2025年新版肺部感染題目及答案一、單項(xiàng)選擇題1.關(guān)于2024年更新的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療指南，以下哪項(xiàng)病原體仍是我國成人CAP的最常見細(xì)菌病原體？A.金黃色葡萄球菌B.肺炎鏈球菌C.銅綠假單胞菌D.鮑曼不動(dòng)桿菌答案：B解析：根據(jù)2024年《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，肺炎鏈球菌仍是我國成人CAP的首位細(xì)菌病原體，占比約30%-50%，尤其在無基礎(chǔ)疾病的青壯年患者中更為突出。金黃色葡萄球菌多見于流感后或糖尿病患者，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌主要見于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）或有基礎(chǔ)疾病的復(fù)雜CAP。2.一名72歲男性，因“發(fā)熱、咳嗽3天”就診，有糖尿病病史10年，近1月因關(guān)節(jié)痛口服潑尼松（15mg/d）。胸部CT示右肺下葉實(shí)變影，伴少量胸腔積液。血白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞89%。以下哪項(xiàng)檢查對(duì)明確病原體最有價(jià)值？A.血清C反應(yīng)蛋白（CRP）B.降鈣素原（PCT）C.痰涂片革蘭染色+培養(yǎng)D.1,3-β-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）答案：C解析：該患者為免疫功能抑制狀態(tài)（長期激素使用），合并糖尿病，屬于復(fù)雜CAP。明確病原體是指導(dǎo)精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。痰涂片革蘭染色可快速初步判斷細(xì)菌類型（如陽性球菌或陰性桿菌），痰培養(yǎng)可進(jìn)一步分離致病菌并做藥敏試驗(yàn)。CRP和PCT主要用于評(píng)估感染嚴(yán)重程度及細(xì)菌感染的輔助判斷，不能明確病原體；G試驗(yàn)主要用于檢測(cè)侵襲性真菌感染，該患者目前以細(xì)菌感染可能性大（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高），故首選痰病原學(xué)檢查。3.關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的預(yù)防措施，以下哪項(xiàng)不符合2024年最新專家共識(shí)？A.機(jī)械通氣患者床頭抬高30°-45°B.每日評(píng)估是否需要繼續(xù)機(jī)械通氣C.常規(guī)使用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍D.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生答案：C解析：2024年《醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)防與控制專家共識(shí)》指出，常規(guī)使用胃黏膜保護(hù)劑（如H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑）會(huì)升高胃內(nèi)pH值，增加胃內(nèi)細(xì)菌定植，從而增加HAP風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦常規(guī)使用，僅在有明確應(yīng)激性潰瘍高危因素時(shí)短期使用。其他選項(xiàng)均為HAP的核心預(yù)防措施：床頭抬高可減少胃內(nèi)容物誤吸；每日評(píng)估機(jī)械通氣需求可縮短插管時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；手衛(wèi)生是阻斷交叉感染的關(guān)鍵。4.一名5歲兒童，發(fā)熱伴刺激性干咳5天，體溫38.5-39.5℃，無氣促、發(fā)紺。血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞52%，淋巴細(xì)胞40%，C反應(yīng)蛋白25mg/L（正常＜10）。胸部X線示雙肺紋理增粗，右肺中葉斑片狀陰影。最可能的病原體是？A.流感病毒B.肺炎支原體C.肺炎鏈球菌D.腺病毒答案：B解析：兒童支原體肺炎好發(fā)于5歲以上兒童（部分低齡兒童也可發(fā)?。R床表現(xiàn)以發(fā)熱、刺激性干咳為特征，早期肺部體征輕（可無濕啰音），血常規(guī)白細(xì)胞多正?；蜉p度升高，CRP輕中度升高。X線表現(xiàn)多樣，可呈間質(zhì)性改變或斑片狀浸潤影。流感病毒和腺病毒肺炎多有高熱、全身癥狀重（如乏力、肌痛），白細(xì)胞常降低；肺炎鏈球菌肺炎多起病急，高熱、咳膿性痰，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高。5.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，以下哪項(xiàng)屬于主要標(biāo)準(zhǔn)？A.呼吸頻率≥30次/分B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤250mmHgC.需要機(jī)械通氣D.收縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg答案：C解析：根據(jù)2024年重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣；②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率≥30次/分；氧合指數(shù)≤250mmHg；多肺葉浸潤；意識(shí)障礙/定向障礙；血尿素氮≥7.14mmol/L；收縮壓＜90mmHg需要積極液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎。二、多項(xiàng)選擇題1.以下哪些是2024年版指南中推薦的社區(qū)獲得性肺炎初始經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)？（）A.年齡B.基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏑OPD、糖尿?。〤.前3個(gè)月抗生素使用史D.當(dāng)?shù)夭≡w耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)答案：ABCD解析：CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療需綜合評(píng)估患者年齡（如老年人與青壯年病原體譜不同）、基礎(chǔ)疾?。–OPD患者需覆蓋流感嗜血桿菌，糖尿病患者需注意金黃色葡萄球菌）、近期抗生素使用史（可能增加耐藥菌風(fēng)險(xiǎn)）及當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（如肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率），以選擇覆蓋最可能病原體的抗生素。2.關(guān)于病毒性肺炎的臨床特征，以下正確的有？（）A.血常規(guī)白細(xì)胞多正?；蚪档虰.胸部CT多表現(xiàn)為雙肺磨玻璃影C.痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞D.血清PCT通常＜0.5ng/mL答案：ABD解析：病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，血常規(guī)白細(xì)胞多正?；蚪档停馨图?xì)胞可減少），PCT作為細(xì)菌感染標(biāo)志物，病毒感染時(shí)通常不升高（＜0.5ng/mL）；胸部CT典型表現(xiàn)為雙肺磨玻璃影或網(wǎng)格狀影。痰涂片以淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞為主，中性粒細(xì)胞較少（合并細(xì)菌感染時(shí)可增多）。3.免疫抑制患者（如接受化療的腫瘤患者）發(fā)生肺部感染時(shí)，需重點(diǎn)考慮的病原體包括？（）A.耶氏肺孢子菌B.巨細(xì)胞病毒（CMV）C.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）D.曲霉答案：ABCD解析：免疫抑制患者（尤其是細(xì)胞免疫缺陷）易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染：耶氏肺孢子菌常見于CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL的患者（如HIV晚期、器官移植后）；CMV感染多見于造血干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植受者；MRSA在長期住院或反復(fù)抗生素使用的患者中風(fēng)險(xiǎn)增加；曲霉（如煙曲霉）多見于中性粒細(xì)胞減少或長期激素使用的患者。4.關(guān)于兒童支原體肺炎的治療，以下符合2024年專家共識(shí)的有？（）A.首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素）B.重癥病例可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素C.所有病例均需常規(guī)使用抗病毒藥物D.合并胸腔積液時(shí)需胸腔穿刺引流答案：ABD解析：支原體無細(xì)胞壁，對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥，大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素）為首選。重癥支原體肺炎（如合并肺實(shí)變、胸腔積液、肺不張或全身炎癥反應(yīng)重）可短期使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2mg/kg/d）減輕炎癥反應(yīng)。抗病毒藥物僅用于合并病毒感染的病例（如流感病毒），無常規(guī)使用指征。胸腔積液量多（如壓迫肺組織、呼吸困難）時(shí)需穿刺引流，以改善通氣并明確積液性質(zhì)（排除細(xì)菌感染）。三、簡答題1.簡述社區(qū)獲得性肺炎（CAP）與醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）在病原體分布上的主要差異。答案：CAP與HAP的病原體分布差異主要源于感染環(huán)境及宿主狀態(tài)的不同：（1）CAP病原體以典型細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）、非典型病原體（肺炎支原體、衣原體）及病毒（流感病毒、新冠病毒）為主。其中，無基礎(chǔ)疾病的青壯年CAP以肺炎鏈球菌、支原體多見；有基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏑OPD、糖尿?。┗蚶夏耆薈AP可能合并革蘭陰性桿菌（如肺炎克雷伯菌）或需氧革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌）。（2）HAP病原體以多重耐藥（MDR）菌為主，包括：①革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌（尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）株）；②革蘭陽性球菌：MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE）；③條件致病菌：如嗜麥芽窄食單胞菌（長期使用碳青霉烯類后）。此外，HAP中病毒（如呼吸道合胞病毒）或真菌（如念珠菌、曲霉）感染也可見于免疫抑制患者。2.請(qǐng)分析降鈣素原（PCT）在肺部感染診療中的應(yīng)用價(jià)值及局限性。答案：應(yīng)用價(jià)值：（1）鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染：細(xì)菌感染時(shí)PCT顯著升高（通常＞0.5ng/mL），病毒或非感染性炎癥（如肺栓塞、腫瘤）時(shí)PCT多正常或輕度升高（＜0.5ng/mL）。（2）評(píng)估感染嚴(yán)重程度：PCT水平與感染嚴(yán)重度呈正相關(guān)，重癥肺炎患者PCT常＞2ng/mL。（3）指導(dǎo)抗生素使用：PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可輔助判斷抗生素療程（如PCT降至正常上限的10%以下時(shí)可考慮停藥），減少不必要的抗生素暴露。（4）監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)：有效治療后PCT應(yīng)逐漸下降，持續(xù)升高或不降提示治療無效或存在耐藥菌、深部感染（如膿腫）。局限性：（1）某些細(xì)菌感染早期（＜6小時(shí)）PCT可能未顯著升高，需動(dòng)態(tài)觀察。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷等非感染性疾病急性期PCT也可輕度升高（0.5-2ng/mL），需結(jié)合臨床判斷。（3）部分特殊病原體感染（如耶氏肺孢子菌、結(jié)核分枝桿菌）PCT升高不明顯，可能漏診。3.簡述免疫抑制患者肺部感染的臨床特點(diǎn)及診療注意事項(xiàng)。答案：臨床特點(diǎn)：（1）癥狀不典型：發(fā)熱可能為唯一表現(xiàn)，咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀較輕或缺失（如中性粒細(xì)胞減少患者）。（2）病原體復(fù)雜：以機(jī)會(huì)性感染為主（如真菌、病毒、原蟲），常合并混合感染（如細(xì)菌+真菌）。（3）進(jìn)展迅速：免疫功能低下導(dǎo)致病原體易播散，可快速發(fā)展為呼吸衰竭或膿毒癥。（4）影像學(xué)不典型：如侵襲性肺曲霉病早期可表現(xiàn)為“暈征”（結(jié)節(jié)周圍磨玻璃影），耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃影，與細(xì)菌性肺炎的實(shí)變影不同。診療注意事項(xiàng)：（1）早期廣覆蓋：經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋常見細(xì)菌（包括MDR菌）、真菌（如曲霉、念珠菌）及病毒（如CMV），可聯(lián)合使用碳青霉烯類+糖肽類+抗真菌藥物（如伏立康唑），必要時(shí)加用抗病毒藥物（如更昔洛韋）。（2）積極病原學(xué)檢查：除常規(guī)痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)外，需完善支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢測(cè)（如GM試驗(yàn)、G試驗(yàn)、PCR檢測(cè)病原體DNA/RNA）、血清學(xué)檢測(cè)（如CMV抗原血癥）及組織活檢（經(jīng)皮肺穿刺或胸腔鏡）。（3）免疫支持：如糾正中性粒細(xì)胞減少（粒細(xì)胞集落刺激因子）、調(diào)整免疫抑制劑劑量（如減少激素用量）。（4）警惕藥物相互作用：免疫抑制患者常需多種藥物（如抗排斥藥、化療藥），需注意抗生素（如伏立康唑與環(huán)孢素）、抗真菌藥與其他藥物的代謝相互作用，監(jiān)測(cè)血藥濃度。四、案例分析題案例1：患者男性，68歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天”入院。既往有COPD病史10年（規(guī)律使用沙美特羅替卡松），2型糖尿病史8年（二甲雙胍+胰島素控制，空腹血糖7-9mmol/L）。4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），咳黃色膿痰，量較多，伴活動(dòng)后氣促。查體：T38.9℃，R24次/分，BP135/80mmHg，SpO?92%（未吸氧）。雙肺可聞及散在濕啰音，以右下肺為著。血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N%87%，Hb125g/L，PLT280×10?/L。CRP120mg/L，PCT1.8ng/mL。胸部CT：右下肺大片實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管充氣征，周圍少量磨玻璃影。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需完善哪些病原學(xué)檢查？（3）初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)如何選擇？答案：（1）初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎（重癥？需進(jìn)一步評(píng)估）；COPD急性加重；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①老年男性，有COPD、糖尿病基礎(chǔ)疾?。虎诩毙云鸩?，發(fā)熱、咳膿痰、氣促；③查體雙肺濕啰音；④血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，CRP、PCT顯著升高（提示細(xì)菌感染）；⑤胸部CT示右下肺實(shí)變影（符合細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)）。需進(jìn)一步評(píng)估是否為重癥肺炎：患者呼吸頻率24次/分（未達(dá)30次/分），SpO?92%（未吸氧，PaO?未知），無低血壓或意識(shí)障礙，目前不符合重癥標(biāo)準(zhǔn)（需結(jié)合血?dú)夥治鯬aO?/FiO?）。（2）需完善的病原學(xué)檢查：①痰標(biāo)本：痰涂片革蘭染色（快速判斷細(xì)菌類型）、痰培養(yǎng)+藥敏（需規(guī)范留取合格痰標(biāo)本，即每低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)）；②血培養(yǎng)（2套，間隔1小時(shí)）：明確是否為血流感染；③非典型病原體檢測(cè)：血清肺炎支原體/衣原體IgM抗體、軍團(tuán)菌尿抗原（老年人、COPD患者需警惕）；④病毒檢測(cè)：流感病毒抗原/核酸檢測(cè)（季節(jié)流行期需排除）；⑤必要時(shí)行支氣管鏡檢查+BALF培養(yǎng)（如常規(guī)檢查陰性或治療無效）。（3）初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇：患者為有基礎(chǔ)疾病的CAP（COPD、糖尿?。?，屬于“伴有基礎(chǔ)疾病或老年人”組，根據(jù)2024年指南，需覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細(xì)菌及非典型病原體?？紤]患者咳膿痰、PCT1.8ng/mL（提示細(xì)菌感染為主），可選擇：β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd）；或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星0.4gqd）單藥治療。若當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓鷮?duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率＞25%（我國部分地區(qū)可達(dá)30%-50%），則首選β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呼吸喹諾酮類（如頭孢曲松2gqd+莫西沙星0.4gqd）。案例2：患者女性，45歲，因“造血干細(xì)胞移植術(shù)后3周，發(fā)熱、干咳5天”入院。術(shù)后一直使用環(huán)孢素+甲潑尼龍（20mg/d）抗排斥治療。5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39.0℃），伴干咳，無痰，活動(dòng)后氣促。查體：T38.8℃，R28次/分，BP110/70mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕啰音。血常規(guī)：WBC1.2×10?/L（中性粒細(xì)胞0.3×10?/L），Hb90g/L，PLT50×10?/L。CRP50mg/L，PCT0.3ng/mL。胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，以中上肺為主，可見小葉間隔增厚。問題：（1）該患者最可能的病原體是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）需立即進(jìn)行哪些檢查明確診斷？（3）治療方案應(yīng)如何制定？答案：（1）最可能的病原體：耶氏肺孢子菌（PCP）可能性大，其次需考慮巨細(xì)胞病毒（CMV）肺炎或侵襲性肺真菌?。ㄈ绶吻共。?。依據(jù)：患者為造血干細(xì)胞移植術(shù)后（免疫抑制狀態(tài)），使用激素，中性粒細(xì)胞減少（粒缺期），臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、低氧血癥，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影（PCP典型表現(xiàn)），PCT不高（不支持細(xì)菌感染）。需鑒別的疾?。孩貱MV肺炎：多發(fā)生于移植后3-4周，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、磨玻璃影，常伴CMV血癥；②侵襲性肺曲霉?。憾嘤行赝?、咯血，CT早期可見“暈征”或結(jié)節(jié)影（該患者為彌漫性病變，可能性較低）；③病毒性