醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學腎癌根治術后腎功能不全案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，腎癌在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)《中國腎癌診療指南（2022版）》統(tǒng)計，我國腎癌年新發(fā)病例約7.8萬，其中約30%患者初診時已處于局部進展期或晚期。外科手術仍是局限性腎癌的首選治療方式，而根治性腎切除術（radicalnephrectomy，RN）作為經(jīng)典術式，可顯著提高患者5年生存率（早期患者可達90%以上）。然而，隨著手術技術的進步和患者生存期的延長，術后腎功能不全的問題逐漸凸顯——單側腎切除后，健側腎需承擔全部濾過功能，若術前存在基礎腎病、糖尿病或高血壓，或術中腎動脈阻斷時間過長、術后感染等，均可能導致腎功能失代償，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至生存預后。前言作為臨床護理工作者，我們深刻體會到：腎癌根治術后的護理不僅要關注手術切口愈合、感染預防等常規(guī)問題，更需對腎功能變化保持高度警惕。通過真實案例的復盤與分析，能幫助護理同仁系統(tǒng)掌握腎功能不全的評估、干預及并發(fā)癥管理要點，這也是本案例教學的核心目的。02病例介紹病例介紹我至今清晰記得2023年3月收治的一位患者——58歲的張師傅，是一名退休工人，因“體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位1周”入院。他體型微胖（BMI27.3），有10年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在140/90mmHg左右），否認糖尿病史，吸煙史20年（10支/日），偶爾飲酒。入院后增強CT提示右腎中極見一4.5cm×4.0cm類圓形混雜密度灶，邊界不清，增強掃描呈“快進快出”表現(xiàn)，考慮腎透明細胞癌可能性大；血肌酐（Scr）82μmol/L（參考值44-133μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）78ml/min/1.73m2（CKD-EPI公式），提示腎功能輕度減退（CKD2期）。病例介紹經(jīng)多學科討論（MDT），于入院第5天行“腹腔鏡下右腎癌根治術”，術中順利切除右腎及腎周脂肪囊，未損傷左側腎蒂，腎動脈阻斷時間12分鐘（術中超聲顯示左腎血流正常），出血量約80ml，未輸血。術后第1天，患者生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，BP135/85mmHg），引流量50ml（淡血性），24小時尿量約1800ml，Scr95μmol/L（較術前升高15.8%），主管醫(yī)生考慮為術后應激性升高，未特殊處理。但術后第3天，患者主訴“腹脹、食欲差”，查體見雙下肢輕度凹陷性水腫，24小時尿量降至350ml（少尿），Scr飆升至210μmol/L（較基線升高156%），尿素氮（BUN）12.8mmol/L（參考值2.9-7.5mmol/L），eGFR降至28ml/min/1.73m2（CKD4期）。病例介紹急查尿常規(guī)示尿比重1.010（低滲尿），尿鈉45mmol/L（提示腎性少尿），B超顯示左腎大小形態(tài)正常，無積水及結石——結合病史，考慮為“腎癌根治術后急性腎損傷（AKI），腎功能不全失代償期”。03護理評估護理評估面對張師傅的病情變化，我們迅速啟動系統(tǒng)評估，從生理、心理、社會多維度梳理問題：生理評估010203040506生命體征：T37.2℃（低熱），P92次/分（稍快），R20次/分，BP150/95mmHg（較前升高）；腎功能指標：Scr210μmol/L，BUN12.8mmol/L，eGFR28ml/min，24小時尿量350ml（少尿）；體液平衡：雙下肢水腫（+），體重較術前增加1.5kg（3天內(nèi)），中心靜脈壓（CVP）8cmH?O（正常范圍5-12cmH?O）；營養(yǎng)狀況：血清白蛋白32g/L（輕度低蛋白血癥），前白蛋白180mg/L（降低），患者自述“沒胃口，吃不下飯”；手術相關：腹部切口無紅腫滲液，引流管已拔除（術后第2天拔管，總引流量120ml），無腹膜后感染跡象；合并癥：高血壓控制不佳（BP150/95mmHg），長期吸煙史可能影響腎血流。心理評估患者反復詢問：“我的腎是不是不行了？會不會要透析？”語氣焦慮，夜間入睡困難（家屬訴“每晚只能睡3-4小時”），對治療配合度下降（如拒絕測體重、不愿記錄尿量）。社會支持患者配偶全程陪護，家庭關系和睦，但經(jīng)濟來源主要為退休工資，對“后續(xù)治療費用”表示擔憂；子女在外地工作，僅周末能探視。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們整理出以下核心護理診斷：潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）加重、高鉀血癥、代謝性酸中毒——與腎單位減少、術后應激、有效循環(huán)血容量不足或腎灌注不足有關；體液過多——與腎功能不全導致水鈉潴留、低蛋白血癥有關；營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入限制、分解代謝增加有關；焦慮——與病情進展、對預后的不確定感有關；知識缺乏——缺乏腎癌術后腎功能保護、飲食及用藥相關知識。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“以維持腎功能穩(wěn)定、糾正體液失衡、改善營養(yǎng)狀態(tài)、緩解焦慮”為核心的護理目標，并實施個體化干預：潛在并發(fā)癥：AKI加重、高鉀血癥、代謝性酸中毒目標：72小時內(nèi)尿量≥400ml/24h，Scr不再持續(xù)升高，無嚴重電解質(zhì)紊亂。措施：嚴密監(jiān)測腎功能：每8小時記錄尿量（使用量杯精確測量），觀察尿色（有無血尿、渾濁）；每日晨空腹采血查Scr、BUN、血鉀（K?）、血pH及HCO??；維持腎灌注：遵醫(yī)囑調(diào)整補液速度（控制在30-40滴/分），避免快速大量補液加重腎臟負擔；監(jiān)測CVP（維持在6-10cmH?O），結合血壓、尿量調(diào)整補液量（“量出為入”，前1日尿量+500ml為當日補液上限）；避免腎毒性因素：與醫(yī)生溝通停用氨氯地平（鈣通道阻滯劑可能影響腎血流），換用對腎功能影響小的降壓藥（如鹽酸貝那普利，但需警惕高鉀血癥）；禁止使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），避免造影劑檢查；潛在并發(fā)癥：AKI加重、高鉀血癥、代謝性酸中毒高鉀血癥預防：指導患者禁食高鉀食物（如香蕉、橘子、菠菜），每日監(jiān)測血鉀，若K?＞5.0mmol/L，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖靜脈輸注；代謝性酸中毒觀察：注意患者呼吸頻率（深大呼吸提示酸中毒），定期查動脈血氣，若HCO??＜15mmol/L，遵醫(yī)囑補充碳酸氫鈉。體液過多目標：3日內(nèi)雙下肢水腫減輕，體重每日減少≤0.5kg。措施：限水限鈉：每日飲水量=前1日尿量+300ml（約650ml），氯化鈉攝入≤3g/日（禁用醬油、腌制品）；體位護理：抬高雙下肢15-30，促進靜脈回流；避免長時間坐位（每小時活動下肢5分鐘）；利尿劑應用護理：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜脈注射，用藥后30分鐘開始記錄尿量，觀察有無低鉀（肌無力、腹脹）、低鈉（頭暈、乏力）等副作用；每日體重監(jiān)測：固定晨起空腹、排尿后測量，穿相同衣物，記錄并對比變化。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標：1周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，患者每日蛋白質(zhì)攝入達0.6-0.8g/kg（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）。措施：飲食指導：制定“低蛋白、高熱量、適量維生素”飲食方案，如早餐牛奶150ml+雞蛋1個（去蛋黃，減少磷攝入），午餐米飯100g+清蒸魚50g+白菜100g，晚餐面條80g+瘦肉30g+冬瓜150g；加餐可選藕粉、山藥泥（提供熱量，減少蛋白質(zhì)消耗）；營養(yǎng)支持：若口服不足，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代，低蛋白型）500ml/日，分次鼻飼（患者拒絕鼻飼后改為口服，少量多次）；食欲改善：創(chuàng)造舒適進餐環(huán)境（關閉監(jiān)護儀聲音、減少人員走動），鼓勵家屬帶患者喜愛的食物（如清淡雞湯，去油），必要時予甲地孕酮160mg/日口服（促進食欲）。焦慮目標：患者3日內(nèi)焦慮評分（SAS）≤50分，能主動配合治療。措施：認知干預：用通俗語言解釋“健側腎有代償能力，目前AKI與手術應激有關，多數(shù)可部分恢復”，展示同類患者恢復案例（隱去隱私信息）；情緒支持：每日晨間護理時預留10分鐘傾聽患者主訴（如“我擔心拖累家人”），回應“您的心情我們完全理解，現(xiàn)在我們一起努力，情況會慢慢好起來”；放松訓練：指導深呼吸（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復10次）、漸進式肌肉放松（從腳趾到頭部逐組肌肉收縮-放松），每日2次；家屬參與：單獨與配偶溝通，指導其“多鼓勵，少嘆氣”，共同為患者傳遞積極信號（如“今天尿量比昨天多了50ml，是好現(xiàn)象”）。知識缺乏目標：患者及家屬3日內(nèi)掌握腎功能保護要點，能復述飲食、用藥注意事項。措施：個性化宣教：制作“腎功能保護手冊”（圖文版），重點標注“限水限鈉”“避免高鉀食物”“慎用藥物”（列出常見腎毒性藥物如慶大霉素、造影劑）；情景模擬：用玩偶模擬“記錄尿量”過程（演示如何用量杯測量、如何區(qū)分尿袋刻度），讓家屬實操練習；提問反饋：每日結束宣教后提問（如“今天能吃香蕉嗎？”“如果漏服降壓藥怎么辦？”），糾正錯誤認知。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張師傅的治療過程中，我們重點關注了以下并發(fā)癥：急性腎損傷進展至慢性腎功能不全觀察要點：尿量持續(xù)＜400ml/24h超過72小時，Scr持續(xù)升高＞基線值200%，出現(xiàn)尿毒癥癥狀（惡心、嘔吐、意識淡漠）。護理：若進展至CKD5期（eGFR＜15ml/min），需配合醫(yī)生做好血液透析準備（如建立動靜脈內(nèi)瘺），向患者解釋透析的必要性及注意事項（如透析期間仍需限水）。感染（肺部、尿路）觀察要點：體溫＞38.5℃，咳嗽、咳痰（黃痰），尿頻、尿急、尿痛，尿白細胞升高。護理：加強翻身拍背（每2小時1次），指導有效咳嗽（深吸氣后用力咳出）；保持會陰部清潔（每日溫水清洗2次），避免導尿（張師傅未留置尿管，減少感染風險）；遵醫(yī)囑使用腎毒性低的抗生素（如哌拉西林他唑巴坦）。出血（手術切口、腹腔）觀察要點：切口滲血、敷料滲透，腹脹加重，血紅蛋白進行性下降（＜90g/L），心率＞100次/分，血壓下降。護理：雖然張師傅已拔管，但仍需觀察腹部體征（有無壓痛、反跳痛），監(jiān)測血常規(guī)（每日1次），若懷疑出血，立即通知醫(yī)生，配合輸血、止血治療。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛，Homan征（+）。護理：術后早期（即使少尿）仍鼓勵床上活動（踝泵運動，每日3組，每組100次），使用間歇性氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），避免腘窩受壓（不墊軟枕）。07健康教育健康教育經(jīng)過2周的治療，張師傅的尿量逐漸恢復至1200ml/24h，Scr降至145μmol/L（eGFR42ml/min），水腫消退，食欲改善，焦慮明顯緩解。出院前，我們針對“長期腎功能保護”進行了系統(tǒng)宣教：飲食指導010203低蛋白飲食：每日蛋白質(zhì)攝入0.6-0.8g/kg（如體重60kg，約36-48g/日），以雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，避免植物蛋白（如豆類）；限鹽限水：每日鹽＜3g（相當于1啤酒蓋），水攝入=前1日尿量+500ml（約1500ml/日，無水腫時）；低鉀低磷：避免香蕉、橙子、蘑菇、動物內(nèi)臟，烹飪前將蔬菜浸泡30分鐘（減少鉀含量），用開水焯煮（減少磷吸收）。用藥指導嚴格遵醫(yī)囑服用降壓藥（如鹽酸貝那普利，監(jiān)測血鉀），避免自行增減劑量或停藥；01禁用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥），就醫(yī)時主動告知“單側腎切除史”；02如需中藥調(diào)理，需至正規(guī)中醫(yī)院，避免含馬兜鈴酸的藥材（如關木通）。03生活方式戒煙戒酒（吸煙可導致腎血管收縮，加重腎損傷）；避免劇烈運動（3個月內(nèi)禁止提重物、彎腰搬東西），可選擇散步、太極拳（每日30分鐘，以不感疲勞為度）；保持大便通暢（避免用力排便增加腹壓，可予乳果糖10ml/日預防便秘）。020103隨訪計劃出院后1個月、3個月、6個月復查腎功能（Scr、eGFR）、尿常規(guī)、腎臟B超；每3-6個月復查腫瘤標志物（如CA-125、CEA）及腹部CT（監(jiān)測腫瘤復發(fā)）；若出現(xiàn)尿量突然減少（＜800ml/24h）、水腫加重、惡心嘔吐，立即就診。08總結總結回顧張師傅的護理過程，我們深刻體會到：腎癌根治術后腎功能不全的管理是“預防-監(jiān)測-干預”的全流程閉環(huán)。術前需評估患者基礎腎功能（如eGFR）、合并癥（高血壓、糖尿?。?，術中盡量縮短腎動脈阻斷時間，術后則需動態(tài)監(jiān)測尿量、Scr等指標，早期識別