遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)費(fèi)用。9.遵守醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)的咨詢(xún)指引，如實(shí)描述病情，配合完成咨詢(xún)過(guò)程。10.了解并認(rèn)可遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)的局限性，不得將本次咨詢(xún)內(nèi)容作為替代線下診療的唯一依據(jù)，尤其對(duì)于急癥、重癥或需要立即干預(yù)的情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。11.保護(hù)好自己的賬戶(hù)信息，對(duì)通過(guò)賬戶(hù)進(jìn)行的操作負(fù)責(zé)。12.接受并遵守醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于病情轉(zhuǎn)診的建議。第三條服務(wù)流程1.患者通過(guò)平臺(tái)進(jìn)行注冊(cè)、實(shí)名認(rèn)證，并選擇醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)或服務(wù)類(lèi)型進(jìn)行預(yù)約。2.患者在約定時(shí)間內(nèi)，通過(guò)平臺(tái)提交主訴、病史、檢查結(jié)果等健康信息。3.醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)在約定時(shí)間內(nèi)與患者進(jìn)行線上溝通（圖文、電話、視頻等）。4.醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)溝通和患者信息，形成咨詢(xún)意見(jiàn)，并通過(guò)平臺(tái)告知患者。5.如有需要，醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供電子處方（如適用）、健康指導(dǎo)、復(fù)診預(yù)約等。第四條費(fèi)用與支付1.遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)費(fèi)用為人民幣[具體金額]元/次（或按其他方式，如包月、包次等）。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及說(shuō)明詳見(jiàn)平臺(tái)公示。2.患者應(yīng)在本合同簽訂/首次使用服務(wù)時(shí)或每次咨詢(xún)前，通過(guò)平臺(tái)內(nèi)支付、銀行轉(zhuǎn)賬等方式向醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付相應(yīng)費(fèi)用。3.如對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有異議，患者應(yīng)在服務(wù)前提出，雙方協(xié)商解決。第五條隱私保護(hù)與保密1.雙方均應(yīng)遵守各自隱私政策的規(guī)定。醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保其平臺(tái)符合國(guó)家關(guān)于個(gè)人信息保護(hù)的相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方對(duì)在合同履行過(guò)程中獲悉的對(duì)方商業(yè)秘密和患者/用戶(hù)的個(gè)人健康信息、身份信息等承擔(dān)嚴(yán)格的保密義務(wù)，非經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。3.醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取必要的技術(shù)和管理措施，保障遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)信息系統(tǒng)和患者數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。第六條遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)的局限性雙方明確認(rèn)識(shí)到遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)存在固有局限性，包括無(wú)法進(jìn)行全面的體格檢查、難以發(fā)現(xiàn)某些隱匿性病變、診斷準(zhǔn)確性受限于信息提供和溝通效果、不適用于急危重癥、需要立即手術(shù)或特殊檢查的病癥，以及無(wú)權(quán)開(kāi)具需要特殊儲(chǔ)存條件或處方藥管理的藥品（除非法律法規(guī)另有規(guī)定）。患者/用戶(hù)同意理解并自行承擔(dān)接受遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)，并確認(rèn)其選擇遠(yuǎn)程咨詢(xún)是基于對(duì)上述局限性的了解和自愿。第七條知識(shí)產(chǎn)權(quán)1.醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供咨詢(xún)意見(jiàn)所依據(jù)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等屬于其智力成果，受相關(guān)法律法規(guī)保護(hù)。2.通過(guò)平臺(tái)生成的電子病歷、咨詢(xún)記錄等，其歸屬和使用權(quán)按雙方約定或平臺(tái)規(guī)則執(zhí)行。第八條違約責(zé)任1.醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)如因泄露患者隱私、提供虛假信息、服務(wù)嚴(yán)重不合格等給患者/用戶(hù)造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.患者/用戶(hù)如因提供虛假信息、違反保密義務(wù)、未按時(shí)支付費(fèi)用等給醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.因地震、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為、網(wǎng)絡(luò)中斷等不可抗力因素導(dǎo)致合同無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取措施減少損失。第九條法律適用與爭(zhēng)議解決因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條合同期限與終止本合同自雙方簽字（或電子確認(rèn)）之日起生效，有效期為一年。合同期滿(mǎn)前一個(gè)月，如雙方無(wú)書(shū)面異議，合同可自動(dòng)續(xù)期。任何一方可在合同有效期內(nèi)提前一個(gè)月書(shū)面通知對(duì)方終止合同。因故提前終止的，應(yīng)結(jié)清相關(guān)費(fèi)用，并處理未盡事宜。第十一條其他條款1.與本合同相關(guān)的所有通知均應(yīng)以書(shū)面形式（包括但不限于專(zhuān)人遞送、掛號(hào)信、傳真、電子郵件）發(fā)送至本合同首部列明的地址或郵箱。2.本合同及其附件（如有）構(gòu)成雙方就本合同標(biāo)的達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書(shū)面的協(xié)議、諒解和承諾。3.對(duì)本合同的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方書(shū)面同意。4.若本合同任何條款被認(rèn)定為無(wú)效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。5.本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。電子版合同效力等同于紙質(zhì)版，經(jīng)雙方電子簽名確認(rèn)后生效。醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)生/醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：（若為個(gè)人醫(yī)生）簽字：__________________