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一次性賠償協(xié)議書(通用范本)甲方(賠償方)自然人姓名:________________________身份證號:________________________聯(lián)系地址:________________________聯(lián)系電話:________________________法人/其他組織單位名稱:________________________統(tǒng)一社會信用代碼:________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人:________________________注冊地址:________________________聯(lián)系電話:________________________乙方(受償方)自然人姓名:________________________身份證號:________________________聯(lián)系地址:________________________聯(lián)系電話:________________________法人/其他組織單位名稱:________________________統(tǒng)一社會信用代碼:________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人:________________________注冊地址:________________________聯(lián)系電話:________________________第一條賠償事由鑒于______年______月______日,因________________________(簡述事件經(jīng)過,如“甲方設(shè)備故障導(dǎo)致乙方人身傷害”“甲方違約造成乙方財產(chǎn)損失”等),給乙方造成了相應(yīng)損害。甲乙雙方就上述事件的賠償事宜,經(jīng)平等自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議。第二條賠償范圍與金額2.1甲方同意向乙方支付一次性賠償款共計人民幣______元(大寫:________________________元整)。此款項為終結(jié)性賠償,涵蓋乙方因本次事件產(chǎn)生的全部損失,具體包括但不限于:(1)人身損害相關(guān):醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金(若有)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等;(2)財產(chǎn)損失相關(guān):物品修復(fù)費(fèi)、重置費(fèi)、停運(yùn)損失等;(3)其他相關(guān):維權(quán)合理支出(如律師費(fèi)、鑒定費(fèi))等。2.2乙方確認(rèn)已充分知曉自身損失范圍及金額,對本條款約定的賠償數(shù)額予以認(rèn)可,無任何異議。第三條支付方式與期限3.1支付方式:甲方通過______(□銀行轉(zhuǎn)賬□現(xiàn)金□其他:__)方式支付賠償款。若為銀行轉(zhuǎn)賬,乙方指定收款賬戶如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:____________________賬號:______________________3.2支付期限:甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi),將全部賠償款足額支付至約定賬戶??铐椀劫~視為甲方履行完畢付款義務(wù)。3.3乙方在收到賠償款后______個工作日內(nèi),應(yīng)向甲方出具書面《收款確認(rèn)書》(可作為附件),并附收款憑證(如銀行到賬截圖、收條等)。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方權(quán)利與義務(wù):(1)按本協(xié)議約定按時足額支付賠償款;(2)有權(quán)要求乙方提供與損失相關(guān)的證明材料(如醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定報告等)進(jìn)行核驗,乙方應(yīng)予以配合;(3)支付賠償款后,有權(quán)要求乙方履行本協(xié)議約定的責(zé)任免除義務(wù)。4.2乙方權(quán)利與義務(wù):(1)在甲方足額支付賠償款后,享有收取賠償款的權(quán)利;(2)保證所提供的損失證明材料真實、合法、有效,無虛假陳述或隱瞞;(3)自收到全部賠償款之日起,自愿放棄對甲方就本次事件的一切權(quán)利主張,包括但不限于不再以任何形式(如協(xié)商、投訴、仲裁、訴訟等)向甲方及甲方關(guān)聯(lián)方(如員工、分支機(jī)構(gòu)等)追究任何法律責(zé)任,不再主張任何額外賠償或費(fèi)用。第五條保密條款5.1雙方同意對本協(xié)議內(nèi)容、事件細(xì)節(jié)及履行過程中知曉的對方隱私(如個人病歷)、商業(yè)秘密等信息嚴(yán)格保密。5.2未經(jīng)對方書面同意,任何一方不得向任何第三方(法律法規(guī)要求披露的除外)泄露上述信息。若違反本條款,違約方應(yīng)向守約方支付賠償款總額______%的違約金,造成額外損失的,還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第六條違約責(zé)任6.1若甲方未按本協(xié)議約定按時足額支付賠償款,每逾期一日,應(yīng)按未支付金額的______‰向乙方支付違約金;逾期超過______日的,乙方有權(quán)就全部款項(含違約金)向法院申請強(qiáng)制執(zhí)行,并可追究甲方其他違約責(zé)任。6.2若乙方違反本協(xié)議第四條第4.2款約定,再次向甲方主張權(quán)利(包括但不限于起訴、投訴),應(yīng)立即向甲方全額退還已收取的賠償款,并按賠償款總額的______%向甲方支付違約金;造成甲方損失的(如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)),乙方應(yīng)另行賠償。第七條爭議解決7.1本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議,雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向______(□甲方所在地□乙方所在地□事件發(fā)生地)有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。7.2爭議解決期間,除爭議事項外,本協(xié)議其他條款應(yīng)繼續(xù)履行。第八條其他條款8.1本協(xié)議自雙方簽字(自然人)或蓋章(法人/其他組織)之日起生效。8.2本協(xié)議一式______份,甲乙雙方各執(zhí)______份,____(□公證處□見證方□其他:________)執(zhí)______份,具有同等法律效力。8.3本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力,若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議沖突,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。8.4本協(xié)議附件(如有)為本協(xié)議不可分割的組成部分,與本協(xié)議具有同等法律效力。(以下無正文,為簽署頁)甲方(簽字/蓋章):________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人(簽字,若為單位):________________________日期:______年______月______日乙方(簽字/蓋章):________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人(簽字,若為單位):________________________日期:______年______月_____
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