肝轉(zhuǎn)移癌彌漫型護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，因“反復(fù)右上腹隱痛3月余，加重伴乏力、食欲減退1周”于2025年7月15日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，無肩背部放射痛，未予重視。1周前上述疼痛加重，VAS評分由3分升至6分，同時出現(xiàn)全身乏力，活動后明顯，食欲較前下降約1/3，體重1個月內(nèi)減輕5kg，為求進一步診治來院就診。門診查腹部超聲提示“肝內(nèi)彌漫性占位性病變，考慮轉(zhuǎn)移癌可能”，遂以“肝轉(zhuǎn)移癌”收入腫瘤科。（二）現(xiàn)病史患者2023年10月因“降結(jié)腸癌”在外院行腹腔鏡下降結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示：降結(jié)腸中分化腺癌，侵及腸壁全層至漿膜外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3/12），TNM分期ⅢB期。術(shù)后行XELOX方案化療6周期（ka培他濱1500mgbidd1-14，奧沙利鉑130mg/m2d1，每21天為一周期），化療結(jié)束后定期復(fù)查，CEA、CA19-9均在正常范圍。2025年4月復(fù)查時CEA升至12.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CA19-9升至89U/ml（正常參考值0-37U/ml），腹部CT提示肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移灶，予密切隨訪。近3個月患者逐漸出現(xiàn)右上腹隱痛，呈進行性加重，伴乏力、納差，遂來院。（三）既往史、個人史及家族史既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服纈沙坦80mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：吸煙30年，每天20支，已戒煙2年；飲酒20年，每周飲酒3-4次，每次飲白酒約250ml，已戒酒3年。否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。家族史：父親因“胃癌”去世，母親健康，否認(rèn)其他家族性遺傳病史。（四）身體評估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高175-，體重62kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.腫瘤標(biāo)志物：CEA35.8ng/ml，CA19-9156U/ml，AFP2.1ng/ml（正常參考值0-20ng/ml）。2.血常規(guī)：WBC5.2×10?/L，N65%，Hb112g/L，PLT185×10?/L。3.生化檢查：ALT85U/L（正常參考值0-40U/L），AST72U/L（正常參考值0-40U/L），TBil18.5μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），DBil6.2μmol/L，ALB32g/L（正常參考值35-50g/L），GLB30g/L，ALT/AST1.18，GGT120U/L（正常參考值7-45U/L），ALP105U/L（正常參考值45-125U/L），BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，空腹血糖5.6mmol/L。4.凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.8g/L。5.影像學(xué)檢查：腹部增強CT（2025年7月14日）示：肝臟形態(tài)尚可，肝內(nèi)彌漫分布大小不等低密度灶，最大約2.5-×2.0-，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化程度下降，呈“快進快出”表現(xiàn)；肝門部及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)；膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常；腹腔內(nèi)未見積液。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大。6.病理檢查：超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢（2025年7月16日）病理提示：肝組織內(nèi)見腺癌浸潤，結(jié)合臨床病史及免疫組化結(jié)果（CK7（-），CK20（+），CDX-2（+），Villin（+）），符合結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。（六）心理社會評估患者得知病情x為肝轉(zhuǎn)移癌后，情緒低落，焦慮明顯，夜間入睡困難，常反復(fù)詢問病情預(yù)后，擔(dān)心治療效果及家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。家屬對患者病情較為擔(dān)憂，積極配合治療，但對疾病相關(guān)知識了解較少，存在一定的護理困惑。患者家庭經(jīng)濟狀況尚可，有醫(yī)保，子女均已成家，能給予一定的精神和經(jīng)濟支持。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理問題1.疼痛：與肝轉(zhuǎn)移癌病灶壓迫肝包膜及周圍組織有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。3.焦慮：與病情x、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、消瘦有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭、消化道出血、感染等。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在3分以下。2.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，ALB維持在35g/L以上。3.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療和護理，睡眠質(zhì)量改善。4.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。5.患者未發(fā)生肝功能衰竭、消化道出血、感染等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：①遵醫(yī)囑使用止痛藥物，采用WHO三階梯止痛療法，從小劑量開始，根據(jù)疼痛評分調(diào)整藥物劑量；②密切觀察止痛藥物的療效及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等；③采用非藥物止痛方法，如舒適體位、深呼吸、聽音樂、心理疏導(dǎo)等，緩解患者疼痛；④指導(dǎo)患者正確使用疼痛評分x，及時報告疼痛變化。2.營養(yǎng)支持護理：①評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃；②給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，少食多餐；③若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；④定期監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)（如ALB、Hb等），評估營養(yǎng)支持效果。3.心理護理：①主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；②向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強其治療信心；③鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)心理干預(yù)。4.皮膚護理：①保持床單位清潔、干燥、平整，定期更換床單被套；②協(xié)助患者定時翻身，每2小時翻身1次，按摩骨隆突處，促進血液循環(huán)；③指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚；④觀察皮膚狀況，如有發(fā)紅、破損等及時處理。5.并發(fā)癥預(yù)防及護理：①密切觀察患者意識、生命體征、肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBil等）變化，若出現(xiàn)黃疸、意識改變等肝功能衰竭表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生處理；②觀察患者有無嘔血、黑便等消化道出血癥狀，遵醫(yī)囑給予抑酸、止血藥物，避免進食粗糙、堅硬食物；③保持病房清潔，定期通風(fēng)消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染跡象，及時給予抗感染治療。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)患者入院時VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h。用藥后4小時評估疼痛，VAS評分降至4分，效果欠佳。次日遵醫(yī)囑調(diào)整為鹽酸羥考酮緩釋片10mgpoq12h，同時給予乳果糖口服液15mlpoqd預(yù)防便秘。用藥后2小時評估疼痛，VAS評分降至2分，患者表示疼痛明顯緩解。護理過程中，每日定時評估患者疼痛情況，分別于晨起、午餐后、睡前各評估1次，并記錄疼痛評分、止痛藥物使用情況及不良反應(yīng)?；颊哂盟幍?天出現(xiàn)輕度惡心，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mgpotid，惡心癥狀緩解。同時，指導(dǎo)患者采取舒適的半臥位，避免劇烈活動，減少肝臟牽拉；在患者疼痛時，協(xié)助其進行深呼吸訓(xùn)練，播放舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移注意力。通過上述措施，患者住院期間疼痛得到有效控制，VAS評分持續(xù)維持在2-3分。（二）營養(yǎng)支持護理干預(yù)入院時患者ALB32g/L，Hb112g/L，BMI20.2kg/m2，存在中度營養(yǎng)不良風(fēng)險。與營養(yǎng)科醫(yī)生會診后，為患者制定了營養(yǎng)計劃：每日熱量攝入約25kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入1.5-2.0g/kg。指導(dǎo)患者進食雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等食物，少食多餐，每日5-6餐。患者初期食欲較差，每餐僅能進食少量食物，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml/d，分2次鼻飼。鼻飼過程中，嚴(yán)格控制鼻飼速度，每次鼻飼前檢查胃內(nèi)殘留量，確保胃內(nèi)殘留量＜100ml，預(yù)防誤吸。同時，密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適，患者未出現(xiàn)明顯胃腸道反應(yīng)。每周監(jiān)測患者體重、血常規(guī)及生化指標(biāo)，住院1周后，患者體重增至63.5kg，ALB升至34g/L，Hb升至118g/L；住院2周后，體重64kg，ALB35.5g/L，Hb120g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（三）心理護理干預(yù)患者入院初期情緒焦慮，夜間入睡困難，每日睡眠時間僅3-4小時。責(zé)任護士每日主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心擔(dān)憂，向其詳細(xì)講解肝轉(zhuǎn)移癌的治療x、目前的治療方案（擬行FOLFIRI方案化療）及可能的療效，介紹科室同類疾病治療成功的案例，增強其治療信心。同時，與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護理過程。為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，睡前協(xié)助患者溫水泡腳，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5mgpoqn改善睡眠。經(jīng)過護理干預(yù)，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情，配合治療和護理，夜間睡眠時間延長至6-7小時，睡眠質(zhì)量明顯提高。（四）皮膚護理干預(yù)患者消瘦，BMI20.2kg/m2，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險。護理過程中，保持床單位清潔、干燥、平整，每日更換床單被套；協(xié)助患者每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷；在患者骨隆突處（如肩胛部、骶尾部、足跟部）墊軟枕，減輕*局部壓力；每日用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔，涂抹潤膚露，防止皮膚干燥。定期觀察患者皮膚狀況，未發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，住院期間皮膚保持完整。（五）并發(fā)癥預(yù)防及護理干預(yù)1.肝功能監(jiān)測與護理：每日監(jiān)測患者肝功能指標(biāo)，住院期間患者ALT波動在70-85U/L，AST波動在65-75U/L，TBil波動在18-20μmol/L，肝功能輕度異常。遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2givgttqd、多烯磷脂酰膽堿465mgivgttqd保肝治療。密切觀察患者有無黃疸、意識改變、煩躁不安等肝功能衰竭表現(xiàn)，患者未出現(xiàn)上述癥狀。2.消化道出血預(yù)防與護理：指導(dǎo)患者避免進食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mgivgttqd抑酸治療。密切觀察患者嘔吐物及大便顏色、性狀，定期監(jiān)測大便潛血試驗，患者住院期間未出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，大便潛血試驗陰性。3.感染預(yù)防與護理：保持病房清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，為患者進行靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則。觀察患者體溫、血常規(guī)變化，患者住院期間體溫維持在36.5-37.2℃，WBC波動在5.0-5.5×10?/L，未發(fā)生感染。4.化療期間護理：患者于2025年7月20日開始行FOLFIRI方案化療（伊立替康180mg/m2ivgttd1，亞葉酸鈣0.4givgttd1，氟尿嘧啶0.5givbolusd1，氟尿嘧啶2.0givgtt46h）?；熐跋蚧颊呒凹覍僦v解化療藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項，簽署化療知情同意書。化療期間密切觀察患者不良反應(yīng)：①胃腸道反應(yīng)：患者出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給予帕洛諾司瓊0.25mgivd1、地塞米松5mgivd1，癥狀緩解；②骨髓抑制：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)，WBC3.8×10?/L，N55%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μgihqd，連用3天，第7天復(fù)查血常規(guī)，WBC升至5.2×10?/L；③腹瀉：患者未出現(xiàn)明顯腹瀉；④神經(jīng)毒性：患者未出現(xiàn)手腳麻木等神經(jīng)毒性反應(yīng)?；熃Y(jié)束后，指導(dǎo)患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，注意休息，避免勞累，預(yù)防感染。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，取得了較好的護理效果。患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在2-3分；營養(yǎng)狀況明顯改善，體重從62kg增至64kg，ALB從32g/L升至35.5g/L；焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量提高；皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生；未發(fā)生肝功能衰竭、消化道出血、感染等并發(fā)癥，化療期間不良反應(yīng)輕微，經(jīng)過對癥處理后緩解?；颊呒凹覍賹ψo理工作滿意度較高。（二）護理不足1.疼痛評估的及時性有待提高：雖然每日定時評估患者疼痛情況，但在患者疼痛突然加重時，未能做到立即評估并調(diào)整止痛藥物劑量，存在一定的滯后性。2.營養(yǎng)指導(dǎo)的個性化程度不夠：雖然為患者制定了營養(yǎng)計劃，但在實際執(zhí)行過程中，未能根據(jù)患者的口味偏好和進食情況及時調(diào)整飲食方案，導(dǎo)致患者初期進食積極性不高。3.心理護理的深度不足：在與患者溝通交流時，更多的是給予安慰和鼓勵，對患者內(nèi)心深處的恐懼、擔(dān)憂等情緒挖掘不夠深入，未能提供更具針對性的心理干預(yù)。4.化療健康教育的廣度不夠：雖然向患者及家屬講解了化療的不良反應(yīng)及注意事項，但對化療后長期的自我護理知識（如飲食、運動、復(fù)查等）講解不夠詳細(xì)，患者及家屬對后續(xù)護理存在一定的困惑。（三）改進措施1.完善疼痛評估機制：建立疼痛動態(tài)監(jiān)測記錄，要求患者出現(xiàn)疼痛加重時及時按呼叫器，護士接到呼叫后5分鐘內(nèi)到達患者床邊進行疼痛評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時報告醫(yī)生調(diào)整止痛藥物劑量，確保疼痛得到及時控制。2.加強個性化營養(yǎng)指導(dǎo)：每日與患者及家屬溝通，了解患者的口味偏好和進食情況，聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生每