演講人：日期:壓瘡評估詳表解讀目錄CATALOGUE01壓瘡評估基礎(chǔ)02評估工具解析03分級診斷標(biāo)準(zhǔn)04評估記錄規(guī)范05預(yù)防策略關(guān)聯(lián)06質(zhì)量管理流程PART01壓瘡評估基礎(chǔ)定義與臨床意義壓瘡的定義壓瘡是由于局部組織長期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，進而引發(fā)皮膚及皮下組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而發(fā)生的潰瘍或壞死。常見于骨隆突處，如骶尾部、足跟、髖部等。臨床意義經(jīng)濟與社會負(fù)擔(dān)壓瘡不僅增加患者痛苦，延長住院時間，還可能引發(fā)感染、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅生命。早期評估和干預(yù)可顯著降低壓瘡發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。壓瘡治療費用高昂，且可能增加護理難度，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防和早期識別是醫(yī)療護理的重點之一。123高危人群特征如脊髓損傷、中風(fēng)后遺癥、骨折固定患者，因活動能力下降，局部組織長期受壓，風(fēng)險顯著增加。長期臥床或行動受限患者低蛋白血癥、維生素缺乏等會導(dǎo)致皮膚彈性降低，修復(fù)能力減弱，更易發(fā)生壓瘡。如糖尿病、心血管疾病患者，因微循環(huán)障礙和組織修復(fù)能力下降，壓瘡發(fā)生率和嚴(yán)重程度更高。營養(yǎng)不良或脫水患者隨著年齡增長，皮膚變薄、彈性下降，皮下脂肪減少，血液循環(huán)變差，壓瘡風(fēng)險顯著升高。老年患者01020403合并慢性疾病患者如患者手術(shù)前后、病情惡化、營養(yǎng)狀態(tài)改變或出現(xiàn)新發(fā)活動障礙時，需重新評估壓瘡風(fēng)險。病情變化時重新評估對于高風(fēng)險患者，至少每日評估一次；中低風(fēng)險患者可適當(dāng)延長間隔，但每周至少評估一次。定期動態(tài)評估01020304患者入院后需立即進行壓瘡風(fēng)險評估，以確定其風(fēng)險等級并制定個性化護理計劃。入院時首次評估患者轉(zhuǎn)科或出院前需再次評估，確保護理措施的連續(xù)性，并指導(dǎo)家庭護理或后續(xù)醫(yī)療機構(gòu)采取預(yù)防措施。轉(zhuǎn)科或出院前評估評估時機與頻率PART02評估工具解析Braden量表構(gòu)成評價患者對壓力相關(guān)不適的感知程度，分為完全受限（1分）到無損害（4分），分值越低提示壓瘡風(fēng)險越高。感知能力評估評估皮膚暴露于潮濕環(huán)境的頻率，包括持續(xù)性潮濕（1分）到罕見潮濕（4分），潮濕環(huán)境會加速皮膚屏障破壞。潮濕程度分析分別評估患者自主改變體位的能力（臥床至頻繁行走，1-4分）和體位調(diào)整的主動性（完全依賴至自主移動，1-4分），活動受限是壓瘡核心風(fēng)險因素?；顒幽芰εc移動能力營養(yǎng)攝入不足（1分）或存在顯著摩擦/剪切力（1-3分）會顯著增加組織損傷概率。營養(yǎng)狀態(tài)與摩擦/剪切力Norton量表應(yīng)用生理狀態(tài)評分涵蓋患者一般健康狀況（如心血管疾病、糖尿病等慢性?。?，評分范圍從極差（1分）到良好（4分），基礎(chǔ)疾病可間接影響壓瘡發(fā)生。精神狀態(tài)評估判斷患者意識清晰度（昏迷至清醒，1-4分），認(rèn)知障礙患者更易因體位管理不足導(dǎo)致局部受壓?；顒优c移動能力與Braden量表類似，但Norton量表將二者合并為一項（臥床至自主活動，1-4分），簡化評估流程。失禁情況記錄重點關(guān)注大小便失禁頻率（持續(xù)至無失禁，1-4分），失禁會加劇皮膚潮濕和微生物感染風(fēng)險?；颊呷巳哼m應(yīng)性評估維度差異Braden量表更適用于長期臥床老年患者，而Norton量表在急性期住院患者中更具敏感性，需結(jié)合臨床場景選擇。Braden量表包含摩擦/剪切力專項評估，適合術(shù)后或康復(fù)期患者；Norton量表側(cè)重基礎(chǔ)疾病影響，適合多病共存患者。工具選擇依據(jù)實施便捷性Norton量表條目更簡潔（5項），適合快速篩查；Braden量表（6項）需更詳細(xì)觀察，適合高?；颊叩膭討B(tài)監(jiān)測。循證支持強度Braden量表擁有更廣泛的國際驗證數(shù)據(jù)，尤其在ICU和養(yǎng)老院環(huán)境中預(yù)測效度較高，而Norton量表在部分歐洲國家應(yīng)用更普遍。PART03分級診斷標(biāo)準(zhǔn)國際分期系統(tǒng)（I-IV期）皮膚完整但出現(xiàn)局部紅斑，按壓后不褪色，可能伴有疼痛、溫度變化或硬度改變，提示表皮層缺血性損傷。I期壓瘡特征全層皮膚缺損，皮下脂肪暴露但未累及筋膜，創(chuàng)面可能呈現(xiàn)潛行或竇道，壞死組織與肉芽組織并存。III期壓瘡深度部分皮層缺失，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或水皰，創(chuàng)面呈粉紅色且無壞死組織，可能伴隨漿液性滲出。II期壓瘡表現(xiàn)010302全層組織缺失伴骨骼、肌腱或肌肉外露，創(chuàng)面常存在壞死組織或焦痂，易繼發(fā)感染并導(dǎo)致骨髓炎等并發(fā)癥。IV期壓瘡嚴(yán)重性04皮膚顏色異常損傷區(qū)域觸感僵硬、柔軟或溫度異常，與周圍健康組織界限模糊，需結(jié)合影像學(xué)進一步評估。組織質(zhì)地變化疼痛與感覺異?；颊咧髟V劇烈疼痛或麻木感，但表皮無破損，需警惕肌肉層或筋膜層的潛在壞死。局部區(qū)域呈紫色或褐紅色，表皮完整但提示皮下軟組織缺血，可能迅速發(fā)展為深層潰瘍。疑似深層組織損傷不可分期判斷要點特殊部位壓瘡如足跟、骶尾部等區(qū)域因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，可能需多學(xué)科會診以確定分期標(biāo)準(zhǔn)。感染性滲出干擾大量膿性滲出物或壞死組織掩蓋真實創(chuàng)面深度，需結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及組織活檢明確分期。創(chuàng)面覆蓋焦痂全層組織缺失被黃色、棕褐色或黑色焦痂完全覆蓋，無法直接觀察創(chuàng)面基底情況，需清創(chuàng)后重新評估。PART04評估記錄規(guī)范部位標(biāo)注與圖示解剖學(xué)定位標(biāo)準(zhǔn)化體位相關(guān)性分析多角度影像記錄采用國際通用的解剖學(xué)術(shù)語（如骶骨、足跟、坐骨結(jié)節(jié)）標(biāo)注壓瘡部位，避免模糊描述。需配合人體示意圖標(biāo)記具體位置，確保不同醫(yī)護人員能準(zhǔn)確識別。除文字描述外，建議拍攝壓瘡局部高清照片（需患者同意），包括正面、側(cè)面及特寫鏡頭，注意保護患者隱私并標(biāo)注拍攝日期。影像資料應(yīng)清晰展示創(chuàng)面顏色、邊緣形態(tài)及周圍皮膚狀態(tài)。記錄壓瘡發(fā)生與患者長期受壓體位的關(guān)聯(lián)性，如仰臥位導(dǎo)致的骶尾部壓瘡或側(cè)臥位引發(fā)的股骨大轉(zhuǎn)子處損傷，為后續(xù)體位調(diào)整提供依據(jù)。三維測量技術(shù)使用無菌尺或?qū)Ｓ脛?chuàng)面測量尺測量壓瘡的長（最長徑）、寬（與長徑垂直的最寬處）、深（從創(chuàng)面基底到皮膚表面的垂直距離），單位精確到毫米。不規(guī)則創(chuàng)面可分段測量并計算總面積。尺寸測量方法潛行與竇道評估借助探針探查潛行范圍（皮下組織分離區(qū)域）和竇道深度，記錄方向及延伸范圍。注意操作輕柔以避免二次損傷，并描述探查時是否伴有膿性分泌物或壞死組織。數(shù)字化工具輔助推薦使用透明網(wǎng)格膜或電子創(chuàng)面分析系統(tǒng)（如3D掃描儀）提高測量準(zhǔn)確性，尤其適用于復(fù)雜形狀或深度不一的壓瘡，數(shù)據(jù)可存檔用于動態(tài)對比。滲出液性質(zhì)分級分四類描述——紅色肉芽（健康組織）、黃色腐肉（壞死組織）、黑色焦痂（干燥壞死）或混合型。需注明組織活性比例及有無血管化跡象，這對判斷愈合潛力至關(guān)重要。創(chuàng)面基底特征周圍皮膚狀態(tài)評估觀察創(chuàng)緣是否整齊、有無浸漬（潮濕相關(guān)皮膚損傷）、紅斑或硬結(jié)，記錄周圍皮膚溫度、彈性及毛細(xì)血管再充盈時間，這些指標(biāo)可反映局部炎癥或缺血程度。根據(jù)量（少量/中量/大量）、顏色（清亮、淡黃、血性、膿性）、黏稠度（稀薄/黏稠）及氣味（無味、腐臭味）詳細(xì)記錄。必要時取樣送檢以鑒別感染類型（如細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗）。滲出液與創(chuàng)面描述PART05預(yù)防策略關(guān)聯(lián)風(fēng)險分級對應(yīng)措施010203高風(fēng)險患者干預(yù)針對Braden評分≤12分的患者，需實施高頻次皮膚檢查（至少每2小時一次），結(jié)合營養(yǎng)支持與減壓裝置使用，建立多學(xué)科協(xié)作護理計劃。中風(fēng)險患者管理對評分13-14分患者，采用動態(tài)壓力redistribution床墊，制定個性化翻身計劃，并加強家屬健康教育以提升居家護理質(zhì)量。低風(fēng)險患者監(jiān)測雖評分≥15分仍需每日皮膚評估，重點觀察骨突部位，常規(guī)使用泡沫敷料預(yù)防摩擦損傷，保持皮膚清潔干燥。體位變換周期設(shè)計仰臥位優(yōu)化方案頭部抬高不超過30度以避免剪切力，雙足跟部懸空放置凝膠墊，膝關(guān)節(jié)微屈下墊軟枕維持功能位。側(cè)臥位技術(shù)要點30度傾斜側(cè)臥可降低大轉(zhuǎn)子壓力，兩膝間夾楔形枕分散壓力，上肢前伸避免肩胛骨受壓。俯臥位特殊考量僅適用于無禁忌癥患者，面部需用馬蹄形頭圈保護，胸腹部下方放置分段式減壓墊確保呼吸通暢。支撐面選擇標(biāo)準(zhǔn)針對ICU患者優(yōu)選交替充氣床墊，壓力循環(huán)周期設(shè)置在10-15分鐘，需配合濕度監(jiān)測傳感器預(yù)防微環(huán)境失衡。動態(tài)減壓系統(tǒng)居家護理推薦高密度慢回彈泡沫墊，厚度≥10cm且密度≥40kg/m3，需定期檢查材料形變程度。靜態(tài)支撐材料輪椅坐墊應(yīng)具備前傾15度設(shè)計，分散坐骨結(jié)節(jié)壓力，同時配備可調(diào)節(jié)靠背支撐脊柱生理曲線。體位輔助器具PART06質(zhì)量管理流程多學(xué)科協(xié)作機制標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程建立電子化多學(xué)科會診平臺，實現(xiàn)檢查結(jié)果、護理記錄、治療方案的實時共享與動態(tài)更新。明確職責(zé)分工護理團隊負(fù)責(zé)日常皮膚監(jiān)測與基礎(chǔ)護理，營養(yǎng)團隊評估患者營養(yǎng)狀態(tài)并調(diào)整膳食計劃，康復(fù)團隊指導(dǎo)體位管理與減壓訓(xùn)練。組建專業(yè)團隊由護理、營養(yǎng)、康復(fù)、傷口治療等多領(lǐng)域?qū)＜医M成協(xié)作小組，定期召開病例討論會，制定個性化壓瘡防治方案。復(fù)評與追蹤要求動態(tài)評估頻率高風(fēng)險患者需每班次進行皮膚評估，中風(fēng)險患者每日評估，低風(fēng)險患者每周至少兩次全面復(fù)評并記錄《壓瘡風(fēng)險評分表》。追蹤內(nèi)容規(guī)范向家屬發(fā)放《壓瘡護理手冊》，培訓(xùn)翻身技巧與觀察要點，要求簽署《居家護理知情書》并定期反饋皮膚狀況。復(fù)評需包含原有壓瘡分期變化、新發(fā)皮損位置、護理措施有效性及并發(fā)癥（如感染、壞死