斑疹傷寒腎功能不全透析個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，男性，45歲，農(nóng)民，于2024年5月12日因“持續(xù)高熱10天伴皮疹5天，尿量減少3天”入院?；颊唛L期在農(nóng)村田間勞作，家中及勞作區(qū)域曾發(fā)現(xiàn)鼠類活動，入院前10天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.2℃，伴乏力、頭痛，自行服用“布洛芬膠囊”后體溫短暫下降，隨后反復升高；入院前5天軀干及四肢出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，無瘙癢，未予特殊處理；入院前3天尿量明顯減少，每日約300-400ml，伴雙下肢水腫，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，遂至我院急診就診，急診以“發(fā)熱待查、腎功能異?！笔杖肽I內(nèi)科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、慢性腎病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，預防接種史隨當?shù)亍＃ǘ┎∈凡杉F(xiàn)病史：患者入院前10天出現(xiàn)發(fā)熱，熱型呈稽留熱，最高體溫達39.8℃，伴全身乏力、頭痛（以額部、顳部為主），無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，無咽痛、流涕，無腹痛、腹瀉。自行口服“布洛芬0.2g”每日2次，體溫可降至37.5-38℃，但維持約4-6小時后再次升高。入院前5天，患者軀干、上肢出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，直徑約2-3mm，壓之褪色，隨后逐漸蔓延至下肢，無瘙癢、疼痛，無皮膚破潰。入院前3天，患者自覺尿量明顯減少，從每日約1500ml降至300-400ml，尿色加深呈濃茶色，同時出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴惡心、嘔吐，每日1-2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，無嘔血、黑便。病程中患者食欲明顯下降，每日進食量約為平時的1/3，體重較入院前1周下降2.5kg，睡眠差，因發(fā)熱、頭痛頻繁覺醒。既往史：無慢性疾病史，無傳染病接觸史，無長期用藥史。個人史：長期居住于農(nóng)村，家中衛(wèi)生條件一般，近1個月田間勞作時多次發(fā)現(xiàn)鼠類及鼠糞，未采取滅鼠措施，無吸煙、飲酒史，無疫區(qū)旅居史。家族史：父母及子女體健，無遺傳性疾病及傳染病史。（三）身體評估生命體征：體溫39.6℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓156/98mmHg，體重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半臥位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，軀干、四肢可見彌漫分布的淡紅色斑丘疹，以胸背部、上臂內(nèi)側(cè)為主，壓之褪色，無融合，部分皮疹已出現(xiàn)輕微消退跡象；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，無脫發(fā)；眼瞼無水腫，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻黏膜無充血，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛；口唇干燥，黏膜輕度發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形；雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺底可聞及少量濕性啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約3次/分；腎區(qū)叩痛陽性（雙側(cè)），無輸尿管點壓痛。四肢：雙下肢從腳踝至膝關(guān)節(jié)可見凹陷性水腫，按壓后凹陷恢復時間約5秒；四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動自如，雙足背動脈搏動對稱有力。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、膝反射均正常），病理反射未引出（巴賓斯基征、奧本海姆征陰性），無腦膜刺激征（頸抵抗、克尼格征、布魯津斯基征陰性）。（四）輔助檢查血常規(guī)（2024年5月12日急診）：白細胞計數(shù)3.8×10?/L，中性粒細胞百分比62.5%，淋巴細胞百分比28.3%，單核細胞百分比8.2%，血小板計數(shù)85×10?/L，紅細胞計數(shù)3.6×1012/L，血紅蛋白108g/L，紅細胞壓積32.5%。生化檢查（2024年5月12日急診）：肌酐1126μmol/L，尿素氮35.8mmol/L，尿酸586μmol/L，血鉀6.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯92mmol/L，血鈣1.85mmol/L，血磷2.3mmol/L，白蛋白30.5g/L，總蛋白58g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）85U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）72U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）320U/L，肌酸激酶（CK）180U/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）38.2秒，凝血酶時間（TT）16.8秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L（參考值＜0.5mg/L）。尿常規(guī)（2024年5月12日）：尿色深黃，渾濁；尿蛋白（+++），尿紅細胞（++），尿白細胞（+），尿糖（-），尿酮體（-）；尿比重1.025，尿pH5.5；尿沉渣鏡檢：紅細胞15-20個/HPF，白細胞5-8個/HPF，可見顆粒管型2-3個/LPF。病原學檢查：外斐反應(yīng)（OX19）滴度1:640（參考值＜1:40），OX2、OXk均為陰性；立克次體IgM抗體陽性，IgG抗體陰性；血培養(yǎng)（需氧+厭氧）48小時無細菌生長；糞便常規(guī)、糞便培養(yǎng)無異常；新冠病毒核酸檢測陰性，甲型、乙型流感病毒抗原檢測陰性。影像學檢查：腹部超聲（2024年5月13日）：雙腎體積增大，右腎大小12.8cm×5.6cm×5.2cm，左腎大小13.0cm×5.8cm×5.3cm，腎實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無擴張，未見結(jié)石及占位性病變；肝脾大小正常，實質(zhì)回聲均勻，膽囊壁輕度增厚，無結(jié)石；腹腔未見積液。胸部CT（2024年5月13日）：雙肺下葉可見散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變；心影大小正常，縱隔淋巴結(jié)無腫大，胸腔未見積液。心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，未見ST-T段異常改變。透析前評估：血管通路評估：雙側(cè)上肢血管超聲示右前臂頭靜脈、貴要靜脈直徑分別為2.5mm、3.0mm，左前臂頭靜脈、貴要靜脈直徑分別為2.3mm、2.8mm，血管彈性可，無血栓及狹窄；患者無中心靜脈置管史，結(jié)合病情需緊急透析，擬行右頸內(nèi)靜脈臨時中心靜脈置管。（五）診斷與病情判斷初步診斷：（1）流行性斑疹傷寒（普通型）；（2）急性腎功能衰竭（腎性，斑疹傷寒相關(guān)性）；（3）肺部感染（斑疹傷寒肺部受累可能）；（4）電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥）；（5）低蛋白血癥。病情判斷：患者目前處于斑疹傷寒急性期，立克次體感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，累及腎臟導致急性腎衰，出現(xiàn)少尿、高鉀血癥、氮質(zhì)血癥，且合并肺部感染，存在電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，病情危重。根據(jù)KDIGO急性腎損傷（AKI）分期，患者肌酐較基礎(chǔ)值（估算正常肌酐約80μmol/L）升高超過3倍，尿量＜0.5ml/（kg?h）持續(xù)＞6小時，屬于AKI3期，符合緊急血液透析指征，需立即啟動透析治療，同時抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、對癥支持治療。二、護理問題與診斷（一）體液過多與急性腎功能衰竭致腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)患者入院時尿量300-400ml/d（＜400ml/d，符合少尿標準），雙下肢凹陷性水腫（腳踝至膝關(guān)節(jié)），體重較1周前增加（因水鈉潴留，雖患者自述體重下降2.5kg，但結(jié)合水腫程度及腎功能，實際存在體液潴留），血壓156/98mmHg（高于正常范圍），腹部超聲示雙腎體積增大，提示體內(nèi)體液潴留明顯。（二）體溫過高與斑疹傷寒立克次體感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)有關(guān)患者入院時體溫39.6℃（高于正常范圍，屬于高熱），熱型呈稽留熱，伴全身乏力、頭痛，血常規(guī)示白細胞計數(shù)降低、血小板計數(shù)降低，外斐反應(yīng)OX19滴度1:640，立克次體IgM抗體陽性，符合斑疹傷寒感染所致發(fā)熱特點，且發(fā)熱持續(xù)10天，炎癥反應(yīng)未得到控制。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱消耗增加、食欲下降、腎功能不全致營養(yǎng)物質(zhì)排泄增加有關(guān)患者入院前1周體重下降2.5kg，食欲明顯下降（每日進食量約為平時1/3），生化檢查示白蛋白30.5g/L（低于正常范圍35-50g/L），總蛋白58g/L（低于正常范圍60-80g/L），血紅蛋白108g/L（低于男性正常范圍120-160g/L），且急性腎衰導致蛋白質(zhì)代謝廢物排泄障礙，同時透析治療可能造成部分營養(yǎng)物質(zhì)丟失，進一步加重營養(yǎng)不足。（四）有感染的風險與機體免疫力低下（斑疹傷寒感染、白細胞計數(shù)降低）、中心靜脈置管（透析通路）、肺部炎癥有關(guān)患者白細胞計數(shù)3.8×10?/L（低于正常范圍4-10×10?/L），血小板計數(shù)85×10?/L（低于正常范圍100-300×10?/L），提示機體免疫功能受損；需行右頸內(nèi)靜脈臨時中心靜脈置管建立透析通路，置管部位存在感染風險；胸部CT示雙肺下葉散在炎癥，肺部感染尚未控制，且透析過程中患者接觸外界環(huán)境及醫(yī)療操作，進一步增加感染風險。（五）焦慮與病情危重（持續(xù)高熱、少尿、需透析治療）、對疾病及治療認知不足、擔心預后有關(guān)患者入院后表現(xiàn)為精神緊張，頻繁詢問醫(yī)護人員“自己是不是得了重病”“透析會不會有危險”“以后能不能恢復”，夜間睡眠差（入睡困難、易醒），家屬因患者病情變化也表現(xiàn)出焦慮情緒，主動尋求醫(yī)護人員溝通次數(shù)增多，提示患者及家屬存在明顯焦慮心理。（六）知識缺乏：缺乏斑疹傷寒疾病知識、急性腎衰透析治療相關(guān)知識及自我護理知識患者及家屬入院時對斑疹傷寒的病因（如鼠類傳播）、傳播途徑、治療方法不了解，詢問“為什么會得這個病”“是不是被老鼠咬了才會生病”；對透析治療的目的、過程、注意事項認知不足，擔心透析后無法脫離，詢問“透析要做一輩子嗎”“透析時會不會很痛苦”；對飲食管理（如限鉀、限鈉）、容量控制（如限水）的重要性不了解，入院初期仍飲用較多白開水，未控制飲水量。（七）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥所致心律失常、急性左心衰竭、透析相關(guān)并發(fā)癥（如導管相關(guān)性感染、透析中低血壓）患者入院時血鉀6.2mmol/L（高于正常范圍3.5-5.5mmol/L），心電圖示竇性心動過速，存在高鉀血癥致心律失常風險（如室顫）；患者有少尿、雙肺底濕性啰音，若體液潴留進一步加重，可能引發(fā)急性左心衰竭（表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰）；透析過程中需密切監(jiān)測血壓，防止透析中低血壓（與脫水量過多、血流速度過快有關(guān)），同時臨時中心靜脈置管若護理不當，可能引發(fā)導管相關(guān)性感染（如發(fā)熱、導管尖端培養(yǎng)陽性）。三、護理計劃與目標（一）體液過多護理計劃與目標計劃：通過嚴格控制出入量、合理實施透析治療、遵醫(yī)囑使用利尿劑、監(jiān)測容量相關(guān)指標，促進體內(nèi)多余體液排出，減輕水腫，維持血壓穩(wěn)定。目標：（1）患者入院72小時內(nèi)尿量逐漸增加至500ml/d以上，1周內(nèi)尿量恢復至1000ml/d以上；（2）入院1周內(nèi)雙下肢水腫減輕至踝關(guān)節(jié)以下，2周內(nèi)水腫基本消退；（3）血壓控制在130-140/80-90mmHg范圍內(nèi)；（4）透析期間脫水量達標，無明顯容量負荷過重表現(xiàn)（如呼吸困難、肺部啰音加重）。（二）體溫過高護理計劃與目標計劃：通過物理降溫、遵醫(yī)囑使用退熱藥物及抗感染藥物，控制體溫在正常范圍，緩解發(fā)熱相關(guān)癥狀（如頭痛、乏力）。目標：（1）入院24小時內(nèi)體溫降至38.5℃以下；（2）入院48小時內(nèi)體溫恢復至正常范圍（36.0-37.2℃），且后續(xù)無發(fā)熱反復；（3）患者頭痛、乏力癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)改善。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標計劃：通過制定個性化飲食方案、遵醫(yī)囑補充營養(yǎng)制劑（如白蛋白）、監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)指標，滿足患者機體營養(yǎng)需求，改善營養(yǎng)狀況。目標：（1）患者每日進食量逐漸恢復至平時的2/3以上，1周內(nèi)恢復至正常水平；（2）入院2周內(nèi)白蛋白水平升至35g/L以上，血紅蛋白升至120g/L以上；（3）患者體重穩(wěn)定，無進一步下降（每周體重波動范圍＜0.5kg）。（四）有感染風險護理計劃與目標計劃：通過加強中心靜脈置管護理、維持病房環(huán)境清潔、嚴格無菌操作、監(jiān)測感染相關(guān)指標（如體溫、血常規(guī)），預防感染發(fā)生。目標：（1）患者住院期間無新增感染（如導管相關(guān)性感染、肺部感染加重），體溫維持正常，血常規(guī)指標逐漸恢復正常；（2）中心靜脈置管期間，置管部位無紅腫、滲液、疼痛，導管通暢，無導管堵塞或血栓形成。（五）焦慮護理計劃與目標計劃：通過與患者及家屬充分溝通、普及疾病及治療知識、介紹成功案例、提供心理支持，緩解患者及家屬焦慮情緒。目標：（1）患者入院3天內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療及護理，夜間睡眠改善（入睡時間＜30分鐘，夜間覺醒次數(shù)＜1次）；（2）家屬焦慮情緒減輕，能正確認識患者病情，積極參與患者護理；（3）患者及家屬能清晰表達對疾病及治療的認知，無明顯疑問或擔憂。（六）知識缺乏護理計劃與目標計劃：通過一對一健康指導、發(fā)放圖文并茂的健康手冊、組織小型健康講座（與同病房患者共同參與），向患者及家屬普及斑疹傷寒、急性腎衰透析相關(guān)知識及自我護理知識。目標：（1）患者及家屬入院3天內(nèi)掌握斑疹傷寒的病因、傳播途徑及預防方法；（2）入院1周內(nèi)掌握透析治療的目的、過程、注意事項及透析通路護理方法；（3）患者及家屬能正確執(zhí)行飲食管理（如識別高鉀、高鈉食物）及容量控制措施（如每日飲水量計算方法），且能復述相關(guān)知識要點（準確率＞90%）。（七）潛在并發(fā)癥護理計劃與目標計劃：通過密切監(jiān)測生命體征（如心率、心律、血壓、呼吸）、電解質(zhì)指標（如血鉀）、腎功能指標，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期征象，遵醫(yī)囑采取干預措施，預防并發(fā)癥發(fā)生或減輕并發(fā)癥嚴重程度。目標：（1）患者住院期間無高鉀血癥所致心律失常（心電圖維持正常，血鉀維持在3.5-5.5mmol/L）；（2）無急性左心衰竭發(fā)生（呼吸困難、肺部啰音等癥狀無加重或消失）；（3）透析期間無嚴重透析相關(guān)并發(fā)癥（如透析中低血壓、導管相關(guān)性感染），或并發(fā)癥發(fā)生后能及時處理，無不良后果。四、護理過程與干預措施（一）體液過多護理干預出入量管理：（1）嚴格記錄24小時出入量，入量包括飲水量、飲食含水量、靜脈輸液量，出量包括尿量、糞便量、嘔吐量、透析脫水量，精確至毫升（ml），每4小時小結(jié)1次，每日匯總1次，根據(jù)出入量情況調(diào)整治療方案（如輸液量、透析脫水量）?；颊呷朐旱?天，24小時入量約800ml（其中飲水量300ml，靜脈輸液量500ml），出量約350ml（尿量320ml，糞便量30ml），體液潴留約450ml，遵醫(yī)囑增加透析脫水量至500ml。（2）控制飲水量，每日飲水量=前1日尿量+500ml（不顯性失水量），將飲水量分配至全天，用固定水杯計量，避免一次性大量飲水?；颊呷朐撼跗诿咳诊嬎靠刂圃?00ml以內(nèi)，分6-8次飲用，每次100-150ml，避免夜間飲水過多影響睡眠。飲食干預：限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量＜3g，避免食用咸菜、腌制品、加工肉類（如香腸、臘肉）等高鈉食物；限制鉀攝入，每日鉀攝入量＜2g，避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等高鉀食物，選擇蘋果、梨、冬瓜、黃瓜等低鉀食物；限制液體含量高的食物（如粥、湯、西瓜），減少額外液體攝入。責任護士每日與患者及家屬溝通飲食情況，評估飲食執(zhí)行情況，及時糾正不當飲食行為（如患者入院第2天食用1根香蕉，立即告知其香蕉含鉀量高，后續(xù)避免食用，并調(diào)整當日其他飲食為低鉀食物）。透析護理：（1）血管通路建立：入院當日協(xié)助醫(yī)生行右頸內(nèi)靜脈臨時中心靜脈置管，置管后常規(guī)消毒穿刺部位，覆蓋無菌透明敷料，標注置管日期、時間及操作者，每日觀察置管部位有無紅腫、滲液、疼痛，每周更換敷料2次（無菌透明敷料），若敷料污染、潮濕或松動及時更換。（2）透析方案制定：根據(jù)患者體重、腎功能、電解質(zhì)情況，設(shè)定透析模式為血液透析（HD），每周3次，每次4小時；透析器選擇低通量透析器（面積1.4m2），血流量200-250ml/min，透析液流量500ml/min；首次透析脫水量設(shè)定為300ml，避免脫水量過多導致低血壓，后續(xù)根據(jù)患者體重變化（每日固定時間、穿相同衣物測體重）、水腫程度調(diào)整脫水量（每次透析脫水量控制在體重的3%-5%以內(nèi)）。（3）透析中監(jiān)測：透析期間每30分鐘監(jiān)測1次血壓、心率、呼吸、體溫，觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白等低血壓癥狀，若血壓低于100/60mmHg，立即降低血流量至150ml/min，暫停脫水，遵醫(yī)囑靜脈輸注生理鹽水100-200ml，待血壓恢復后再逐漸恢復血流量及脫水?；颊叩?次透析中（入院第3天），透析2小時時血壓降至95/60mmHg，伴輕微頭暈，立即采取上述措施，10分鐘后血壓升至110/70mmHg，頭暈癥狀緩解，后續(xù)調(diào)整脫水量為400ml，未再出現(xiàn)低血壓。用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20mg靜脈注射，每日1次），促進尿量增加，用藥后觀察尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥），定期監(jiān)測血鉀、血鈉水平?；颊呷朐旱?天開始使用呋塞米，用藥后尿量逐漸增加至550ml/d，血鉀降至5.5mmol/L，未出現(xiàn)低鉀血癥。病情監(jiān)測：每日固定時間（晨起空腹、穿相同衣物）測量體重，觀察體重變化（若體重每日增加＞0.5kg，提示體液潴留加重）；每日觀察雙下肢水腫程度，用軟尺測量小腿周徑（髕骨下緣10cm處），記錄水腫消退情況（患者入院時右小腿周徑38cm，左小腿周徑37.5cm，入院第7天分別降至34cm、33.5cm）；每日監(jiān)測血壓，若血壓持續(xù)高于140/90mmHg，遵醫(yī)囑使用降壓藥物（如硝苯地平控釋片30mg口服，每日1次），控制血壓在目標范圍。（二）體溫過高護理干預物理降溫：（1）溫水擦?。河?2-34℃溫水擦拭患者額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，每次擦拭15-20分鐘，擦拭后及時為患者擦干皮膚，穿好衣物，避免受涼。患者入院當日體溫39.6℃，首次溫水擦浴后30分鐘體溫降至38.8℃，1小時后降至38.2℃。（2）冰袋降溫：將冰袋用毛巾包裹后置于患者額頭、頸部、腋窩處，每次放置15-20分鐘，避免冰袋直接接觸皮膚導致凍傷，每小時更換1次冰袋位置。患者夜間體溫再次升至38.9℃，使用冰袋降溫后1小時體溫降至37.8℃。（3）調(diào)節(jié)病房環(huán)境：保持病房通風良好，每日通風2次，每次30分鐘；調(diào)節(jié)室溫至22-24℃，濕度50%-60%，避免環(huán)境溫度過高影響散熱；減少患者衣物及蓋被，促進散熱，但避免患者受涼。藥物降溫：遵醫(yī)囑使用對乙酰氨基酚片（0.5g口服，必要時每6小時1次），避免使用阿司匹林（可能加重血小板減少），用藥后30分鐘-1小時監(jiān)測體溫變化，觀察降溫效果及有無不良反應(yīng)（如胃腸道不適、出汗過多）?；颊呷朐寒斎湛诜σ阴０被?.5g，1小時后體溫降至38.0℃，無胃腸道不適，出汗量中等，及時為患者更換潮濕衣物，補充水分（50-100ml溫白開水）?？垢腥局委熥o理：遵醫(yī)囑使用多西環(huán)素（100mg口服，每日2次）抗感染（斑疹傷寒首選藥物），告知患者藥物服用方法（飯后服用，減少胃腸道刺激）及注意事項（服藥期間避免暴曬，防止光敏反應(yīng)），觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、皮疹）?；颊叻枚辔鳝h(huán)素后無明顯胃腸道不適，無皮疹出現(xiàn)，入院第4天體溫恢復正常，未再反復。癥狀護理：發(fā)熱伴頭痛時，遵醫(yī)囑使用止痛藥（如布洛芬0.2g口服，必要時），避免長期使用；鼓勵患者臥床休息，減少活動，減輕體力消耗；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激（如光線、噪音），促進休息；鼓勵患者多飲水（在入量控制范圍內(nèi)），每日飲水量800ml左右，促進毒素排出，補充發(fā)熱丟失的水分，避免脫水。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理干預營養(yǎng)評估與方案制定：入院后聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生對患者進行營養(yǎng)評估，根據(jù)患者體重、腎功能、透析情況，制定個性化營養(yǎng)方案：每日熱量攝入35kcal/kg（約2170kcal），蛋白質(zhì)攝入1.2-1.3g/kg（約74-81g），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉）占蛋白質(zhì)總量的50%以上；脂肪攝入占總熱量的25%-30%，選擇不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）；碳水化合物攝入占總熱量的50%-55%，保證能量供應(yīng)。飲食指導與協(xié)助：（1）責任護士每日指導患者及家屬準備飲食，舉例說明每日可食用食物種類及量（如每日1個雞蛋、250ml牛奶、50g瘦肉、100g魚肉、200g米飯、300g冬瓜、200g蘋果），避免高鉀、高磷、高鈉食物。（2）患者食欲下降時，調(diào)整飲食口味，選擇清淡、易消化、患者喜歡的食物（如患者喜歡吃面條，可制作清淡的蔬菜面條，避免油膩），少量多餐，每日5-6次，每次進食量150-200g，避免一次性大量進食加重胃腸道負擔。（3）協(xié)助患者進食，若患者乏力明顯，協(xié)助其坐起或抬高床頭30°，避免進食時嗆咳、誤吸；進食后協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔，促進食欲。營養(yǎng)支持：（1）遵醫(yī)囑靜脈輸注白蛋白（20g，每周2次），補充白蛋白，改善低蛋白血癥，輸注時控制輸注速度（20-30滴/分），觀察患者有無過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難），患者輸注過程順利，無不良反應(yīng)，入院第10天白蛋白升至34g/L。（2）若患者飲食攝入仍不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如復方氨基酸口服溶液），每日500ml，分2次服用，補充蛋白質(zhì)及能量，觀察患者有無腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)（患者服用后無明顯不適）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測1次血常規(guī)（血紅蛋白、紅細胞）、生化指標（白蛋白、總蛋白、前白蛋白），評估營養(yǎng)狀況改善情況；每日評估患者食欲、進食量，記錄進食種類及量，及時調(diào)整飲食方案；每周測量1次體重，觀察體重變化，避免體重過快增長或下降。（四）感染風險防控護理干預中心靜脈置管護理：（1）穿刺部位護理：每日用碘伏消毒穿刺部位（以穿刺點為中心，直徑＞10cm），消毒后覆蓋無菌透明敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、硬結(jié)，若有異常及時取樣送檢（如滲液培養(yǎng)），并遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏）。（2）導管維護：每次透析前后用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管，透析結(jié)束后用肝素鹽水（濃度100mg/ml）封管（封管液量為導管容積的1.2倍），避免導管堵塞；禁止經(jīng)導管輸注血液制品、高滲溶液（如20%甘露醇），避免導管損傷；每次使用導管時嚴格無菌操作，戴無菌手套、口罩、帽子，消毒導管接口（碘伏消毒3次，每次消毒后待干）。（3）導管功能監(jiān)測：每日觀察導管有無打折、脫出，監(jiān)測導管血流量（透析時血流量應(yīng)達到200ml/min以上），若血流量不足，及時查找原因（如導管位置不當、血栓形成），必要時行導管超聲檢查或溶栓治療（患者置管期間導管通暢，血流量維持在200-250ml/min，無堵塞）。病房環(huán)境管理：（1）保持病房清潔，每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、椅子等物體表面2次，地面濕式清掃2次；每周更換床單、被套、枕套2次，若被污染及時更換；限制探視人員，每次探視人數(shù)＜2人，探視時間＜30分鐘，探視人員需戴口罩、洗手后進入病房，避免交叉感染。（2）空氣消毒：每日用紫外線燈照射消毒病房空氣1次，每次30分鐘（照射時患者需離開病房），或使用空氣凈化器持續(xù)凈化空氣，保持病房空氣清新。肺部感染護理：（1）鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，每日協(xié)助患者翻身、拍背（每2小時1次），促進痰液排出，拍背時從下往上、從外向內(nèi)，力度適中；若患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每日2次），稀釋痰液，促進排出。（2）監(jiān)測肺部感染情況，每日聽診雙肺呼吸音，觀察痰液顏色、量、性質(zhì)，若痰液由白色黏液狀變?yōu)辄S色膿性，提示感染加重，及時送檢痰培養(yǎng)及藥敏試驗，調(diào)整抗生素治療方案；患者入院第7天復查胸部CT，雙肺下葉炎癥較前明顯吸收，無新發(fā)炎癥病灶。感染監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫，若體溫再次升高（＞37.3℃），及時查找感染原因（如導管相關(guān)性感染、肺部感染加重）；每周監(jiān)測1次血常規(guī)，觀察白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比變化，若白細胞計數(shù)升高、中性粒細胞百分比升高，提示可能存在感染；定期監(jiān)測C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標，評估炎癥控制情況（患者入院第10天CRP降至8mg/L，PCT降至0.1ng/ml，均恢復正常）。（五）焦慮護理干預溝通與心理支持：（1）責任護士每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的擔憂（如“擔心透析會有副作用”“擔心病情無法恢復”），用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案，避免使用專業(yè)術(shù)語過多導致患者理解困難（如解釋透析時說“透析就像給腎臟‘幫忙’，把體內(nèi)多余的毒素和水分排出去，等你的腎臟慢慢恢復后，可能就不需要透析了”）。（2）向患者介紹同病房成功案例（如“隔壁床患者也是斑疹傷寒合并腎衰，透析2周后腎功能就恢復了，現(xiàn)在已經(jīng)可以正常生活了”），增強患者治療信心；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予情感支持（如“你現(xiàn)在的心情我能理解，有任何不舒服或疑問都可以隨時找我”），緩解患者緊張情緒。家屬支持：與家屬溝通，告知患者病情及治療進展，指導家屬給予患者情感支持（如多陪伴患者、鼓勵患者），避免家屬在患者面前表現(xiàn)出焦慮情緒，共同營造積極的治療氛圍；向家屬講解護理注意事項（如飲食管理、容量控制），鼓勵家屬參與患者護理（如協(xié)助患者記錄飲水量、提醒患者按時服藥），增強家屬的參與感，減輕家屬焦慮。睡眠改善：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜（夜間關(guān)閉不必要的燈光，避免噪音），調(diào)節(jié)室溫至20-22℃，濕度50%-60%；指導患者睡前避免飲用咖啡、濃茶，避免劇烈活動，可通過聽輕音樂、深呼吸放松訓練（緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，緩慢呼氣7秒，重復5-10次）促進睡眠；若患者睡眠仍差，遵醫(yī)囑使用助眠藥物（如佐匹克隆3.75mg口服，每晚1次），用藥后觀察睡眠效果及有無不良反應(yīng)（患者用藥后入睡時間縮短至20分鐘，夜間覺醒次數(shù)0次，無頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)）。（六）知識缺乏護理干預疾病知識指導：（1）斑疹傷寒知識：用圖文手冊向患者及家屬講解斑疹傷寒的病因（由普氏立克次體引起，通過體虱傳播，鼠類是重要宿主）、傳播途徑（體虱叮咬后傳播，或接觸鼠類分泌物污染的物品）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、皮疹、頭痛、乏力）、治療方法（首選多西環(huán)素抗感染，療程7-10天）及預防措施（勤洗澡、勤換衣物，避免接觸鼠類，家中定期滅鼠），確?；颊呒凹覍倌軓褪龊诵闹R（如患者能正確說出“斑疹傷寒是被虱子咬了或者接觸老鼠污染的東西引起的，吃多西環(huán)素能治好”）。（2）急性腎衰知識：講解急性腎衰的病因（斑疹傷寒感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，損傷腎臟）、臨床表現(xiàn)（少尿、水腫、氮質(zhì)血癥）、治療方法（透析、利尿劑、糾正電解質(zhì)紊亂）及預后（急性腎衰多數(shù)可恢復，若治療及時，腎功能可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復正常），緩解患者對“腎衰”的恐懼（如告知患者“你這是急性腎衰，不是慢性腎病，只要好好治療，腎臟能慢慢恢復，不用一輩子透析”）。透析知識指導：（1）透析目的：講解透析的作用（替代腎臟排出體內(nèi)多余毒素和水分，糾正電解質(zhì)紊亂，緩解水腫、少尿癥狀），避免患者誤解透析為“病情嚴重的標志”。（2）透析過程：用視頻或圖片展示透析設(shè)備（透析器、透析機、血管通路），講解透析流程（穿刺血管通路、連接透析器、開始透析、透析結(jié)束后封管），告知患者透析中可能出現(xiàn)的不適（如頭暈、惡心）及應(yīng)對措施（及時告知醫(yī)護人員，會采取相應(yīng)處理），減輕患者對透析的恐懼。（3）透析通路護理：指導患者及家屬觀察臨時中心靜脈置管情況（有無紅腫、滲液、疼痛），避免壓迫置管側(cè)頸部（如睡眠時避免右側(cè)臥位），避免劇烈活動導致導管脫出，保持敷料清潔干燥，若敷料污染及時告知護士更換。自我護理知識指導：（1）飲食管理：制作“高鉀/低鉀食物清單”“高鈉/低鈉食物清單”，標注常見食物的鉀、鈉含量（如香蕉鉀含量約422mg/100g，屬于高鉀食物；蘋果鉀含量約100mg/100g，屬于低鉀食物），指導患者每日計算飲水量（前1日尿量+500ml），用固定水杯計量；每周與患者及家屬回顧飲食執(zhí)行情況，及時糾正錯誤（如患者家屬誤將土豆歸為低鉀食物，及時告知土豆含鉀量高，需避免食用）。（2）用藥指導：列出患者每日服用藥物（多西環(huán)素、呋塞米、硝苯地平控釋片、白蛋白），告知藥物劑量、服用時間、作用及不良反應(yīng)（如多西環(huán)素飯后服用，避免光敏反應(yīng)；呋塞米可能導致尿量增多，需記錄尿量），指導患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。（3）復查指導：告知患者出院后需定期復查的項目（血常規(guī)、生化、腎功能、尿常規(guī)、外斐反應(yīng)）及時間（出院后1周、2周、1個月各復查1次），若出現(xiàn)尿量減少、水腫加重、發(fā)熱、皮疹等癥狀，及時就醫(yī)。知識鞏固：通過提問、模擬操作等方式鞏固知識（如讓患者指出清單中的低鉀食物，讓家屬模擬觀察導管穿刺部位），對掌握不佳的內(nèi)容（如患者對飲水量計算方法不熟悉）反復講解，直至患者及家屬完全掌握；發(fā)放健康手冊，方便患者及家屬出院后查閱，定期電話隨訪（出院后1周、2周），再次評估知識掌握情況，及時補充指導。（七）潛在并發(fā)癥護理干預高鉀血癥護理：（1）監(jiān)測：每日監(jiān)測血鉀水平（入院前3天每日1次，血鉀正常后每3天1次），觀察患者有無高鉀血癥癥狀（如肌無力、心律失常、肢體麻木），每日復查心電圖，觀察有無高尖T波、QT間期縮短等高鉀血癥心電圖改變。（2）干預：若血鉀＞5.5mmol/L，立即限制鉀攝入，遵醫(yī)囑使用降鉀藥物（如葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，拮抗鉀對心肌的毒性；5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注，糾正酸中毒，促進鉀離子內(nèi)移；胰島素6U+10%葡萄糖500ml靜脈滴注，促進鉀離子進入細胞內(nèi)）。患者入院時血鉀6.2mmol/L，遵醫(yī)囑使用上述藥物后，入院第2天血鉀降至5.5mmol/L，入院第3天降至4.8mmol/L，后續(xù)維持在正常范圍。急性左心衰竭護理：（1）監(jiān)測：每日觀察患者有無呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭癥狀，聽診雙肺呼吸音，觀察肺部啰音變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度（SpO?），若SpO?＜95%，及時給予吸氧（鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min）。（2）預防：嚴格控制出入量，避免液體攝入過多導致容量負荷過重；透析時合理設(shè)定脫水量，避免脫水量不足導致體液潴留；若患者出現(xiàn)呼吸困難加重、肺部啰音增多，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米40mg靜脈注射）、擴血管藥物（如硝酸甘油5mg舌下含服），必要時緊急透析?；颊咦≡浩陂g無急性左心衰竭發(fā)生，肺部啰音逐漸消失。透析相關(guān)并發(fā)癥護理：（1）透析中低血壓：透析前評估患者容量狀態(tài)（體重、水腫程度、血壓），合理設(shè)定脫水量；透析開始時血流量從100ml/min逐漸增加至200-250ml/min，避免血流量驟增；透析中每30分鐘監(jiān)測1次血壓，若血壓低于100/60mmHg，立即采取措施（降低血流量、暫停脫水、靜脈輸注生理鹽水）。患者僅第2次透析中出現(xiàn)1次輕度低血壓，經(jīng)處理后恢復，后續(xù)無低血壓發(fā)生。（2）導管相關(guān)性感染：每日觀察置管部位有無紅腫、滲液、疼痛，監(jiān)測體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）且無其他感染灶，考慮導管相關(guān)性感染，及時抽取導管血及外周血進行培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（如萬古霉素），必要時拔除導管。患者置管期間無導管相關(guān)性感染發(fā)生，導管尖端培養(yǎng)（出院時拔除導管后）無細菌生長。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院21天，經(jīng)過系統(tǒng)的治療與護理，各項指標及癥狀均明顯改善：1.體液平衡：出院時尿量恢復至1500-1800ml/d，雙下肢水腫完全消退，血壓維持在135/85mmHg左右，體重穩(wěn)定在63kg（較入院時增加1kg，為正常體重恢復）；2.體溫：入院48小時后體溫恢復正常，后續(xù)無發(fā)熱反復；3.營養(yǎng)狀況：白蛋白升至36g/L，血紅蛋白升至125g/L，每日進食量恢復正常，體重無下降；4.感染控制：住院期間無新增感染，肺部炎癥完全吸收，中心靜脈置管無感染，血常規(guī)、CRP、PCT均恢復正常；5.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒完全緩解，能主動配合治療與護理，睡眠良好，家屬情緒穩(wěn)定；6.知識掌握：患者及家屬能正確復述斑疹傷寒、急性腎衰透析相關(guān)知識及自我護理方法，知識掌握準確率達95%以上；7.并發(fā)癥：無高鉀血癥所致心律失常、急性左心衰竭、透析相關(guān)嚴重并發(fā)癥發(fā)生?；颊叱鲈簳r腎功能明顯改善（肌酐385μmol/L，尿素氮12.5mmol/L），已脫離透析，醫(yī)囑出院后繼續(xù)口服藥物治療，定期復查。（二）護理過程反思優(yōu)點：（1）護理評估全面：入院時從病史、身體評估、輔助檢查多維度評估患者病情，準確識別護理問題（如及時發(fā)現(xiàn)患者存在高鉀血癥風險、感染風險），為護理計劃制定提供依據(jù)；（2）護理措施精準：針對體液過多、體溫過高、營養(yǎng)失調(diào)等護理問題，制定個性化護理措施（如根據(jù)患者體重、水腫程度調(diào)整透析脫水量，根據(jù)飲食喜好制定飲食方案），且措施具有可操作性，能有效解決護理問題；（3）病情監(jiān)測到位：密切監(jiān)測患者生命體征、實驗室指標、癥狀變化（如每30分鐘監(jiān)測透析中血壓，每日監(jiān)測血鉀、尿量），及時發(fā)現(xiàn)病情變化（如透析中低血壓、血鉀升高），并采取有效干預措施，預防并發(fā)癥發(fā)生；（4）心理護理與健康指導結(jié)合：在緩解患者焦慮情緒的同時，注重知識普及，幫助患者及家屬正確