醫(yī)院自付藥物協(xié)議書甲方：[醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]法定代表人：[法定代表人姓名]乙方：[患者姓名/患者家屬姓名]身份證號碼：[身份證號碼]地址：[患者地址/家屬地址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身疾病需要在甲方醫(yī)院接受治療，并涉及使用自付藥物，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.藥物名稱及用途乙方所使用的自付藥物為[藥物名稱1]、[藥物名稱2]……[藥物名稱n]，上述藥物用于治療乙方的[具體疾病名稱]。藥物的詳細信息包括但不限于藥品成分、功效、用法用量、生產(chǎn)廠家等，以醫(yī)院實際提供并經(jīng)乙方確認的藥品說明書及相關(guān)醫(yī)囑為準。2.藥物獲取方式甲方負責按照乙方的治療需求及醫(yī)囑，為乙方提供相應(yīng)的自付藥物。乙方應(yīng)在甲方指定的藥房或相關(guān)科室領(lǐng)取藥物，并配合甲方完成領(lǐng)取藥物所需的手續(xù)，如簽字確認、登記信息等。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理確定自付藥物的種類、數(shù)量及使用療程。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，支付自付藥物費用。有權(quán)對乙方使用自付藥物的情況進行監(jiān)督和管理，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不合理使用藥物的情況，有權(quán)采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供安全、有效的自付藥物。向乙方詳細說明自付藥物的名稱、用途、用法用量、注意事項等信息，確保乙方充分了解藥物情況。建立健全自付藥物的管理制度，保障藥物的質(zhì)量、供應(yīng)及存儲安全。協(xié)助乙方辦理自付藥物費用的結(jié)算及報銷等相關(guān)手續(xù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自付藥物的相關(guān)信息，對藥物的使用提出疑問并要求甲方解答。有權(quán)要求甲方提供的自付藥物符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范要求。在符合法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定的前提下，有權(quán)自主決定是否使用自付藥物。2.義務(wù)如實向甲方告知自身病情、過敏史等與藥物使用相關(guān)的信息，配合甲方進行診斷和治療。按照甲方的醫(yī)囑及本協(xié)議約定，按時、按量使用自付藥物，不得擅自更改藥物的用法用量。按照本協(xié)議及醫(yī)院的規(guī)定，及時支付自付藥物費用。在使用自付藥物過程中如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時告知甲方。三、費用及支付方式1.藥物費用乙方應(yīng)支付的自付藥物費用按照實際發(fā)生金額計算，具體費用以甲方出具的收費憑證為準。藥物費用包含藥品本身價格、藥品配送費用、藥房調(diào)配費用等與藥物獲取相關(guān)的所有費用。2.支付方式乙方應(yīng)在領(lǐng)取自付藥物時，按照甲方要求支付相應(yīng)費用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行卡支付、移動支付等甲方認可的方式。如乙方選擇醫(yī)保報銷部分自付藥物費用，則在扣除醫(yī)保報銷金額后，乙方應(yīng)支付剩余的自付費用。3.費用結(jié)算甲方應(yīng)定期（每月/每季度）與乙方進行費用結(jié)算，向乙方提供費用明細清單。乙方有權(quán)對費用明細進行核對，如發(fā)現(xiàn)任何疑問或異議，應(yīng)在接到費用清單后的[具體期限]內(nèi)與甲方溝通協(xié)商解決。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供自付藥物，或提供的藥物不符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范要求，導(dǎo)致乙方病情延誤或造成其他損害的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。賠償范圍包括乙方因此遭受的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費等直接損失，以及可能產(chǎn)生的精神損害撫慰金等間接損失。2.若甲方在自付藥物管理過程中存在過錯，如藥物存儲不當導(dǎo)致藥品變質(zhì)、失效等，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)負責賠償乙方的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照甲方的醫(yī)囑及本協(xié)議約定使用自付藥物，擅自更改用法用量，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時支付自付藥物費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限]的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供自付藥物，并要求乙方支付全部欠費及違約金。乙方仍需承擔因欠費導(dǎo)致的一切后果及責任。3.若乙方故意隱瞞自身病情、過敏史等與藥物使用相關(guān)的重要信息，導(dǎo)致甲方錯誤用藥，給乙方造成損害的，乙方應(yīng)自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛處理費用、聲譽損失等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結(jié)束且自付藥物費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)