醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科臨床工作近十年的護(hù)理人員，我常感慨：慢性病的護(hù)理，往往比急性病更考驗醫(yī)者的耐心與智慧。強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）便是這樣一種“磨人”的疾病——它起病隱匿，以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為特征，卻能在數(shù)十年間悄悄“凍結(jié)”患者的脊柱與關(guān)節(jié)；它不僅帶來軀體疼痛，更因病程長、易致殘，成為患者心理上的“枷鎖”。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師曾指著一位彎腰如弓、行走艱難的患者說：“AS不是絕癥，但護(hù)理不好，能讓人‘活成雕塑’?！边@句話讓我至今難忘。隨著臨床經(jīng)驗積累，我愈發(fā)意識到：AS的管理絕非“治病”二字能概括，它需要從疼痛控制到功能維持，從心理疏導(dǎo)到生活方式干預(yù)的全周期護(hù)理。今天，我將以科室近期收治的一位典型AS患者為例，結(jié)合臨床實踐，與各位同仁分享這類患者的護(hù)理要點與心得。02病例介紹病例介紹2023年7月，我們收治了32歲的患者王XX。初見他時，他弓著背扶著門框進(jìn)來，額角滲著汗，眉頭緊蹙：“護(hù)士，我這腰快斷了，晚上根本沒法平躺。”主訴與現(xiàn)病史主訴：下腰背痛伴晨僵6年，加重1月。現(xiàn)病史：患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰背部疼痛，以骶髂關(guān)節(jié)區(qū)為著，晨起僵硬感明顯（持續(xù)約2小時），活動后稍緩解。曾自行服用“布洛芬”止痛，癥狀時輕時重。近1月因加班勞累，疼痛加劇，夜間痛醒3-4次，翻身困難，晨起僵硬持續(xù)4小時以上，伴雙髖關(guān)節(jié)酸痛，遂就診。既往史與個人史既往體健，無外傷、手術(shù)史；否認(rèn)結(jié)核、銀屑病史；父母體健，叔叔有“腰痛”病史（未明確診斷）。個人史：程序員，長期久坐，偶吸煙（2-3支/周），飲酒少量（啤酒1-2瓶/月）。輔助檢查實驗室檢查：HLA-B27（+），C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10），血沉（ESR）45mm/h（正常0-20）；1影像學(xué)：骶髂關(guān)節(jié)MRI示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，骨髓水腫（按紐約標(biāo)準(zhǔn)，雙側(cè)Ⅱ級）；腰椎X線示“竹節(jié)樣”改變（L3-L5）；2其他：眼科會診排除虹膜炎，肺功能示輕度限制性通氣功能障礙（與胸廓活動受限相關(guān)）。3診斷結(jié)合癥狀、體征及檢查，明確診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎（活動期）”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王XX這樣的患者，護(hù)理評估需從“身-心-社”多維度展開，既要抓住AS的典型表現(xiàn)，也要關(guān)注個體差異。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：起病年齡（26歲）符合AS好發(fā)年齡（15-35歲）；疼痛特點符合炎性腰背痛（夜間痛、活動緩解、晨僵＞30分鐘）；陽性家族史（叔叔腰痛）提示遺傳易感性；職業(yè)因素（久坐）可能加重病情。身體狀況評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息時NRS4分，夜間翻身時NRS7分，晨起活動前NRS6分；疼痛部位集中于下腰、骶髂關(guān)節(jié)及雙髖，無放射痛；關(guān)節(jié)功能：Schober試驗（測量腰椎活動度）：前屈時上移3cm（正常＞5cm）；枕墻距（測量頸椎活動度）：3cm（正?！?cm）；指地距（彎腰時手指到地面距離）：25cm（正?！?0cm）；其他系統(tǒng)：胸廓擴(kuò)張度2cm（正?！?cm），提示胸廓活動受限；雙髖關(guān)節(jié)4字試驗（+），提示髖關(guān)節(jié)受累。心理社會評估王XX是家中獨子，剛新婚1年，事業(yè)處于上升期。他坦言：“現(xiàn)在不敢加班，怕疼；不敢要孩子，怕遺傳；甚至不敢和妻子同房，怕動作大了更痛……”焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂包括“病情會不會癱瘓”“藥物副作用”“影響生育”。其妻子全程陪同，但對AS認(rèn)知僅停留在“腰痛”層面，家庭支持系統(tǒng)有待強(qiáng)化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：慢性疼痛與骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及周圍關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴持續(xù)性腰背痛，NRS評分≥4分，夜間痛醒，影響睡眠。軀體活動障礙與關(guān)節(jié)炎癥、疼痛及脊柱活動受限有關(guān)依據(jù)：Schober試驗、枕墻距等指標(biāo)異常，指地距增大，日常生活（如穿衣、如廁）需輔助。焦慮與疾病慢性化、功能障礙及生育擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，患者明確表達(dá)對預(yù)后、生育及家庭責(zé)任的擔(dān)憂。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（疾病與自我管理）與患者及家屬對AS認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者僅通過網(wǎng)絡(luò)了解部分信息，存在“AS會癱瘓”“藥物傷腎”等認(rèn)知偏差。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“緩解癥狀-改善功能-心理支持-健康指導(dǎo)”的階梯式護(hù)理目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作落實措施。1.目標(biāo)1：2周內(nèi)疼痛NRS評分≤3分，夜間痛醒次數(shù)≤1次/晚措施：藥物干預(yù)配合：與醫(yī)生協(xié)作，指導(dǎo)患者規(guī)范使用非甾體抗炎藥（NSAIDs，如塞來昔布），觀察胃腸道反應(yīng)（如腹痛、黑便）；生物制劑（如阿達(dá)木單抗）注射前評估感染風(fēng)險（如結(jié)核菌素試驗），注射后監(jiān)測注射部位反應(yīng)（紅腫、硬結(jié)）；物理治療：每日2次超短波治療（骶髂關(guān)節(jié)區(qū)），每次20分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)；睡前熱敷（40℃熱鹽袋）下腰部15分鐘，緩解肌肉痙攣；體位干預(yù)：指導(dǎo)患者睡硬板床，取仰臥位（避免側(cè)臥位加重髖關(guān)節(jié)壓力），枕頭高度≤5cm（維持頸椎生理曲度）；夜間疼痛時，可在雙膝下墊軟枕（減輕腰部張力）。護(hù)理目標(biāo)與措施2.目標(biāo)2：4周內(nèi)Schober試驗上移≥4cm，指地距縮短至15cm以內(nèi)措施：針對性康復(fù)訓(xùn)練：晨起“喚醒訓(xùn)練”（疼痛最輕時）：仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)交替屈伸10次→雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)收10次→緩慢挺腰（橋接動作）5次（保持5秒/次）；日間“抗僵訓(xùn)練”：每坐1小時起身做“貓牛式”（跪姿，交替拱背與塌腰）5分鐘，配合深呼吸（胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練：雙手抱頭，盡力擴(kuò)胸后緩慢呼氣）；睡前“放松訓(xùn)練”：俯臥位，雙上肢前伸，抬頭挺胸（小燕飛）5次（保持3秒/次），緩解脊柱后凸。輔助工具使用：為患者配備腰圍（硬質(zhì)，限制腰椎過度活動），但強(qiáng)調(diào)“僅在久坐或負(fù)重時使用，避免長期依賴導(dǎo)致肌肉萎縮”。護(hù)理目標(biāo)與措施3.目標(biāo)3：2周內(nèi)SAS評分≤45分，患者能表達(dá)對疾病的合理認(rèn)知措施：個體化心理疏導(dǎo)：首次溝通時，我握著王XX的手說：“我理解你現(xiàn)在的害怕——但AS不是‘判死刑’，我們科有位老患者，堅持鍛煉10年，現(xiàn)在還能爬山呢?！彪S后用PPT展示AS的病理進(jìn)程（強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可控制炎癥”），用他的MRI對比1年前的影像（說明“活動期炎癥可逆”）；家庭支持強(qiáng)化：單獨與王妻溝通：“他現(xiàn)在最需要的是你的鼓勵，比如幫他記用藥時間，提醒他別久坐。”指導(dǎo)家屬參與康復(fù)訓(xùn)練（如陪他做擴(kuò)胸運動），并安排“夫妻課堂”講解生育知識（如病情穩(wěn)定、停藥3個月以上可備孕）；病友互助：聯(lián)系本科室AS患者微信群，讓王XX與一位情況相似的“老病號”視頻交流，對方分享：“我剛確診時也崩潰，但現(xiàn)在規(guī)律用藥+鍛煉，還能抱孩子呢！”護(hù)理目標(biāo)與措施4.目標(biāo)4：出院前患者及家屬能復(fù)述“用藥、鍛煉、復(fù)診”三大要點措施：知識圖譜可視化：用表格總結(jié)“藥物名稱-作用-副作用-應(yīng)對方法”（如塞來昔布→止痛→胃不適→餐后服用；阿達(dá)木單抗→抗炎→感染風(fēng)險→避免去人群密集處）；情景模擬練習(xí)：讓王妻模擬“提醒丈夫鍛煉”，我糾正：“別只說‘你去鍛煉’，可以說‘我們一起做5分鐘貓牛式，做完我給你按摩’”；書面手冊+二維碼：發(fā)放《AS自我管理手冊》（含訓(xùn)練圖示、飲食建議），掃描二維碼可觀看康復(fù)訓(xùn)練視頻（由本科室康復(fù)師錄制，動作慢、講解細(xì)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理AS若控制不佳，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。在王XX的護(hù)理中，我們重點關(guān)注以下風(fēng)險：脊柱畸形與關(guān)節(jié)強(qiáng)直觀察：每日檢查脊柱生理曲度（如是否出現(xiàn)“竹節(jié)樣”進(jìn)展），測量枕墻距、指地距變化；詢問患者“是否感覺脖子越來越僵，低頭看手機(jī)困難”。護(hù)理：強(qiáng)調(diào)“姿勢管理”——站立時收腹挺胸（可對著鏡子練習(xí)），避免長時間彎腰勞作（如拖地時屈膝代替彎腰）；康復(fù)訓(xùn)練中增加“脊柱伸展”動作（如靠墻站立，后腦勺、雙肩、臀部貼墻，維持5分鐘/次）。髖關(guān)節(jié)受累（致殘主因）觀察：監(jiān)測髖關(guān)節(jié)活動度（如4字試驗是否加重），詢問“上下樓梯時髖部是否卡住”“坐矮凳起身是否困難”。護(hù)理：避免髖關(guān)節(jié)過度負(fù)重（如少爬樓梯、不深蹲）；疼痛急性期減少行走（以輪椅/助行器輔助），緩解期練習(xí)“髖關(guān)節(jié)滑動”（仰臥位，足跟著床，緩慢屈髖至90，維持5秒后伸直）。眼部受累（虹膜炎）觀察：每日詢問“眼睛是否發(fā)紅、疼痛、畏光”，監(jiān)測視力變化（尤其使用生物制劑期間，感染風(fēng)險增加）。護(hù)理：指導(dǎo)患者“若出現(xiàn)眼痛，立即停藥并就診”，避免揉眼，外出戴墨鏡防紫外線。心肺功能異常觀察：聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測血氧飽和度（SPO?）；詢問“爬2層樓是否氣喘”。護(hù)理：呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸：用鼻深吸4秒，pursedlips呼氣6秒，10次/組，3組/日）；避免吸煙（王XX主動承諾“戒煙”）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥鮔X制定了“1-3-6”健康教育計劃（1周重點、3月強(qiáng)化、6月隨訪）：1周重點：建立“治療同盟”用藥：強(qiáng)調(diào)“NSAIDs需規(guī)律服用（而非痛時才吃）”，生物制劑需冷藏（2-8℃），注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)）；疼痛預(yù)警：教會患者識別“病情活動信號”（如CRP升高、晨僵＞1小時、新出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛）；緊急聯(lián)系：發(fā)放科室24小時咨詢電話，注明“夜間痛無法緩解、眼痛、發(fā)熱＞38.5℃”需立即就診。3月強(qiáng)化：鞏固功能鍛煉03飲食指導(dǎo)：推薦高鈣（牛奶、深綠蔬菜）、高維生素D（蛋黃、魚類）飲食，避免過多甜食（可能加重炎癥）。02定期反饋：通過微信視頻隨訪，糾正訓(xùn)練姿勢（如發(fā)現(xiàn)他“小燕飛”時塌腰，指導(dǎo)“收緊腹部，保持身體一條線”）；01制定“周計劃”：如第1周每日鍛煉2次（每次15分鐘），第2周增加至20分鐘，第3周加入游泳（水溫28-30℃，避免冷水刺激）；6月隨訪：評估長期管理效果復(fù)查指標(biāo)：CRP、ESR、骶髂關(guān)節(jié)MRI（對比炎癥消退情況）；生活質(zhì)量評估：使用AS患者功能指數(shù)（BASFI）評分，了解“穿衣、彎腰、行走”等日常活動是否改善；心理狀態(tài)：再次行SAS評分，觀察焦慮是否緩解（王XX6月后SAS評分40分，自述“現(xiàn)在能平和接受病情，更關(guān)注‘今天能做什么’而非‘未來會怎樣’”）。08總結(jié)總結(jié)回顧王XX的護(hù)理過程，我最深的體會是：AS的護(hù)理，本質(zhì)上是“與時間的博弈”——我們無法逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的骨化，但可以通過早期干預(yù)延緩進(jìn)展；無法消除所有疼痛，但可以教會患者“與痛共存”的智慧；無法改變遺傳易感性，但可以通過生活方式調(diào)整降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。現(xiàn)在