冠心病藥物治療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，62歲，退休工人，因“反復胸骨后悶痛3年，加重伴氣短1周”于2025年9月15日入院?；颊叻裾J高血壓、糖尿病病史，有吸煙史40年，平均每日20支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。否認藥物過敏史，家族中父親患有冠心病，于70歲時因急性心肌梗死去世。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，呈壓榨樣，無放射痛，每次持續(xù)約3-5分鐘，休息后可自行緩解，未予重視。1周前患者在快走約500米后再次出現(xiàn)胸骨后悶痛，程度較前加重，伴胸悶、氣短，休息約10分鐘后癥狀緩解，每日發(fā)作2-3次。為求進一步診治來我院，門診行心電圖檢查示“竇性心律，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.1-0.2mV”，以“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”收入心內(nèi)科病房。入院時患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自述仍有輕微胸悶感，無胸痛發(fā)作。飲食睡眠可，二便正常，近期體重無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高172-，體重78kg，BMI26.4kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.心電圖（入院時）：竇性心律，心率78次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.1-0.2mV，V4-V6導聯(lián)T波低平。2.心肌酶譜（入院時）：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/ml，均在正常范圍內(nèi)。3.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比35%，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標正常。4.生化檢查：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.1mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。5.心臟超聲：左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，收縮末期內(nèi)徑36mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）62%，各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)及活動未見明顯異常，未見心包積液。6.冠狀動脈CTA（入院后第2天）：左冠狀動脈主干未見明顯狹窄，左前降支近段可見50%-60%狹窄，回旋支中段可見40%-50%狹窄，右冠狀動脈中段可見30%-40%狹窄。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、既往史、體格檢查及輔助檢查結果，目前診斷為：1.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（CCSⅡ級）；2.血脂異常（混合性高脂血癥）；3.超重（BMI26.4kg/m2）。病情評估：患者目前處于不穩(wěn)定型心絞痛階段，存在勞力性胸痛發(fā)作，冠狀動脈CTA提示多支血管輕中度狹窄，雖心肌酶譜及肌鈣蛋白正常，暫無急性心肌梗死證據(jù)，但仍有x為急性冠脈事件的風險?；颊叽嬖谘惓?、超重等冠心病危險因素，需加強干預。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導致心肌缺血缺氧有關。2.氣體交換受損與心肌缺血導致肺循環(huán)功能受影響有關（患者有氣短癥狀）。3.焦慮與對疾病預后不確定、擔心治療效果有關。4.知識缺乏與對冠心病疾病知識、藥物治療注意事項及自我管理方法不了解有關。5.潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、藥物不良反應（如出血、低血壓等）。（二）護理目標1.患者胸痛癥狀在入院24小時內(nèi)得到有效控制，住院期間胸痛發(fā)作次數(shù)減少至每周≤1次，疼痛程度減輕（VAS評分≤3分）。2.患者氣短癥狀緩解，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度≥95%（未吸氧狀態(tài)下）。3.患者焦慮情緒得到緩解，入院3天內(nèi)能主動與醫(yī)護人員溝通病情，自述焦慮程度減輕（SAS評分≤50分）。4.患者出院前能準確說出冠心病的危險因素、藥物治療的作用及注意事項、自我管理方法（如飲食、運動、情緒調(diào)節(jié)等），知識掌握率≥90%。5.住院期間無急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，藥物不良反應得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：密切監(jiān)測胸痛發(fā)作情況，遵醫(yī)囑給予抗心肌缺血藥物，指導患者休息及放松技巧。2.病情觀察：監(jiān)測生命體征、心電圖變化、心肌酶譜及肌鈣蛋白水平，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物治療方案，觀察藥物療效及不良反應，做好用藥指導。4.心理護理：與患者建立良好護患關系，給予心理支持，緩解焦慮情緒。5.健康指導：開展冠心病相關知識宣教，指導患者飲食、運動、戒煙限酒及自我監(jiān)測方法。6.并發(fā)癥預防與護理：針對潛在并發(fā)癥制定預防措施，密切觀察病情，一旦發(fā)生及時配合醫(yī)生處理。三、護理過程與干預措施（一）疼痛管理與病情監(jiān)測1.胸痛監(jiān)測：入院后給予患者心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓及血氧飽和度。建立胸痛發(fā)作記錄單，詳細記錄胸痛發(fā)作時間、部位、性質(zhì)、程度（采用VAS評分法，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛）、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方式及伴隨癥狀。入院當天14:00患者在翻身時出現(xiàn)胸骨后悶痛，VAS評分4分，立即囑患者臥床休息，給予鼻導管吸氧2L/min，同時遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分鐘后患者胸痛癥狀緩解，VAS評分降至1分。記錄此次發(fā)作情況并及時報告醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整了硝酸酯類藥物用量。2.生命體征監(jiān)測：每2小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，病情穩(wěn)定后改為每4小時一次。入院時血壓135/85mmHg，心率78次/分，呼吸19次/分，血氧飽和度96%。入院后第1天早晨測量血壓130/80mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度97%，生命體征較平穩(wěn)。3.實驗室及輔助檢查監(jiān)測：入院后每日復查心肌酶譜及肌鈣蛋白，連續(xù)3天均在正常范圍內(nèi)；入院后第3天復查心電圖，示ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低較前減輕（0.05-0.1mV），V4-V6導聯(lián)T波低平改善；入院后第5天復查血脂，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，較入院時有所下降。（二）用藥護理患者入院后遵醫(yī)囑給予冠心病二級預防藥物治療，具體用藥及護理措施如下：1.抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片100mgpoqd，氯吡格雷片75mgpoqd。護理措施：①向患者解釋用藥目的，阿司匹林可抑制血小板聚集，預防血栓形成，氯吡格雷作為雙聯(lián)抗血小板藥物，增強抗栓效果；②觀察藥物不良反應，重點監(jiān)測有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、黑便等；③指導患者飯后服用阿司匹林，以減少對胃黏膜的刺激。入院期間患者未出現(xiàn)明顯出血不良反應。2.抗心肌缺血藥物：①硝酸異山梨酯緩釋片20mgpobid，指導患者按時服藥，不可隨意增減劑量，觀察用藥后有無頭痛、面部潮紅等不良反應，患者用藥后第1天出現(xiàn)輕微頭痛，告知患者為藥物常見反應，一般可自行緩解，第2天頭痛癥狀消失；②美托洛爾緩釋片47.5mgpoqd，用藥前監(jiān)測心率、血壓，心率低于55次/分或血壓低于90/60mmHg時及時報告醫(yī)生，患者用藥后心率維持在65-75次/分，血壓維持在120-135/75-85mmHg，未出現(xiàn)心動過緩及低血壓。3.調(diào)脂藥物：瑞舒伐他汀鈣片10mgpoqn。護理措施：①告知患者調(diào)脂藥物需長期服用，以降低血脂水平，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊；②監(jiān)測用藥后肝腎功能及肌酸激酶，入院后第5天復查肝腎功能正常，肌酸激酶60U/L，在正常范圍內(nèi)；③指導患者睡前服用，以利于藥物吸收。4.改善心肌重構藥物：培哚普利片4mgpoqd。護理措施：①用藥前監(jiān)測血壓，用藥初期每周監(jiān)測血壓2-3次；②觀察有無干咳、頭暈等不良反應，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不適；③告知患者不可突然停藥，需遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。用藥過程中，建立用藥核對單，每日早晚兩次核對患者用藥情況，確保藥物按時按量服用，無漏服、錯服現(xiàn)象。同時向患者及家屬講解每種藥物的名稱、劑量、用法、作用及注意事項，發(fā)放藥物宣傳手冊，便于患者出院后自行用藥。（三）心理護理1.焦慮評估：入院當天采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，得分為65分，屬于中度焦慮。與患者溝通了解到，其焦慮主要源于對疾病的恐懼，擔心病情x為心肌梗死，同時對長期服藥及生活方式改變存在顧慮。2.心理干預：①建立信任關系：每日與患者溝通交流不少于30分鐘，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，給予共情和理解，讓患者感受到被關心和重視；②疾病知識宣教：用通俗易懂的語言向患者講解冠心病的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后，展示冠狀動脈CTA圖片，讓患者直觀了解自身血管狹窄情況，告知其目前病情通過藥物治療和生活方式干預可有效控制，減輕其對疾病的恐懼；③成功案例分享：向患者介紹同病房病情相似、治療效果良好的患者案例，增強其治療信心；④放松訓練指導：教患者進行深呼吸放松法和漸進式肌肉放松訓練，每日早晚各一次，每次15分鐘，幫助患者緩解緊張情緒；⑤家屬支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持，共同幫助患者緩解焦慮。3.效果評價：入院第3天再次采用SASx評估，患者得分為50分，焦慮程度降至輕度；入院第7天評估，得分為42分，焦慮情緒明顯緩解?；颊吣苤鲃优c醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療和護理。（四）健康指導1.飲食指導：①控制總熱量攝入，根據(jù)患者體重及活動量，計算每日所需熱量約1800kcal，合理分配三餐，早餐占30%，午餐占40%，晚餐占30%；②調(diào)整飲食結構，減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸攝入，如肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品等，增加不飽和脂肪酸攝入，如魚類（尤其是深海魚）、堅果、橄欖油等；③控制膽固醇攝入，每日膽固醇攝入量≤300mg，避免食用蟹黃、魚籽等；④增加膳食纖維攝入，每日攝入25-30g，多吃新鮮蔬菜（如菠菜、芹菜、西蘭花等）和水果（如蘋果、香蕉、橙子等）；⑤控制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量≤5g，避免食用咸菜、醬菜、腌制食品等；⑥戒煙限酒，告知患者吸煙是冠心病的重要危險因素，必須嚴格戒煙，飲酒需限量，最好不飲酒，若飲酒需控制白酒攝入量≤50ml/周。為患者制定了具體的飲食食譜，并發(fā)放飲食指導手冊，每日檢查患者飲食執(zhí)行情況，及時給予調(diào)整。2.運動指導：①運動原則：遵循循序漸進、量力而行的原則，以有氧運動為主，如散步、慢跑、太極拳等；②運動強度：采用心率儲備法計算運動強度，目標心率=（220-年齡-靜息心率）×50%-60%+靜息心率，患者靜息心率75次/分，目標心率為85-95次/分；③運動時間：入院后第3天開始指導患者進行床邊活動，每次5-10分鐘，每日2次；病情穩(wěn)定后逐漸增加運動時間和強度，出院前達到每次30分鐘，每日2次；④運動注意事項：運動前需熱身5-10分鐘，運動后需放松5-10分鐘；運動過程中若出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短、頭暈等不適癥狀，應立即停止運動并休息，必要時就醫(yī)；避免在飽餐、情緒激動、天氣寒冷或炎熱時運動。為患者制定了個性化的運動計劃，每日陪同患者進行運動訓練，觀察運動過程中的反應。3.自我監(jiān)測指導：①胸痛監(jiān)測：指導患者隨身攜帶硝酸甘油，胸痛發(fā)作時立即休息，舌下含服硝酸甘油0.5mg，若5分鐘后未緩解可再次含服，連續(xù)3次含服未緩解需立即撥打急救電hua；②血壓監(jiān)測：指導患者出院后在家每日測量血壓2次，分別于早晨起床后（空腹、靜息狀態(tài)下）和晚上睡前，記錄血壓變化情況；③心率監(jiān)測：每日測量心率1-2次，若心率低于55次/分或高于100次/分，及時就醫(yī)；④體重監(jiān)測：每周測量體重1-2次，保持體重在理想范圍內(nèi)（BMI18.5-23.9kg/m2）。為患者發(fā)放自我監(jiān)測手冊，指導其正確填寫監(jiān)測記錄。4.定期復查指導：告知患者出院后需定期復查，出院后1個月、3個月、6個月分別到心內(nèi)科門診復查心電圖、心肌酶譜、血脂、肝腎功能等檢查，每年復查一次心臟超聲和冠狀動脈CTA，根據(jù)復查結果調(diào)整治療方案。（五）并發(fā)癥預防與護理1.急性心肌梗死預防：密切觀察患者胸痛癥狀變化，若胸痛持續(xù)時間超過20分鐘，伴大汗、惡心、嘔吐等癥狀，及時復查心肌酶譜及肌鈣蛋白，做好急診PCI術前準備。住院期間患者未出現(xiàn)急性心肌梗死癥狀。2.心律失常預防：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察有無心律失常發(fā)生，如室性早搏、室速、房顫等?；颊咦≡浩陂g心電圖始終為竇性心律，未出現(xiàn)明顯心律失常。3.心力衰竭預防：監(jiān)測患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)，每日測量體重，記錄24小時出入量?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)心力衰竭癥狀，體重穩(wěn)定，出入量平衡。4.藥物不良反應預防：除前面提到的出血、低血壓、心動過緩等不良反應監(jiān)測外，還密切觀察患者有無皮疹、肝功能異常等情況，住院期間患者未出現(xiàn)明顯藥物不良反應。四、護理反思與改進（一）護理成效總結患者住院治療10天，經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療和全面的護理干預，取得了較好的護理效果：①疼痛控制：住院期間胸痛發(fā)作次數(shù)由入院時每日2-3次減少至出院前未發(fā)作，VAS評分維持在0分；②氣體交換：氣短癥狀完全緩解，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在16-18次/分，血氧飽和度≥97%；③焦慮情緒：SAS評分由入院時65分降至出院時42分，焦慮情緒明顯緩解；④知識掌握：通過健康指導，患者能準確說出冠心病的危險因素、藥物治療注意事項及自我管理方法，知識掌握率達95%；⑤并發(fā)癥預防：住院期間無急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，藥物不良反應得到有效預防?；颊哂?025年9月25日病情穩(wěn)定出院。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況及心理特點，制定了個性化的護理計劃，如針對患者的超重情況，制定了具體的飲食和運動方案；針對患者的中度焦慮，采取了多種心理干預措施，提高了護理效果。2.多維度健康指導：采用口頭講解、書面材料、實際操作示范等多種方式，從飲食、運動、自我監(jiān)測、定期復查等多個維度對患者進行健康指導，確?；颊吣軌蛉嬲莆障嚓P知識和技能。3.密切病情監(jiān)測：建立了完善的病情監(jiān)測體系，包括胸痛監(jiān)測、生命體征監(jiān)測、實驗室及輔助檢查監(jiān)測等，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（三）護理過程中存在的問題1.健康指導的深度不夠：雖然患者對冠心病的基本知識和自我管理方法有了一定的掌握，但對于藥物作用機制的理解還不夠深入，在出院前的提問中，患者對培哚普利改善心肌重構的作用機制表述不清楚。2.心理護