2024年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)（神經(jīng)外科）病例處理試題及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______試卷內(nèi)容病例一患者，男，72歲，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、麻木3小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)右側(cè)上下肢無力，伴口角歪斜、說話不清，無頭痛、嘔吐，無意識(shí)障礙。發(fā)病后未予特殊處理，急來我院急診。急診查頭顱CT未見明顯異常。為求進(jìn)一步診治入院。既往有高血壓病史20年，血壓最高達(dá)180/100mmHg，未系統(tǒng)治療。吸煙40年，每日20支，飲酒史不詳。查體：神志清楚，言語含糊，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)面部表情肌力減弱，右側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征陰性。入院后神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及其他輔助檢查請(qǐng)結(jié)合后續(xù)問題。1.根據(jù)患者目前情況，列出最可能的三個(gè)診斷及其依據(jù)。2.針對(duì)該患者，除了頭顱CT外，還應(yīng)立即進(jìn)行哪些重要的輔助檢查？簡要說明理由。3.假設(shè)頭顱CTA檢查顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，請(qǐng)制定初步的治療方案，包括溶栓、介入或手術(shù)治療的考慮，并說明選擇依據(jù)。4.患者在治療過程中可能出現(xiàn)哪些常見的并發(fā)癥？請(qǐng)列舉至少三種，并簡述其預(yù)防或處理原則。5.若患者治療后恢復(fù)良好，進(jìn)入康復(fù)期，請(qǐng)列出主要的康復(fù)治療措施。病例二患者，女，45歲，主因“發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變3個(gè)月，加重1周”入院。患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛，伴頭暈，無畏寒發(fā)熱。1周前頭痛加重，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物），遂來我院神經(jīng)外科就診。外院頭顱MRI示：左側(cè)額頂葉占位性病變，邊界不清，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR像呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化。患者既往體健，月經(jīng)史、婚育史不詳。查體：神志清楚，左側(cè)肢體輕度偏癱，左側(cè)病理征可疑陽性，顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，腦膜刺激征陰性。入院后神經(jīng)系統(tǒng)專科查體及其他輔助檢查請(qǐng)結(jié)合后續(xù)問題。1.根據(jù)提供的影像學(xué)描述，該病變最可能的性質(zhì)是什么？請(qǐng)列出支持你判斷的依據(jù)。2.為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？請(qǐng)選擇最具有診斷意義的檢查并說明理由。3.列出該病可能的幾種常見病因。4.若決定行手術(shù)治療，請(qǐng)簡述手術(shù)的主要目的和可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。5.該病患者術(shù)后康復(fù)過程中，需要注意哪些重要的神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)？病例三患者，男，28歲，主因“突發(fā)頭痛、意識(shí)障礙1天”入院?；颊?天前無明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛，呈爆炸樣疼痛，伴惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物），隨后出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)。家屬急送入院。既往體健，無高血壓、糖尿病史。否認(rèn)吸煙、飲酒史。查體：T37.5℃，P110次/分，R22次/分，BP160/100mmHg。神志模糊，查體不合作。雙瞳等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。頸強(qiáng)直，克氏征陽性。四肢肌力對(duì)稱，肌張力正常，生理反射存在，病理征陰性。入院后神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w及其他輔助檢查請(qǐng)結(jié)合后續(xù)問題。1.根據(jù)患者癥狀和體征，列出最可能的診斷及其依據(jù)。2.除了常規(guī)檢查外，為明確病因，還需重點(diǎn)檢查哪些輔助檢查？簡要說明理由。3.該患者目前最緊急的處理措施是什么？請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。4.若頭顱CT檢查顯示腦室積血，請(qǐng)分析可能的出血部位及原因。5.該病患者若出現(xiàn)腦疝，常見的瞳孔變化是什么？并簡述其發(fā)生機(jī)制。病例四患者，男，50歲，工人，主因“發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊5年，增大2月”入院。患者5年前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部有腫物，約花生米大小，無明顯不適，未予重視。2月前腫物逐漸增大，伴輕微疼痛，無發(fā)熱、盜汗。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲提示：右側(cè)頸部低回聲結(jié)節(jié)。為進(jìn)一步診治收入我院?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病史。吸煙30年，每日20支。查體：右側(cè)頸部鎖骨上區(qū)可觸及一約3cm×2cm大小腫物，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無壓痛。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w陰性。入院后神經(jīng)外科及相關(guān)科室會(huì)診請(qǐng)結(jié)合后續(xù)問題。1.根據(jù)患者病史和體查，列出最需要考慮的診斷及其依據(jù)。2.為進(jìn)一步明確診斷，應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？請(qǐng)至少列舉三種，并說明選擇理由。3.假設(shè)病理診斷為轉(zhuǎn)移性肺癌，請(qǐng)簡述其可能的轉(zhuǎn)移途徑。4.針對(duì)該患者的治療方案，請(qǐng)?zhí)岢瞿愕某醪揭庖姟?.對(duì)于該病患者，術(shù)后隨訪應(yīng)注意哪些問題？---試卷答案病例一1.診斷及依據(jù)：*診斷1：急性缺血性腦卒中。*依據(jù)：患者為中老年男性，有高血壓病史；急性起病，癥狀（一側(cè)肢體無力、麻木、口角歪斜、說話不清）符合腦血管病表現(xiàn)；發(fā)病時(shí)間短（3小時(shí)），急診頭顱CT未見明顯異常（排除急性出血性病變）。*診斷2：腔隙性腦梗死。*依據(jù)：患者有長期高血壓病史，是腔隙性腦梗死的常見病因；癥狀相對(duì)較輕（如無意識(shí)障礙，肢體無力為4級(jí)），可能符合腔隙性梗死的特點(diǎn)。需進(jìn)一步檢查確認(rèn)。*診斷3：腦梗死（其他類型）。*依據(jù)：排除其他可能性后，仍需考慮腦梗死診斷，具體亞型需結(jié)合后續(xù)檢查和影像學(xué)結(jié)果。2.輔助檢查及理由：*頭部CT血管成像（CTA）：理由是快速、無創(chuàng)地評(píng)估腦血管情況，明確有無閉塞及部位，是急性缺血性腦卒中診斷的重要手段。*頭部磁共振成像（MRI）：理由是對(duì)于發(fā)現(xiàn)早期缺血性病變（如DWI上早期高信號(hào)）比CT更敏感，尤其對(duì)于區(qū)分缺血性病變與出血性病變、評(píng)估病灶部位和大小、以及發(fā)現(xiàn)陳舊病灶等有優(yōu)勢(shì)。*腦電圖（EEG）：理由是雖然不是首選，但在懷疑癲癇發(fā)作（如有抽搐或意識(shí)障礙波動(dòng)）時(shí)有助于診斷。*血液檢查：包括血常規(guī)、凝血功能、生化全項(xiàng)（血糖、血脂、腎功能等）、心肌標(biāo)志物等，理由是評(píng)估基礎(chǔ)狀況，排除其他疾病，為后續(xù)治療（如溶栓）提供依據(jù)。3.初步治療方案及依據(jù)：*治療方案：*若符合溶栓適應(yīng)癥（如發(fā)病在4.5小時(shí)內(nèi)，且影像學(xué)證實(shí)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，且無溶栓禁忌癥），則首選靜脈溶栓（如阿替普酶靜脈注射）。*若不符合靜脈溶栓適應(yīng)癥，或靜脈溶栓效果不佳，或存在介入禁忌癥，則考慮血管內(nèi)介入治療（如機(jī)械取栓）。*對(duì)于癥狀極輕微、年齡極老、或存在嚴(yán)重禁忌癥的患者，可考慮保守治療，但需密切觀察病情變化。*依據(jù)：患者癥狀急性起病，頭顱CTA證實(shí)大血管閉塞，屬于急性缺血性腦卒中的經(jīng)典治療時(shí)間窗內(nèi)（對(duì)于溶栓和介入而言）。治療方案的選擇基于患者具體的影像學(xué)表現(xiàn)、發(fā)病時(shí)間、年齡、基礎(chǔ)疾病、血壓、凝血功能以及有無禁忌癥等綜合因素。目標(biāo)是盡快恢復(fù)血流，挽救缺血半暗帶，減輕神經(jīng)功能缺損。4.常見并發(fā)癥及預(yù)防/處理原則：*并發(fā)癥1：再灌注損傷。*預(yù)防/原則：嚴(yán)格控制血壓在合理范圍；根據(jù)情況使用腦保護(hù)劑；維持水電解質(zhì)平衡；合理使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松，但有爭議）。*并發(fā)癥2：出血性轉(zhuǎn)化。*預(yù)防/原則：嚴(yán)格掌握溶栓/介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；治療過程中密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、頭顱影像學(xué)變化；一旦發(fā)生，立即停用相關(guān)治療，根據(jù)情況可能需要再次干預(yù)（如介入止血）。*并發(fā)癥3：感染。*預(yù)防/原則：嚴(yán)格無菌操作；保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸；合理使用抗生素；加強(qiáng)護(hù)理，保持皮膚黏膜完整性。*并發(fā)癥4：腦水腫。*預(yù)防/原則：限制液體入量；合理使用脫水藥物（如甘露醇）；抬高頭部；密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。*并發(fā)癥5：靜脈血栓形成（如深靜脈血栓、肺栓塞）。*預(yù)防/原則：持續(xù)抗凝治療（如低分子肝素）；早期進(jìn)行肢體主動(dòng)活動(dòng)或穿彈力襪；鼓勵(lì)深呼吸咳嗽。5.康復(fù)治療措施：*運(yùn)動(dòng)療法：針對(duì)性進(jìn)行肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，以恢復(fù)肢體功能。*作業(yè)療法：幫助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練，如進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等，提高生活自理能力。*言語治療：針對(duì)性訓(xùn)練語言理解和表達(dá)能力，改善吞咽功能。*物理因子治療：如電刺激、磁療、生物反饋等，輔助恢復(fù)神經(jīng)功能。*心理康復(fù)：進(jìn)行心理疏導(dǎo)和支持，幫助患者應(yīng)對(duì)疾病帶來的心理壓力和情緒問題。*社會(huì)康復(fù)：提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和社會(huì)資源信息，幫助患者回歸家庭和社會(huì)。病例二1.最可能性質(zhì)及依據(jù)：*性質(zhì)：腦腫瘤（惡性腫瘤可能性大）。*依據(jù)：患者為中青年女性；頭痛進(jìn)行性加重伴惡心嘔吐（顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)）；頭顱MRI顯示占位性病變，信號(hào)特點(diǎn)（T1等、T2稍高、FLAIR高信號(hào)、增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化）符合惡性腫瘤（如膠質(zhì)瘤）的典型影像學(xué)特征。2.最具診斷意義的檢查及理由：*檢查：腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查+蛋白定量。*理由：腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查可以直接尋找腫瘤細(xì)胞，是診斷腦轉(zhuǎn)移瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的重要手段。蛋白定量升高有助于判斷顱內(nèi)壓情況。雖然MRI是主要影像學(xué)手段，但細(xì)胞學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)之一。3.可能的病因：*中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤：如膠質(zhì)瘤（星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等）、轉(zhuǎn)移性腫瘤（即使MRI表現(xiàn)不典型，也可能為早期或低級(jí)別）、腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、室管膜瘤等。4.手術(shù)目的及風(fēng)險(xiǎn)：*手術(shù)目的：*確定病理診斷。*最大程度地切除腫瘤，減輕顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能缺損。*解除對(duì)重要功能區(qū)（如語言區(qū)、視通路）的壓迫。*為后續(xù)放化療提供依據(jù)。*可能風(fēng)險(xiǎn)：*出血：術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生出血，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高甚至腦疝。*神經(jīng)功能障礙加重：手術(shù)可能損傷重要的腦組織或神經(jīng)功能區(qū)，導(dǎo)致原有癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損。*腦水腫：術(shù)后腦組織反應(yīng)性水腫可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。*腫瘤復(fù)發(fā)：即使完全切除，仍有復(fù)發(fā)可能。*感染：如腦膜炎、切口感染等。5.術(shù)后重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：*意識(shí)狀態(tài)：密切觀察神志變化，是判斷有無術(shù)中出血、腦水腫、腦疝等重要情況的指標(biāo)。*生命體征：包括血壓、心率、呼吸、體溫，特別是血壓，需維持穩(wěn)定。*神經(jīng)系統(tǒng)體征：定期檢查肌力、感覺、反射、病理征、顱神經(jīng)功能等，與術(shù)前及前次檢查對(duì)比，評(píng)估手術(shù)效果和有無新發(fā)損傷。*頭顱CT：術(shù)后早期（如24小時(shí)內(nèi)）復(fù)查頭顱CT，主要觀察有無術(shù)中出血、腦水腫情況。*顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（如放置腦室外引流時(shí)）：直接監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。*尿量與電解質(zhì)：監(jiān)測(cè)腎功能和水電解質(zhì)平衡情況。*引流管情況（如放置腦室引流或術(shù)后引流量）：觀察引流量、顏色、性質(zhì)，判斷有無活動(dòng)性出血或腦脊液漏。病例三1.最可能診斷及依據(jù)：*診斷：顱內(nèi)出血（具體部位待查，可能性包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫、硬膜下血腫等）。*依據(jù)：患者為中青年男性；急性起?。?天）；突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙（典型的顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征或其中幾聯(lián)），病情進(jìn)展迅速。2.重點(diǎn)輔助檢查及理由：*頭部CT：理由是首選、最快、無創(chuàng)的檢查方法，可以明確有無出血、出血部位（腦內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外或硬膜下）、出血量大小，以及有無腦水腫、腦疝等并發(fā)癥，對(duì)指導(dǎo)急救治療至關(guān)重要。*腦血管造影（DSA）：理由是在CT發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或懷疑血管畸形（如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形）時(shí)，是明確病因的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于急性腦出血，除非高度懷疑血管畸形破裂或需要超選擇性血管內(nèi)治療，否則不作為首選。*血常規(guī)、凝血功能、生化全項(xiàng)（特別是肝腎功能、電解質(zhì)、血糖）：理由是評(píng)估基礎(chǔ)狀況，為后續(xù)治療（如手術(shù)、藥物治療）提供依據(jù)，并排查其他可能導(dǎo)致意識(shí)障礙的內(nèi)科疾病。3.最緊急處理措施：*緊急處理措施：立即保持呼吸道通暢，吸氧；建立靜脈通路；迅速完成頭部CT檢查；根據(jù)CT結(jié)果和病情迅速做出處理決策（如緊急手術(shù)或保守治療）。如果CT提示有危及生命的征象（如大面積腦出血伴腦疝形成），則應(yīng)立即進(jìn)行緊急減壓手術(shù)。4.可能出血部位及原因（假設(shè)CT顯示腦室積血）：*出血部位：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），血液流入腦室。*原因：最常見的原因是腦動(dòng)脈瘤（特別是后交通動(dòng)脈瘤）破裂；其他原因包括血管畸形（動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)靜脈瘺）、腦底動(dòng)脈瘤、以及少見的腦膜血管瘤破裂、凝血功能障礙等。5.腦疝常見瞳孔變化及機(jī)制：*瞳孔變化：早期可能出現(xiàn)一側(cè)瞳孔輕微縮小，對(duì)光反射可能稍遲鈍；隨著病情進(jìn)展，患側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射消失，而對(duì)側(cè)瞳孔可能正?；蛳鄬?duì)縮?。X疝進(jìn)展到對(duì)側(cè)）。*發(fā)生機(jī)制：腦疝是由于顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝。小腦幕切跡疝時(shí)，小腦幕將顳葉海馬鉤推向?qū)?cè)，壓迫中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核（III對(duì)腦神經(jīng)核），導(dǎo)致患側(cè)瞳孔括約肌功能障礙而散大。枕骨大孔疝時(shí)，小腦扁桃體和延髓推入枕骨大孔，壓迫腦干，早期可能同時(shí)影響動(dòng)眼神經(jīng)核和視神經(jīng)通路，導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔大小不一或同時(shí)散大，并迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。病例四1.最需要考慮的診斷及依據(jù)：*診斷：頸部轉(zhuǎn)移性肺癌。*依據(jù)：患者為吸煙男性，是肺癌的高危人群；右側(cè)頸部腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)度差（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特點(diǎn)）；原發(fā)灶不明。2.進(jìn)一步診斷檢查及理由：*胸部影像學(xué)檢查（如低劑量螺旋CT肺CTA）：理由是全面評(píng)估肺部情況，尋找可能的原發(fā)肺癌病灶，這是診斷轉(zhuǎn)移性肺癌的首要步驟。*頸部超聲（可能結(jié)合超聲引導(dǎo)下穿刺）：理由是更清晰地顯示頸部腫塊的性質(zhì)（囊性或?qū)嵭裕?、?nèi)部結(jié)構(gòu)、血流信號(hào)等，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）可以獲得細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，明確腫塊來源。*腫瘤標(biāo)志物檢查（如癌胚抗原CEA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE、鱗狀細(xì)胞癌抗原SCC-Ag等）：理由是部分肺癌（特別是鱗癌、小細(xì)胞癌）的標(biāo)志物會(huì)升高，有助于輔助診斷和判斷預(yù)后，但不能單獨(dú)依賴。3.可能的轉(zhuǎn)移途徑：*淋巴道轉(zhuǎn)移：肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，沿肺內(nèi)、肺外淋巴結(jié)引流途徑（如鎖骨上、縱隔、腋窩等）擴(kuò)散。該患者