醫(yī)學慢性腎炎RASi案例教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“慢性腎炎不是‘小病’，它像一根慢慢收緊的繩子，每一次尿蛋白的波動、血壓的升高，都可能加速腎功能的衰退?！边@些年，我見證了太多患者從“偶爾腰酸”到“血肌酐翻倍”的轉變，也深刻體會到規(guī)范治療和精細護理的重要性。在慢性腎炎的治療中，腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）——包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）——是基石藥物。它們不僅能降血壓，更關鍵的是能通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的過度激活，減少尿蛋白排泄、延緩腎小球硬化。但臨床中，我也見過因用藥不當導致高鉀血癥的患者，因忽視監(jiān)測而出現(xiàn)血肌酐驟升的案例。這些經(jīng)驗讓我意識到：RASi的合理應用，離不開醫(yī)護患三方的“精準配合”，而護理工作正是連接治療與患者的“最后一公里”。前言今天，我想通過一個真實的臨床案例，和大家分享慢性腎炎患者使用RASi的護理要點。這個案例里有焦慮的患者、反復的病情波動，也有護理團隊一步步調(diào)整方案后的轉機。希望通過這個故事，能讓大家更直觀地理解：在慢性腎炎的全程管理中，護理評估如何指導護理診斷，護理措施如何緊扣治療目標，以及健康教育為何能成為“阻止病情惡化的關鍵按鈕”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位45歲的慢性腎炎患者王女士。她是社區(qū)小學的數(shù)學老師，平時身體不錯，直到半年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+）、血壓150/95mmHg，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎小球腎炎”，給予纈沙坦（ARB類，80mg/日）降尿蛋白、控制血壓。但王女士總覺得“沒癥狀就不用太在意”，偶爾漏服藥物，飲食也沒忌口，經(jīng)常和同事吃火鍋、腌菜。入院前1周，她發(fā)現(xiàn)下肢水腫加重，連襪子勒出的痕跡都半天消不下去，晨起眼瞼也腫得像“核桃”，這才慌了神。門診查尿常規(guī)：蛋白（+++），潛血（++）；24小時尿蛋白定量3.2g（正常＜0.15g）；血肌酐135μmol/L（正常女性45-84μmol/L），血鉀5.1mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L）；血壓165/100mmHg。以“慢性腎小球腎炎急性加重、高血壓病2級（高危）”收入院。病例介紹入院時，王女士眉頭緊蹙，反復問：“我是不是要腎衰了？這藥還能繼續(xù)吃嗎？”她的丈夫陪在身邊，欲言又止——后來我們才知道，他們剛供了女兒讀研究生，經(jīng)濟壓力大，王女士擔心長期治療負擔。這個病例很典型：慢性腎炎患者因治療依從性差、未規(guī)范監(jiān)測，導致病情進展；同時合并RASi使用中的潛在風險（如高鉀、腎功能波動）。它像一面鏡子，照出了臨床中RASi應用的常見問題，也為我們的護理工作提供了明確的切入點。03護理評估護理評估從王女士入院那一刻起，護理評估就開始了。我們采用“身體-心理-社會”三維評估模式，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據(jù)。身體評估04030102生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓165/100mmHg（右上肢）；水腫情況：雙下肢凹陷性水腫（脛前按壓后3秒復原），眼瞼水腫（晨起明顯），腰圍較1月前增加4cm（提示腹腔可能有少量積液）；尿液觀察：尿色深黃、泡沫多（靜置10分鐘未消散），尿量約1200ml/日（入院后監(jiān)測）；其他系統(tǒng)：心肺聽診無異常，雙腎區(qū)輕叩痛（提示腎臟充血、腫脹）。心理社會評估情緒狀態(tài)：焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮），表現(xiàn)為反復詢問預后、夜間入睡困難；認知狀態(tài)：對慢性腎炎的了解停留在“尿蛋白高”，不清楚“持續(xù)蛋白尿會損傷腎臟”；對RASi的作用僅知道“降血壓”，不了解“降尿蛋白、護腎”的核心價值；社會支持：丈夫是工廠工人，女兒在讀研，家庭經(jīng)濟中等；王女士因“生病影響工作”有愧疚感，擔心“學生考試受影響”。010203用藥與依從性評估當前用藥：纈沙坦80mgqd（已用半年），未聯(lián)用其他降壓藥；依從性：近3個月漏服率約30%（自述“忙起來就忘了”）；未定期監(jiān)測血壓（僅在社區(qū)測過2次）、未查過腎功能和血鉀；藥物反應：無干咳（排除ACEI類常見副作用），無頭暈（未出現(xiàn)低血壓）。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)王女士的核心問題是：病情管理意識薄弱導致治療效果不佳，同時存在RASi相關并發(fā)癥（高鉀、腎功能惡化）的風險。這為后續(xù)護理診斷提供了明確方向。04護理診斷護理診斷基于NANDA護理診斷標準，結合王女士的評估結果，我們提出以下5項主要護理診斷：1體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留及大量蛋白尿?qū)е卵獫{膠體滲透壓降低有關2依據(jù)：雙下肢及眼瞼水腫，24小時尿蛋白定量3.2g，血壓升高。3焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關4依據(jù)：GAD-7評分12分，反復詢問病情，夜間失眠。5潛在并發(fā)癥：高鉀血癥與RASi抑制醛固酮分泌、腎功能不全導致排鉀減少有關6依據(jù)：入院血鉀5.1mmol/L（臨界值），長期使用ARB類藥物，腎功能異常（血肌酐135μmol/L）。7潛在并發(fā)癥：急性腎損傷與RASi可能引起腎灌注不足、患者未規(guī)范監(jiān)測腎功能有關8護理診斷依據(jù)：血肌酐較基礎值升高（患者2年前體檢血肌酐78μmol/L），近期未規(guī)律監(jiān)測。知識缺乏（特定疾病管理知識）與未接受系統(tǒng)健康教育、對RASi治療意義及注意事項認知不足有關依據(jù)：漏服藥物、未控制飲食、不了解定期監(jiān)測的重要性。這5項診斷環(huán)環(huán)相扣：體液過多是當前最直觀的問題，焦慮影響治療依從性，潛在并發(fā)癥是RASi使用中的“隱形威脅”，知識缺乏則是所有問題的根源。護理措施需要圍繞這些診斷“精準打擊”。05護理目標與措施護理目標與措施我們與醫(yī)生、患者共同制定了護理目標：2周內(nèi)水腫減輕（體重下降2-3kg）、血壓控制在130/80mmHg以下、血鉀維持在3.5-5.0mmol/L、血肌酐穩(wěn)定或下降、患者焦慮評分降至7分以下、掌握疾病管理核心知識。以下是具體措施：針對“體液過多”監(jiān)測與記錄：每日晨起空腹測體重（固定時間、同一磅秤），記錄24小時尿量（使用量杯，精確到10ml）；觀察水腫變化（標記脛前水腫范圍，按壓后記錄復原時間）；飲食干預：與營養(yǎng)科協(xié)作制定“低鹽低蛋白低鉀”飲食（鹽＜3g/日，優(yōu)質(zhì)蛋白0.8g/kg/日，如雞蛋、牛奶、瘦肉；避免香蕉、橙子、蘑菇等高鉀食物）；指導患者用限鹽勺，避免隱形鹽（醬油、腌菜）；用藥配合：遵醫(yī)囑臨時予小劑量利尿劑（氫氯噻嗪25mgqd），用藥后觀察尿量變化（目標尿量1500-2000ml/日），警惕電解質(zhì)紊亂（尤其是低鈉）；體位護理：抬高下肢（臥床時下肢抬高30），避免長時間站立；眼瞼水腫者指導半臥位，減少眼部壓迫。針對“焦慮”心理疏導：每日晨間護理時留出10分鐘“聊天時間”，傾聽王女士的顧慮（她最擔心“不能教書”“拖累家人”）；用“成功案例”鼓勵她——科里有位類似病情的患者，規(guī)范治療后尿蛋白降至0.5g，至今仍在工作；家屬參與：單獨與王女士丈夫溝通，教他“傾聽＞安慰”，比如當王女士說“我是不是廢了”，可以回應“我知道你很難受，我們一起想辦法”；放松訓練：指導深呼吸（吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒，重復5分鐘）、睡前聽輕音樂（推薦自然白噪音），必要時聯(lián)系醫(yī)院心理科會診（但王女士暫不需要藥物干預）。針對“潛在高鉀血癥”動態(tài)監(jiān)測：入院前3天每日查電解質(zhì)（血鉀），穩(wěn)定后每3天1次；觀察高鉀血癥癥狀（口唇麻木、肢體無力、心率減慢）；飲食控制：明確告知“哪些食物絕對不能吃”（如楊桃、冬菇、菠菜需焯水去鉀）；王女士愛吃火鍋，我們建議她用清湯鍋，避免蘸料（含鉀醬油）；用藥準備：床邊備葡萄糖酸鈣（對抗高鉀對心肌的毒性）、胰島素+葡萄糖（促進鉀向細胞內(nèi)轉移），并與醫(yī)生溝通：若血鉀＞5.5mmol/L，需暫停RASi并調(diào)整方案。針對“潛在急性腎損傷”腎功能監(jiān)測：入院后查腎動態(tài)顯像（評估腎小球濾過率GFR），結果提示GFR52ml/min（慢性腎臟病3期）；每3天復查血肌酐、尿素氮；01RASi調(diào)整：與醫(yī)生協(xié)商，暫時維持纈沙坦80mgqd（未加量），避免因腎灌注突然下降導致肌酐升高；向患者解釋：“血肌酐可能短期小幅上升（＜30%），但如果持續(xù)升高，需要停藥”；01避免腎損傷因素：指導患者避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），預防感染（戴口罩、勤洗手，避免去人群密集處）。01針對“知識缺乏”個性化教育：用“三問法”確認患者需求——“您最想知道什么？”“哪些內(nèi)容沒聽懂？”“回家后最擔心什么？”；王女士最關心“藥能不能?！薄俺允裁茨芙档鞍住薄笆裁磿r候能上班”；01工具輔助：制作“RASi用藥手冊”（圖1），用流程圖說明“按時服藥-控制血壓-減少尿蛋白-延緩腎衰”的邏輯；發(fā)放“飲食紅綠燈卡片”（綠色：安全；黃色：適量；紅色：禁止）；02情景模擬：模擬出院后“漏服藥物怎么辦？”（當日想起立即補服，次日按原時間服用，不可加倍）、“發(fā)現(xiàn)下肢又腫了怎么辦？”（記錄體重、測血壓、及時就診）。03針對“知識缺乏”這些措施實施1周后，王女士的體重從62kg降至59.5kg，下肢水腫明顯減輕（按壓后1秒復原），血壓穩(wěn)定在135/85mmHg，血鉀4.8mmol/L，焦慮評分降至8分。她開始主動問：“護士，我今天能吃多少米飯？”“纈沙坦是不是要終身吃？”這讓我們知道：護理正在“從被動執(zhí)行”轉向“患者主動參與”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在慢性腎炎患者使用RASi的過程中，并發(fā)癥的觀察是“防患于未然”的關鍵。結合王女士的案例，我們重點關注以下4類并發(fā)癥：RASi相關并發(fā)癥高鉀血癥：是最常見的并發(fā)癥，尤其在腎功能不全（GFR＜60ml/min）、合用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）或補鉀的患者中。王女士入院時血鉀已臨界，我們通過飲食控制、動態(tài)監(jiān)測，避免了血鉀進一步升高。護理中需牢記：血鉀＞5.0mmol/L時要警惕，＞5.5mmol/L需緊急處理（補鈣、胰島素、葡萄糖），＞6.5mmol/L需透析。低血壓：多見于RASi初始用藥或加量后，尤其是老年、脫水或合用其他降壓藥的患者。王女士入院后未出現(xiàn)低血壓，但我們?nèi)灾笇案淖凅w位時慢一點”（從臥位到坐位停30秒，坐位到立位停30秒），避免頭暈跌倒。RASi相關并發(fā)癥血肌酐升高：約30%患者使用RASi后2周內(nèi)血肌酐升高＜30%，這是“功能性”的（腎灌注調(diào)整），無需停藥；若升高＞30%或持續(xù)升高，需考慮腎動脈狹窄等器質(zhì)性問題，需停藥并進一步檢查。王女士用藥后血肌酐穩(wěn)定在130-135μmol/L，屬于可接受范圍。慢性腎炎本身的并發(fā)癥感染：大量蛋白尿?qū)е旅庖咔虻鞍讈G失，患者易發(fā)生呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染。我們指導王女士“每天用淡鹽水漱口”“排尿后從前向后擦拭”，并監(jiān)測體溫（入院后未發(fā)熱）。血栓栓塞：蛋白尿?qū)е驴鼓涪髞G失，血液高凝狀態(tài)。王女士雙下肢水腫，我們鼓勵她“臥床時做踝泵運動”（勾腳-伸腳，每組10次，每日3組），預防深靜脈血栓。觀察技巧護理中，“細節(jié)”往往是并發(fā)癥的早期信號：比如王女士某天早餐后說“嘴唇發(fā)麻”，我們立即測血鉀5.2mmol/L（較前升高），追問發(fā)現(xiàn)她偷偷吃了2顆橘子——這提醒我們：健康教育需要反復強化，患者的“僥幸心理”是并發(fā)癥的誘因。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)橥跖恐贫恕皞€性化健康教育清單”，核心是“3個1”：1本手冊（涵蓋用藥、飲食、監(jiān)測）、1個表格（記錄血壓、體重、尿量）、1個聯(lián)系人（責任護士，出院后24小時內(nèi)可電話咨詢）。具體內(nèi)容包括：疾病知識解釋慢性腎炎的本質(zhì)：“腎臟的‘小血管’（腎小球）發(fā)炎了，尿蛋白是‘血管漏出的蛋白質(zhì)’，RASi能‘修補血管漏洞’，但需要長期堅持?！睆娬{(diào)“尿蛋白是關鍵”：“尿蛋白每減少1g，腎衰風險降低40%，所以您一定要定期查24小時尿蛋白（每3個月1次）?！庇盟幹笇В≧ASi核心）“按時服藥”：纈沙坦固定晨起空腹服用（避免食物影響吸收），漏服不補雙倍；“警惕信號”：出現(xiàn)“乏力、口唇麻木”（高鉀）、“頭暈、黑矇”（低血壓）、“尿量突然減少”（腎損傷），立即停藥并就診；“聯(lián)合用藥”：若血壓仍高，醫(yī)生可能加用鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），但避免自行加用其他降壓藥。飲食指導A低鹽：“每天鹽不超過1啤酒蓋（約3g），醬油算‘隱形鹽’，5ml醬油=1g鹽。”B優(yōu)質(zhì)低蛋白：“每天吃1個雞蛋+1袋牛奶+2兩瘦肉，相當于60kg體重的人每天48g蛋白（0.8g/kg）?！盋低鉀：“水果選蘋果、菠蘿（每100g含鉀＜150mg），蔬菜先焯水再炒（去鉀30%）?！鄙罘绞奖苊鈩诶郏骸懊恐苓\動3-5次，每次30分鐘（如散步、太極拳），以‘不覺得累’為度；暫時別上晚自習（王女士的主要工作負擔）?！鳖A防感染：“季節(jié)交替時戴口罩，流感季打疫苗，別去人多的地方?！彪S訪計劃出院后2周復查：血壓、尿常規(guī)、血鉀、血肌酐；出院后1月復查：24小時尿蛋白定量、GFR；長期隨訪：每3個月評估一次病情，根據(jù)結果調(diào)整RASi劑量（目標尿蛋白＜1g/日）。出院當天，王女士拉著我的手說：“以前總覺得吃藥是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，自己的‘小心’比藥還重要?！彼恼煞蚺e著我們做的“血