肺臟超聲對(duì)早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣治療的指導(dǎo)價(jià)值2026目的探討肺臟超聲（lungultrasound，LUS）在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyhdrome，NRDS）患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的價(jià)值，描述NRDS患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣前后肺部病變的LUS特征。方法本研究為回顧性隊(duì)列研究。選擇2019年8月至2022年6月昆明市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的入院日齡<24h且使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的110例NRDS早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。將2019年8月至2021年5月未開展LUS檢查前的患兒設(shè)為對(duì)照組（n=61），2021年6月至2022年6月開展LUS檢查后的患兒設(shè)為L(zhǎng)US組（n=49）。總結(jié)NRDS患兒機(jī)械通氣前后的LUS表現(xiàn)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)（Fisher精確概率法）以及Bonferroni校正比較組間有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥（氣胸、肺出血、肺實(shí)變）、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)、不同有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)內(nèi)的撤機(jī)比例以及撤機(jī)失敗率。結(jié)果（1）NRDS患兒機(jī)械通氣前后的LUS表現(xiàn)：有創(chuàng)機(jī)械通氣前的LUS表現(xiàn)為雪花征［95.9%（47/49）］和磨玻璃征［4.1%（2/49）］，有創(chuàng)機(jī)械通氣后肺泡復(fù)張，雪花征驟減，機(jī)械通氣12h后雪花征消失；磨玻璃征在有創(chuàng)機(jī)械通氣后呈增-遞減的動(dòng)態(tài)變化，在機(jī)械通氣12h后逐漸出現(xiàn)A線。（2）并發(fā)癥：LUS組肺實(shí)變的檢出率高于對(duì)照組經(jīng)胸部X射線的檢出率［65.3%（32/49）與14.8%（9/61），χ2=29.70，P=0.001］。（3）撤機(jī)情況：LUS組在使用有創(chuàng)機(jī)械通氣24h內(nèi)撤機(jī)比例高于對(duì)照組［22.4%（11/49）與0.0%（0/61）］，有創(chuàng)機(jī)械通氣>72h撤機(jī)比例低于對(duì)照組［40.8%（20/49）與67.2%（41/61）］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Bonferroni校正，P值均<0.008）。（4）LUS組患兒住院期間累計(jì)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組［54.0（25.0～128.5）與107.5（52.3～143.8）h，

Z=－2.85，P=0.004］，撤機(jī)失敗率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10.2%（5/49）與9.8%（6/61），χ2<0.01，P>0.999］。結(jié)論NRDS患兒機(jī)械通氣前后肺部LUS表現(xiàn)有明顯區(qū)別。LUS能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NRDS患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣中肺部情況的變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部病變并調(diào)整治療，有助于及時(shí)撤機(jī)。

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyhdrome，NRDS）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatalintensivecareunit，NICU）常見疾病之一，多見于早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)病率越高，病死率或嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率也越高。有創(chuàng)機(jī)械通氣是中、重度NRDS的有效治療方法之一，但不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可能導(dǎo)致氣胸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等，因此在治療過程中需要一種可重復(fù)性強(qiáng)、安全準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便的監(jiān)測(cè)肺部病情變化的方法，以為制定通氣策略提供指導(dǎo)。數(shù)十年來，胸部X射線檢查是公認(rèn)的NRDS診斷和指導(dǎo)機(jī)械通氣治療的方法，但輻射暴露對(duì)于新生兒的潛在危害無法預(yù)估，且危重患兒不易變更體位配合檢查，故可能影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。近年來，隨著肺臟超聲（lungultrasound，LUS）技術(shù)在新生兒重癥領(lǐng)域的興起，LUS已廣泛應(yīng)用于多種新生兒肺臟疾病的診療過程。研究顯示，LUS診斷NRDS的靈敏度和特異度分別為99%和95%，診斷氣胸的靈敏度和特異度分別為97.96%和100.00%，診斷肺出血的靈敏度及特異度分別為91.2%和100%［1］，且LUS具有無輻射、準(zhǔn)確、可床旁反復(fù)使用的優(yōu)勢(shì)。因此，在NRDS有創(chuàng)機(jī)械通氣治療中將LUS作為一種監(jiān)測(cè)和評(píng)估方法，可能有助于優(yōu)化通氣策略，改善預(yù)后，但目前LUS常規(guī)用于指導(dǎo)NRDS有創(chuàng)機(jī)械通氣治療僅在少數(shù)開展LUS較好的醫(yī)院應(yīng)用，尚缺乏更多研究證實(shí)其效果。因此，本研究旨在觀察NRDS有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中，使用LUS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺臟情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整通氣策略、選擇適宜撤機(jī)時(shí)機(jī)的效果。一

、資料與方法研究對(duì)象：本研究為回顧性隊(duì)列研究。研究對(duì)象為2019年8月至2022年6月入住昆明市兒童醫(yī)院NICU的早產(chǎn)兒。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①日齡<24h，出生胎齡>32周但<37周；②結(jié)合病史及臨床特征、胸部X射線/LUS確診NRDS，且需要?dú)夤懿骞苡袆?chuàng)機(jī)械通氣治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性呼吸道畸形、復(fù)雜先天性心臟病、遺傳代謝性疾病及引起呼吸窘迫的其他疾?。虎谠和庖咽褂糜袆?chuàng)機(jī)械通氣治療≥4h；③資料不全。研究期間共120例患兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中3例因大量氣胸合并循環(huán)衰竭家長(zhǎng)放棄治療，5例臨床資料記錄不完整，2例在院外接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療≥4h，余110例納入分析。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2021-03-339-K01）。2.NRDS的診斷：參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版［2］575-578。3.胸部X射線下NRDS分級(jí)［2］576：1級(jí)：兩肺野透亮度普遍性降低，毛玻璃樣，可見均勻散在的細(xì)小顆粒和網(wǎng)狀陰影；2級(jí)：兩肺透亮度進(jìn)一步降低，可見支氣管充氣征延伸至肺野中外帶；3級(jí)：兩肺透亮度更加降低，心緣膈緣模糊；4級(jí)：整個(gè)肺野呈白肺，支氣管充氣征更加明顯，似禿樹枝。4.LUS下NRDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：①肺實(shí)變伴支氣管充氣征（輕度稱為“磨玻璃征”，中度和重度稱為“雪花征”）；②胸膜線及A線消失；③雙肺點(diǎn)；④胸腔積液。①和②同時(shí)具備即可診斷。（2）分級(jí)［3］：輕度：磨玻璃征。中度：有雪花征，但未累及全部肺野。重度：至少具備以下任何一項(xiàng)：雪花征累及全肺野；肺實(shí)變?cè)贚US影像上呈肝樣變，并累及一個(gè)以上肺臟分區(qū)；肺實(shí)變程度和范圍不限，但引起肺出血、氣胸、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥。5.有創(chuàng)機(jī)械通氣指征：參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第5版［2］169。（1）相對(duì)指征（符合下列任何一項(xiàng)）：頻繁、間歇性的呼吸暫停；血?dú)夥治黾眲夯?，機(jī)械通氣難以避免時(shí)，予早期應(yīng)用；中、重度呼吸困難；NRDS需要使用肺表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant，PS）時(shí)。（2）絕對(duì)指征（符合下列任何一項(xiàng)）：長(zhǎng)時(shí)間的呼吸暫停；動(dòng)脈氧分壓<50mmHg（1mmHg=0.133kPa），而吸入氧濃度>80%；動(dòng)脈二氧化碳分壓>60～65mmHg，伴持續(xù)性酸中毒（pH<7.20）。按上述標(biāo)準(zhǔn)，符合絕對(duì)指征時(shí)需立即氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；符合相對(duì)指征時(shí)，需動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，若保守治療（如清理呼吸道、俯臥位通氣、提高吸入氧濃度等）無效，應(yīng)立即行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。6.撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)照組：吸氣峰壓≤15cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼氣末正壓=4cmH2O，吸入氧濃度<40%［2］173；（2）LUS組：LUS顯示肺實(shí)變消失而以肺泡間質(zhì)綜合征為主要表現(xiàn)時(shí)［4］。7.PS應(yīng)用指征及使用時(shí)機(jī)［4］：（1）早產(chǎn)兒NRDS；（2）其他PS缺乏所致呼吸窘迫綜合征或嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭。8.分組：（1）對(duì)照組：為2019年8月至2021年5月未開展LUS檢查前的患兒（n=61），在入院2h內(nèi)完成首次胸部X射線檢查，使用有創(chuàng)機(jī)械通氣后根據(jù)臨床情況行胸部X射線檢查。（2）LUS組：為2021年6月至2022年6月開展LUS檢查后的患兒（n=49），在入院2h內(nèi)完成首次LUS及胸部X射線檢查，分別在使用有創(chuàng)機(jī)械通氣后6、12、24h再次行LUS檢查，24h后有病情變化時(shí)及時(shí)復(fù)查L(zhǎng)US（均由2位經(jīng)過LUS培訓(xùn)的醫(yī)生分別完成超聲檢查，檢查結(jié)果不一致時(shí)由第3位醫(yī)生復(fù)核結(jié)果，并3位醫(yī)生討論達(dá)成一致意見），直至撤機(jī)；是否再次胸部X射線檢查根據(jù)臨床情況確定。對(duì)具有使用PS指征的患兒，在氣管插管后給予氣管內(nèi)注入PS。因入組患兒均需有創(chuàng)機(jī)械通氣，故氣管內(nèi)注入PS后不拔除氣管導(dǎo)管。9.資料收集和分析：查閱病歷，收集臨床資料：（1）一般情況：患兒性別、出生胎齡、出生體重、入院日齡等；（2）圍產(chǎn)期資料：胎兒窘迫、孕母妊娠期糖尿?。?］83-90、妊娠期高血壓疾病［5］105-110、胎膜早破和產(chǎn)前足療程使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟等；（3）患兒入院后表現(xiàn)和治療情況：胸部X射線表現(xiàn)及分級(jí)、LUS表現(xiàn)、是否使用PS、呼吸支持時(shí)間及方式，以及有無氣胸、肺出血和肺實(shí)變等并發(fā)癥。LUS組氣胸［6］111-113、肺出血［6］108-109、肺實(shí)變（LUS下肺組織呈肝臟樣回聲，其中可見支氣管充氣征或充液征）［6］103等并發(fā)癥均根據(jù)LUS檢查診斷。對(duì)照組上述并發(fā)癥均根據(jù)X射線診斷［2］582-592。對(duì)比LUS組有創(chuàng)機(jī)械通氣前后主要LUS表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化；比較2組有創(chuàng)機(jī)械通氣中并發(fā)癥比例、不同時(shí)間撤機(jī)比例、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)（本院住院過程中累計(jì)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)）以及撤機(jī)失敗（撤機(jī)≤72h，因任何原因需再次氣管插管機(jī)械通氣）比例。10.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以

±s表示，組間比較使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，組間比較選擇秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LUS組與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)撤機(jī)比例比較采用Bonferroni校正，P<0.008為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二、

結(jié)果1.LUS組與對(duì)照組基本臨床資料比較：LUS組與對(duì)照組相比，出生胎齡、出生體重、入院日齡及男嬰、雙/多胎、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)娩出、生后使用PS、胸部X射線NRDS分級(jí)、孕母妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破和分娩前是否足療程使用糖皮質(zhì)激素的比例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0.05）。見表1。表1

基本臨床資料在LUS組與對(duì)照組間的比較2.LUS組有創(chuàng)機(jī)械通氣前后主要LUS表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化：LUS組49例患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣前的LUS表現(xiàn)為雪花征和磨玻璃征，有創(chuàng)機(jī)械通氣后肺泡復(fù)張，雪花征驟減，機(jī)械通氣12h后雪花征消失；磨玻璃征在有創(chuàng)機(jī)械通氣后呈遞增-遞減的動(dòng)態(tài)變化，機(jī)械通氣12h后逐漸出現(xiàn)A線。見表2和圖1。表2

LUS組49例患兒有創(chuàng)機(jī)械通氣前后主要LUS表現(xiàn)檢出情況[例（%）]注：LUS：肺臟超聲（lungultrasound）圖1

NRDS早產(chǎn)兒有創(chuàng)機(jī)械通氣前后LUS表現(xiàn)的變化患兒出生胎齡34周+2，日齡2.5h，因“生后氣促呻吟2.5h”入院1A：有創(chuàng)機(jī)械通氣前左側(cè)腋下示胸膜線清晰光滑（紅色箭頭），A線消失，多個(gè)肋間融合B線（黑色箭頭）；1B：有創(chuàng)機(jī)械通氣前左側(cè)背部示胸膜線及A線消失，沿胸膜下多個(gè)肋間見點(diǎn)狀實(shí)變及支氣管充氣征（雪花征，箭頭）；1C：有創(chuàng)機(jī)械通氣治療4h左側(cè)背部示胸膜線（紅色箭頭）及A線清晰光滑（白色箭頭），未見B線和肺實(shí)變，實(shí)時(shí)LUS下肺滑存在注：NRDS：新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyhdrome）；LUS：肺臟超聲（lungultrasound）3.2組有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥比較：LUS組3例患兒因是否為氣胸、1例患兒因是否為肺出血申請(qǐng)第3位LUS醫(yī)生復(fù)核超聲結(jié)果，3位醫(yī)生討論一致診斷氣胸/肺出血。LUS組檢出肺實(shí)變比例較對(duì)照組高（P=0.001）。見圖2和表3。圖2

NRDS早產(chǎn)兒有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥的LUS圖像2A：患兒出生胎齡35周，日齡32h，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療中出現(xiàn)呼吸急促，經(jīng)皮氧飽和度不穩(wěn)定，左側(cè)背部實(shí)時(shí)LUS示胸膜線及A線消失，多個(gè)肋間見肺實(shí)變（箭頭），肺組織呈肝臟樣回聲，肺滑存在；2B：患兒出生胎齡34周+3，日齡24h，有創(chuàng)機(jī)械通氣中出現(xiàn)經(jīng)皮氧飽和度下降，右側(cè)前胸實(shí)時(shí)LUS示肺實(shí)變（碎片征，箭頭）及支氣管充液征，胸腔積液，胸膜線及A線消失；2C：患兒出生胎齡35周+1，日齡9h，機(jī)械通氣中突發(fā)氣促，經(jīng)皮氧飽和度明顯下降，左側(cè)背部實(shí)時(shí)LUS示較清晰的“A”線，無B線，肺滑消失，呈平流層征（箭頭）注：NRDS：新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyhdrome）；LUS：肺臟超聲（lungultrasound）表3

有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥及撤機(jī)情況在LUS組與對(duì)照組間的比較注：aFisher精確概率法；b與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，Bonferroni校正，P<0.008為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LUS：肺臟超聲（lungultrasound）LUS組與對(duì)照組撤機(jī)情況比較：LUS組2例患兒因肺部影像特征未完全符合超聲撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)而申請(qǐng)第3位醫(yī)生復(fù)核，3位醫(yī)生討論一致認(rèn)為符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，最終撤機(jī)成功。LUS組與對(duì)照組在使用有創(chuàng)機(jī)械通氣不同時(shí)間內(nèi)撤機(jī)比例不全相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，Bonferroni校正顯示，LUS組在24h內(nèi)撤機(jī)比例高于對(duì)照組、>72h撤機(jī)比例低于對(duì)照組（P值均<0.008）。LUS組本院累計(jì)有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組（P=0.004）；但撤機(jī)失敗率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.999）。見表3。三

討論與X射線相比，LUS對(duì)NRDS的診斷具有更高的特異度及靈敏度［7-8］，能清晰顯示NRDS病變累及的范圍和程度［8-9］。磨玻璃征及雪花征實(shí)質(zhì)上是不同程度的肺實(shí)變，是輕度及中度NRDS的表現(xiàn)［10］，與暫時(shí)性呼吸增快綜合征、吸入性肺炎等疾病的LUS表現(xiàn)明顯不同，易于鑒別。NRDS患兒機(jī)械通氣過程中，隨復(fù)張肺泡數(shù)量增加，LUS下表現(xiàn)為雪花征迅速消失，磨玻璃征呈遞增-遞減改變，A線逐漸清晰。在機(jī)械通氣過程中，與使用X射線評(píng)估肺臟情況對(duì)比，LUS動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，肺實(shí)變的檢出率提高，24h內(nèi)、48～72h內(nèi)撤機(jī)比例提高，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)縮短，且并未增加撤機(jī)失敗率。1.LUS可以更及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)NRDS肺臟并發(fā)癥：NRDS易發(fā)生多種并發(fā)癥，本研究LUS組在有創(chuàng)機(jī)械通氣后6、12、24、>24h進(jìn)行LUS動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)氣胸11例，而對(duì)照組經(jīng)胸部X射線檢查發(fā)現(xiàn)氣胸7例。氣胸在LUS上表現(xiàn)為肺滑消失、胸膜線及A線存在、無B線、存在肺點(diǎn)、可見平流層征，但大量氣胸時(shí)無肺點(diǎn)［11-12］。新生兒有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)床旁X射線檢查均為仰臥位，氣胸漏診率為30%，LUS對(duì)新生兒氣胸的診斷具有較高特異度、靈敏度，少量氣胸也能探及［12］。肺出血X射線表現(xiàn)為肺透亮度降低，缺乏特異度，早期明確診斷困難，當(dāng)氣管插管或口鼻腔內(nèi)有血性液體出現(xiàn)時(shí)往往已錯(cuò)過了最佳救治時(shí)機(jī)，而LUS比X射線具有更高的靈敏度、準(zhǔn)確性和可靠性，肺出血的LUS表現(xiàn)為碎片征、肺實(shí)變伴支氣管充氣征、胸腔積液、胸膜線異常、A線消失和肺泡間質(zhì)綜合征，可早于肺部濕啰音的大量出現(xiàn)，也早于口、鼻腔或氣管插管內(nèi)出現(xiàn)血性液體，對(duì)肺出血的早期診斷更有價(jià)值［13］。本研究LUS組中4例LUS診斷肺出血，均在機(jī)械通氣12h內(nèi)被檢出，占比8.2%（4/49），而對(duì)照組經(jīng)胸部X射線僅診斷1例肺出血，檢出時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重大量肺出血。2.LUS能實(shí)時(shí)評(píng)估NRDS有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的效果：NRDS患兒應(yīng)用PS及機(jī)械通氣后塌陷的肺泡逐漸復(fù)張，磨玻璃征及雪花征逐漸消失，出現(xiàn)A線，在機(jī)械通氣治療中如呼吸機(jī)壓力、容量支持不足等，可能會(huì)導(dǎo)致塌陷的肺泡未復(fù)張或復(fù)張的肺泡再次塌陷，可再次出現(xiàn)磨玻璃征及雪花征，實(shí)變面積擴(kuò)大形成肺不張，或分泌物引流不暢、合并感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎時(shí)，也可出現(xiàn)較大面積的肺實(shí)變或肺不張，胸部X射線在診斷肺