口腔門診服務(wù)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有口腔治療及相關(guān)服務(wù)需求，甲方具備提供相應(yīng)口腔門診服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方提供口腔門診服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）口腔檢查1.口腔全面檢查，包括口腔內(nèi)外部結(jié)構(gòu)、牙齒、牙齦、頜骨等的檢查，以確定乙方口腔健康狀況，排查潛在問題。2.使用專業(yè)口腔檢查設(shè)備，如口腔內(nèi)窺鏡、X光機(jī)等，對(duì)乙方口腔進(jìn)行詳細(xì)的影像和直觀檢查。（二）診斷與治療方案制定1.根據(jù)口腔檢查結(jié)果，由甲方專業(yè)口腔醫(yī)生為乙方進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，分析口腔問題的成因、性質(zhì)及嚴(yán)重程度。2.針對(duì)乙方的口腔問題，制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于治療方法、治療周期、預(yù)期效果等，并向乙方詳細(xì)說明。（三）具體治療項(xiàng)目（根據(jù)乙方實(shí)際需求確定）1.牙齒治療齲齒治療：對(duì)乙方的齲齒進(jìn)行去腐、充填修復(fù)，恢復(fù)牙齒的外形和功能。根管治療：針對(duì)牙髓病、根尖周病，通過根管預(yù)備、消毒、充填等步驟，消除炎癥，保留患牙。牙齒美白：采用專業(yè)美白技術(shù)，改善乙方牙齒色澤，提升美觀度。牙齒矯正：根據(jù)乙方牙齒排列情況，制定矯正方案，通過佩戴矯治器等方式，調(diào)整牙齒位置，改善咬合關(guān)系。2.口腔外科手術(shù)拔牙：對(duì)于無法保留或影響口腔健康的牙齒，在乙方同意并符合手術(shù)指征的情況下，進(jìn)行拔牙操作?？谇荒[物切除：對(duì)口腔內(nèi)出現(xiàn)的腫物，如囊腫、息肉等，進(jìn)行手術(shù)切除，并進(jìn)行病理檢查，以明確腫物性質(zhì)。3.牙周治療潔治：去除乙方牙齒表面的牙結(jié)石、菌斑等，維護(hù)牙周健康。刮治：深入牙周袋內(nèi)，清除牙石和病變組織，促進(jìn)牙周組織恢復(fù)。牙周手術(shù)：在必要時(shí)，為乙方實(shí)施牙周手術(shù)，如牙齦翻瓣術(shù)、引導(dǎo)組織再生術(shù)等，改善牙周狀況。（四）口腔健康指導(dǎo)1.向乙方提供口腔衛(wèi)生保健知識(shí)教育，包括正確的刷牙方法、口腔清潔用品的選擇、飲食習(xí)慣對(duì)口腔健康的影響等。2.根據(jù)乙方的口腔狀況和治療方案，給予個(gè)性化的口腔護(hù)理建議，指導(dǎo)乙方如何在日常生活中維護(hù)口腔健康。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供口腔門診服務(wù)，并收取相應(yīng)費(fèi)用。根據(jù)乙方口腔檢查結(jié)果和病情，合理調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方同意。在乙方未按照約定支付費(fèi)用或違反本協(xié)議其他條款時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。配備專業(yè)的口腔醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療人員，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。向乙方如實(shí)告知治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等信息，保障乙方知情權(quán)。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。按照約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方完成各項(xiàng)口腔門診服務(wù)，并保證服務(wù)質(zhì)量符合行業(yè)要求。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息。根據(jù)自身需求和意愿，自主選擇是否接受甲方提供的治療方案。在接受服務(wù)過程中，對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為等進(jìn)行監(jiān)督，并提出合理意見和建議。對(duì)甲方違反本協(xié)議約定或損害乙方權(quán)益的行為，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身健康狀況、過敏史、既往病史等相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。積極配合甲方的治療安排，遵守治療期間的各項(xiàng)醫(yī)囑和注意事項(xiàng)。尊重甲方的醫(yī)療人員，不得干擾正常醫(yī)療秩序。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.各項(xiàng)口腔門診服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照甲方公示的價(jià)格執(zhí)行，具體如下：口腔檢查：元診斷與治療方案制定：元齲齒治療（每顆）：元根管治療（每顆）：元牙齒美白：元牙齒矯正（根據(jù)矯正方案）：元拔牙（每顆）：元口腔腫物切除：元牙周治療（潔治）：元牙周治療（刮治）：元牙周手術(shù)：元口腔健康指導(dǎo)：元2.如乙方在治療過程中需要增加其他服務(wù)項(xiàng)目或更換治療方案，費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目和甲方公示價(jià)格另行計(jì)算。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時(shí)支付定金元，作為預(yù)約服務(wù)的保證。2.治療費(fèi)用在治療開始前結(jié)清。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：賬號(hào)：戶名：第三方支付平臺(tái)支付（如微信支付、支付寶支付等）（三）費(fèi)用調(diào)整1.在服務(wù)過程中，如因乙方病情變化需要增加或變更服務(wù)項(xiàng)目，導(dǎo)致費(fèi)用增加，甲方應(yīng)提前告知乙方，并經(jīng)乙方同意后按照實(shí)際增加的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。2.若因國(guó)家政策調(diào)整、醫(yī)療材料價(jià)格波動(dòng)等不可抗力因素導(dǎo)致甲方服務(wù)成本增加，甲方有權(quán)對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理調(diào)整，但應(yīng)提前公示并告知乙方。四、服務(wù)時(shí)間與地點(diǎn)（一）服務(wù)時(shí)間甲方正常門診服務(wù)時(shí)間為每周一至周日的[具體營(yíng)業(yè)時(shí)間]。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的預(yù)約情況，合理安排服務(wù)時(shí)間，并提前通知乙方。（二）服務(wù)地點(diǎn)甲方口腔門診位于[詳細(xì)地址]。乙方應(yīng)按照約定的時(shí)間前往該地點(diǎn)接受服務(wù)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)或時(shí)間為乙方提供服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。甲方應(yīng)采取補(bǔ)救措施，如重新為乙方提供服務(wù)、延長(zhǎng)服務(wù)期限等，并賠償乙方因此遭受的損失，包括但不限于額外的交通費(fèi)用、誤工費(fèi)等。2.因甲方醫(yī)療人員的過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或醫(yī)療事故的，甲方應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。3.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。2.乙方未如實(shí)告知自身健康狀況、過敏史、既往病史等信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療失誤的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，包括但不限于自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，賠償甲方因此遭受的損失等。3.乙方不配合甲方的治療安排，違反治療期間的醫(yī)囑和注意事項(xiàng)，影響治療效果或?qū)е伦陨聿∏榧又氐?，?zé)任由乙方自行承擔(dān)。甲方有權(quán)根據(jù)情況暫?；蚪K止服務(wù)，已收取的費(fèi)用不予退還。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方同意。因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)