高滲性脫水補水的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，78歲，退休工人，因“口渴、多尿伴意識模糊6小時”于2025年8月15日10:00急診入院?；颊呒覍俅V，近3天患者因“上呼吸道感染”出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5-39.2℃，自行服用“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可短暫下降，但仍反復(fù)。期間患者食欲差，每日飲水量約500ml，進(jìn)食量較平時減少約2/3，尿量較前增多，每日約2000ml，尿液顏色深黃。6小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安，回答問題不切題，遂送至我院急診。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：口渴、多尿伴意識模糊6小時，發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)咽部疼痛、咳嗽，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，無寒戰(zhàn)、咳痰。自行口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，服藥后體溫可降至37.8℃左右，但4-6小時后體溫再次升高。發(fā)病以來，患者自覺口干明顯，飲水量較平時減少，家屬訴其每日僅飲用白開水約500ml，進(jìn)食以流食為主，每日約1小碗小米粥。近2天尿量增多，每日約2000ml，尿液呈深黃色，無尿頻、尿急、尿痛。6小時前患者出現(xiàn)煩躁，對家屬呼喚反應(yīng)遲鈍，回答問題邏輯混亂，遂急診入院。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；隨機血糖22.3mmol/L；血鈉158mmol/L；血氯112mmol/L；尿素氮10.5mmol/L；肌酐135μmol/L。急診以“高滲性脫水、2型糖尿病、上呼吸道感染”收入內(nèi)分泌科。（三）既往史既往有“2型糖尿病”病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次，血糖控制情況不詳（患者未規(guī)律監(jiān)測血糖）。有“高血壓病”病史8年，血壓最高達(dá)160/95mmHg，長期口服硝苯地平控釋片30mg，每日1次，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史。否認(rèn)手術(shù)、輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。（四）身體評估T38.8℃，P112次/分，R24次/分，BP120/75mmHg，SpO?95%（未吸氧狀態(tài)）。身高170-，體重60kg，BMI20.8kg/m2。意識狀態(tài)：煩躁不安，嗜睡與煩躁交替出現(xiàn)，呼之能應(yīng)，但回答問題不連貫，定向力障礙（不能說出當(dāng)前時間及地點）。皮膚黏膜：全身皮膚干燥，彈性差，捏起腹部皮膚后恢復(fù)時間約5秒；口唇干裂，口腔黏膜干燥，無潰瘍及出血點。眼窩：輕度凹陷，結(jié)膜干燥，無充血。頸部：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物。胸部：胸廓對稱，呼吸急促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢：四肢溫暖，無水腫，甲床充盈時間約3秒，足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（入院時）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12%（參考值20-40%），紅細(xì)胞計數(shù)5.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白175g/L（參考值130-175g/L），紅細(xì)胞壓積52%（參考值40-50%）。2.生化檢查（入院時）：葡萄糖23.5mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血鈉160mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯115mmol/L（參考值96-108mmol/L），血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），尿素氮11.2mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐140μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿酸420μmol/L（參考值150-416μmol/L），滲透壓330mOsm/L（參考值280-310mOsm/L），白蛋白38g/L（參考值40-55g/L）。3.尿常規(guī)（入院時）：尿糖（++++），尿酮體（-），尿比重1.030（參考值1.015-1.025），尿蛋白（-），白細(xì)胞（-）。4.血氣分析（入院時）：pH7.38（參考值7.35-7.45），PaO?92mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（參考值35-45mmHg），HCO??22mmol/L（參考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（參考值-3至+3mmol/L）。5.胸部X線片（入院時）：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影。6.心電圖（入院時）：竇性心動過速，心率110次/分，未見ST-T段異常。（六）病情評估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、口渴、多尿、意識模糊、皮膚干燥彈性差、眼窩凹陷）、實驗室檢查結(jié)果（高血糖、高血鈉、高滲透壓、尿糖強陽性、尿比重增高）及既往病史，入院診斷為：1.高滲性脫水（中度）；2.2型糖尿?。ㄌ悄虿「邼B狀態(tài)前期）；3.上呼吸道感染。病情評估：患者目前存在中度高滲性脫水，伴意識障礙，血糖顯著升高，有發(fā)展為糖尿病高滲狀態(tài)的風(fēng)險，需緊急補液糾正脫水及高滲狀態(tài)，同時控制血糖、抗感染治療。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液不足與發(fā)熱、多尿、飲水減少導(dǎo)致體液丟失過多、攝入不足有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差、進(jìn)食減少有關(guān)。3.意識障礙與高滲狀態(tài)導(dǎo)致腦組織脫水有關(guān)。4.有受傷的危險與意識模糊、煩躁不安有關(guān)。5.知識缺乏與患者及家屬對糖尿病高滲性脫水的病因、預(yù)防及護(hù)理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、急性腎損傷。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者脫水狀態(tài)得到糾正，24-48小時內(nèi)血鈉降至145-150mmol/L，滲透壓降至300-310mOsm/L，尿量恢復(fù)至1500-2000ml/日，皮膚彈性改善，眼窩凹陷消失。2.患者意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)清晰，48小時內(nèi)定向力、記憶力恢復(fù)正常，無煩躁不安表現(xiàn)。3.患者住院期間無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生。4.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，食欲恢復(fù)，能攝入足夠的熱量和水分。5.患者及家屬掌握糖尿病高滲性脫水的預(yù)防、飲食及用藥知識。6.患者未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、低鉀血癥、急性腎損傷等并發(fā)癥。（三）護(hù)理計劃1.體液不足護(hù)理計劃：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑合理補液，監(jiān)測生命體征、尿量、電解質(zhì)及滲透壓變化，評估脫水糾正情況。2.意識障礙護(hù)理計劃：密切觀察意識狀態(tài)變化，加強安全防護(hù)，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥。3.營養(yǎng)支持護(hù)理計劃：根據(jù)患者病情制定飲食方案，逐步增加進(jìn)食量，保證營養(yǎng)攝入。4.安全護(hù)理計劃：采取防跌倒、防墜床措施，加強巡視，確?；颊甙踩?.健康教育計劃：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、用藥方法及飲食注意事項。6.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計劃：密切監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、腎功能變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院時緊急護(hù)理干預(yù)（2025年8月15日10:00-12:00）1.建立靜脈通路：立即為患者建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸注胰島素及其他藥物。選擇18G靜脈留置針，分別穿刺右側(cè)前臂貴要靜脈和左側(cè)手背靜脈，確保通路通暢。2.補液護(hù)理：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液快速補液，初始補液速度為500ml/h。補液過程中密切觀察患者心率、血壓變化，每15分鐘測量一次生命體征。11:00時患者BP升至130/80mmHg，心率降至100次/分，調(diào)整補液速度為300ml/h。同時遵醫(yī)囑給予胃管置入，鼻飼溫開水50ml/小時，增加液體攝入。3.血糖控制：遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，初始劑量為0.1U/（kg·h）（即6U/h），監(jiān)測血糖每小時一次。10:30血糖22.8mmol/L，11:30血糖20.5mmol/L，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量至7U/h。4.病情監(jiān)測：密切觀察患者意識狀態(tài)，采用GCS評分評估，入院時GCS評分為12分（睜眼4分，語言3分，運動5分）。每30分鐘評估一次意識狀態(tài)，11:30時GCS評分升至13分（語言評分提高至4分）。監(jiān)測尿量，給予留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量，10:00-11:00尿量為80ml，11:00-12:00尿量為120ml，尿色較前略淺。5.安全護(hù)理：將患者床頭抬高30°，拉起床欄，躁動時使用約束帶適當(dāng)約束（松緊以能伸入一指為宜），防止墜床。保持環(huán)境安靜，減少刺激，避免患者煩躁加重。6.抗感染治療：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，抗感染治療。輸注過程中觀察有無過敏反應(yīng)。（二）入院后6小時護(hù)理干預(yù)（2025年8月15日12:00-16:00）1.補液調(diào)整：根據(jù)患者血鈉及滲透壓變化調(diào)整補液方案。12:00復(fù)查生化：血鈉155mmol/L，滲透壓320mOsm/L，血鉀3.7mmol/L。遵醫(yī)囑將補液改為0.45%氯化鈉注射液，補液速度調(diào)整為250ml/h。14:00復(fù)查血鈉152mmol/L，滲透壓315mOsm/L，繼續(xù)維持0.45%氯化鈉注射液輸注，速度調(diào)整為200ml/h。期間鼻飼溫開水量增至60ml/小時，患者無惡心、嘔吐等不適。2.血糖監(jiān)測與調(diào)整：每小時監(jiān)測血糖一次，12:30血糖18.2mmol/L，13:30血糖16.5mmol/L，14:30血糖14.8mmol/L，15:30血糖13.2mmol/L。根據(jù)血糖下降情況，將胰島素泵劑量逐漸調(diào)整至5U/h，確保血糖以每小時3-5mmol/L的速度平穩(wěn)下降。3.意識狀態(tài)觀察：每小時評估GCS評分，12:30GCS評分14分（語言評分5分），14:00GCS評分15分，患者意識清晰，能準(zhǔn)確回答時間、地點及人物，煩躁不安癥狀消失。4.生命體征監(jiān)測：每30分鐘測量一次生命體征，12:00-16:00期間T波動在38.0-38.5℃，P90-100次/分，R20-22次/分，BP125-135/75-85mmHg，SpO?96-98%。遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦?。?，協(xié)助患者更換汗?jié)褚挛铮３制つw清潔干燥。5.尿量監(jiān)測：每小時記錄尿量，12:00-16:00期間每小時尿量在150-200ml之間，尿色淡黃色，尿比重1.025（14:00復(fù)查尿常規(guī)）。6.口腔護(hù)理：患者口唇干裂明顯，給予涂抹凡士林軟膏，每2小時進(jìn)行一次口腔護(hù)理，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔濕潤，預(yù)防口腔感染。（三）入院后12小時護(hù)理干預(yù)（2025年8月15日16:00-22:00）1.補液方案調(diào)整：16:00復(fù)查生化：血鈉148mmol/L，滲透壓305mOsm/L，血鉀3.6mmol/L。遵醫(yī)囑將補液改為0.9%氯化鈉注射液，補液速度調(diào)整為150ml/h。18:00復(fù)查血鈉146mmol/L，滲透壓302mOsm/L，繼續(xù)維持0.9%氯化鈉注射液輸注，速度調(diào)整為120ml/h。鼻飼溫開水量維持在60ml/小時，患者已能少量經(jīng)口飲水，每次50ml，每小時一次。2.血糖控制：每2小時監(jiān)測血糖一次，16:30血糖12.5mmol/L，18:30血糖11.2mmol/L，20:30血糖10.5mmol/L，22:30血糖9.8mmol/L。將胰島素泵劑量調(diào)整為4U/h，維持血糖在8-10mmol/L左右。3.營養(yǎng)支持：患者意識清晰，食欲略有改善，遵醫(yī)囑給予糖尿病流質(zhì)飲食，如小米粥、蔬菜汁，每次100ml，每3小時一次。鼻飼量逐漸減少，20:00時拔除胃管，改為經(jīng)口進(jìn)食。進(jìn)食過程中協(xié)助患者坐起，防止嗆咳，觀察有無惡心、嘔吐等不適。4.體溫護(hù)理：18:00患者體溫降至37.5℃，20:00體溫37.2℃，停止物理降溫，繼續(xù)監(jiān)測體溫變化。5.皮膚護(hù)理：患者皮膚干燥情況改善，腹部皮膚彈性恢復(fù)時間約2秒。每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生。更換寬松、柔軟的衣物，保持床單位整潔干燥。6.電解質(zhì)監(jiān)測：20:00復(fù)查血鉀3.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，滴注速度為40滴/分，防止低鉀血癥發(fā)生。（四）入院后24小時護(hù)理干預(yù)（2025年8月16日10:00-8月17日10:00）1.補液與電解質(zhì)管理：24小時總補液量約4500ml（靜脈補液3000ml，經(jīng)口飲水1500ml）。8月16日6:00復(fù)查生化：血鈉145mmol/L，滲透壓300mOsm/L，血鉀3.7mmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐115μmol/L。遵醫(yī)囑將靜脈補液改為5%葡萄糖注射液500ml+胰島素4U靜脈滴注，每日兩次，維持血糖穩(wěn)定。停止靜脈補鉀，改為口服氯化鉀緩釋片0.5g，每日三次。2.血糖監(jiān)測：每4小時監(jiān)測血糖一次，血糖波動在8.5-9.5mmol/L之間，胰島素泵劑量維持在3U/h。患者已能規(guī)律進(jìn)食，遵醫(yī)囑將胰島素泵改為餐前短效胰島素+基礎(chǔ)胰島素治療方案，餐前30分鐘皮下注射門冬胰島素6U，睡前皮下注射甘精胰島素12U。3.飲食護(hù)理：給予糖尿病半流質(zhì)飲食，如軟米飯、清蒸魚、炒青菜等，每日總熱量約1500kcal，分三餐進(jìn)食，每餐主食量約100g，蛋白質(zhì)50g，脂肪30g。指導(dǎo)患者少量多次飲水，每日飲水量保持在2000ml左右。4.病情觀察：患者意識狀態(tài)完全恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)，T36.8-37.2℃，P78-85次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-80mmHg。皮膚彈性良好，眼窩無凹陷，口唇濕潤。尿量每日約1800ml，尿色淡黃色，尿糖（+）。5.呼吸道護(hù)理：患者咽部疼痛、咳嗽癥狀減輕，指導(dǎo)患者有效咳嗽，多飲水，保持呼吸道濕潤。每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，口腔黏膜無異常。6.健康教育：向患者及家屬講解糖尿病高滲性脫水的誘因（如感染、飲水不足、血糖控制不佳）、臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者正確監(jiān)測血糖的方法，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，并記錄血糖變化。講解胰島素的注射方法、部位輪換及注意事項，確?；颊呒凹覍僬莆照_的注射技術(shù)。（五）入院后48-72小時護(hù)理干預(yù)（2025年8月17日10:00-8月18日10:00）1.治療方案調(diào)整：8月17日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，恢復(fù)正常。上呼吸道感染癥狀消失，遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉。復(fù)查生化：血糖9.0mmol/L，血鈉144mmol/L，血鉀3.8mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐105μmol/L，各項指標(biāo)均恢復(fù)正常。2.血糖管理：患者血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖8.2mmol/L，三餐后2小時血糖分別為10.1mmol/L、9.5mmol/L、9.8mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整門冬胰島素劑量，早餐前7U，午餐前6U，晚餐前6U，甘精胰島素劑量維持12U。指導(dǎo)患者根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食，避免高糖、高脂食物。3.活動指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定，指導(dǎo)患者適當(dāng)下床活動，如在病房內(nèi)散步，每次15-20分鐘，每日兩次，促進(jìn)胃腸蠕動及血液循環(huán)，增強體質(zhì)。4.心理護(hù)理：患者因發(fā)病時意識障礙感到恐懼，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)，護(hù)士主動與患者溝通交流，耐心解答患者疑問，給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5.出院準(zhǔn)備：評估患者及家屬對疾病知識的掌握情況，患者能正確監(jiān)測血糖及注射胰島素，家屬能協(xié)助患者進(jìn)行飲食管理。向患者發(fā)放糖尿病健康教育手冊，告知患者定期復(fù)查血糖、糖化血紅蛋白及肝腎功能的重要性，如有口渴、多尿、意識改變等癥狀及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點1.補液方案執(zhí)行及時準(zhǔn)確：入院后迅速建立靜脈通路，根據(jù)患者血鈉、滲透壓變化及時調(diào)整補液種類及速度，初始給予等滲鹽水快速補液糾正休克傾向，隨后改為低滲鹽水降低滲透壓，避免血鈉下降過快導(dǎo)致腦水腫。同時配合鼻飼溫開水，增加液體攝入，有效促進(jìn)了脫水狀態(tài)的糾正，患者在48小時內(nèi)血鈉及滲透壓恢復(fù)正常。2.血糖控制平穩(wěn)：采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整劑量，確保血糖以每小時3-5mmol/L的速度平穩(wěn)下降，避免了血糖下降過快引起的低血糖反應(yīng)及腦水腫。后期及時過渡到餐前短效胰島素+基礎(chǔ)胰島素治療方案，為患者出院后的血糖管理奠定了基礎(chǔ)。3.病情監(jiān)測全面細(xì)致：密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征、尿量、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo)，每15-60分鐘根據(jù)病情變化調(diào)整監(jiān)測頻率，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取干預(yù)措施，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。例如，在患者血鉀降至3.5mmol/L時及時給予補鉀治療，避免了低鉀血癥的發(fā)生。4.安全護(hù)理到位：針對患者意識模糊、煩躁不安的情況，采取了拉起床欄、約束帶約束、床頭抬高30°等措施，同時加強巡視，確保患者住院期間無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生。（二）護(hù)理過程中存在的不足1.補液速度調(diào)整的及時性有待提高：在入院初期，患者血壓偏低、心率較快，初始補液速度為500ml/h，1小時后患者血壓升至130/80mmHg，心率降至100次/分，此時調(diào)整補液速度為300ml/h，但未及時根據(jù)患者的尿量及末梢循環(huán)情況進(jìn)一步細(xì)化調(diào)整，存在補液速度略快的風(fēng)險。2.營養(yǎng)評估的全面性不足：患者入院時存在營養(yǎng)失調(diào)，但在護(hù)理過程中主要關(guān)注了患者的飲食攝入情況，未采用營養(yǎng)風(fēng)險評估x（如NRS-2002）對患者的營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行量化評估，導(dǎo)致營養(yǎng)支持方案的制定缺乏更科學(xué)的依據(jù)。3.健康教育的深度不夠：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病相關(guān)知識、用藥方法及飲食注意事項，但未對患者的血糖監(jiān)測記錄進(jìn)行詳細(xì)分析，也未針對患者的個體情況制定個性化的飲食及運動計劃，導(dǎo)致患者及家屬對疾病的自我管理能力有待進(jìn)一步提高。4.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：患者同時存在糖尿病、上呼吸道感染等多種疾病，但在護(hù)理過程中主要與醫(yī)生溝通病情，未及時與營養(yǎng)師、臨床藥師等進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，導(dǎo)致在營養(yǎng)支持、用藥指導(dǎo)等方面的專業(yè)性有待加強。（三）改進(jìn)措施1.加強補液監(jiān)