尊敬的患兒監(jiān)護(hù)人：兒童齲齒（蛀牙）是兒童口腔健康的常見(jiàn)威脅，合理使用預(yù)防藥物（如氟化物類制劑）可通過(guò)促進(jìn)牙釉質(zhì)再礦化、抑制致齲菌代謝等機(jī)制，顯著降低齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《兒童口腔疾病綜合干預(yù)技術(shù)規(guī)范》及臨床用藥管理要求，在為您的孩子實(shí)施齲齒預(yù)防用藥前，需向您詳細(xì)說(shuō)明相關(guān)信息，以保障您的知情同意權(quán)。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如有疑問(wèn)，可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢。一、患兒及監(jiān)護(hù)人基本信息1.患兒姓名：__________性別：□男□女年齡：____歲2.出生日期：____年____月____日3.監(jiān)護(hù)人姓名：__________與患兒關(guān)系：__________4.聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________（注：請(qǐng)?zhí)顚懠彝ス潭娫捇蚱渌鞘謾C(jī)號(hào)碼）二、預(yù)防用藥相關(guān)信息1.藥物名稱__________（如氟化鈉溶液、氟化亞錫凝膠等，具體以實(shí)際使用藥物為準(zhǔn)）2.藥物作用該藥物通過(guò)促進(jìn)牙釉質(zhì)再礦化、抑制口腔致齲菌產(chǎn)酸及黏附，增強(qiáng)牙齒抗齲能力，從而降低兒童齲齒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，屬于口腔局部預(yù)防用藥物。3.用法用量用藥方式：□局部涂氟□含漱□其他（由醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作，過(guò)程中會(huì)盡量減輕患兒不適感）用藥頻率：每____個(gè)月/次（根據(jù)患兒齲齒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及臨床評(píng)估確定）注意事項(xiàng)：用藥后需保持口腔靜止30分鐘（期間避免進(jìn)食、飲水、漱口），以確保藥物作用充分發(fā)揮。4.可能的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)反應(yīng)：用藥部位可能出現(xiàn)短暫的輕微刺痛、麻木感，或口腔內(nèi)有短暫異味，通?？勺孕芯徑狻：币?jiàn)反應(yīng)：極少數(shù)患兒可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、呼吸急促等）、惡心嘔吐（多因誤吞藥物引起，規(guī)范操作下誤吞風(fēng)險(xiǎn)極低）。若出現(xiàn)上述情況，請(qǐng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，我們會(huì)采取相應(yīng)處理措施。三、知情告知與同意事項(xiàng)1.告知內(nèi)容我們已向您說(shuō)明使用該藥物預(yù)防齲齒的必要性、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險(xiǎn)。您了解到非藥物預(yù)防措施（如正確刷牙、使用含氟牙膏、控制甜食攝入、每半年口腔檢查等）也是預(yù)防齲齒的重要手段，可與藥物預(yù)防結(jié)合使用。您知曉若患兒存在以下情況，需提前告知醫(yī)護(hù)人員：□藥物過(guò)敏史□口腔潰瘍/皰疹□吞咽功能異常□其他基礎(chǔ)疾?。ㄈ缦?、免疫功能低下等）。2.您的權(quán)利您有權(quán)向醫(yī)護(hù)人員咨詢藥物的詳細(xì)信息，了解替代方案（如因特殊原因不愿使用藥物，可選擇加強(qiáng)口腔衛(wèi)生管理、定期涂氟替代等，具體需結(jié)合患兒情況評(píng)估）。您有權(quán)在充分了解風(fēng)險(xiǎn)后，自主決定是否同意使用該藥物。若拒絕用藥，需簽署《拒絕齲齒預(yù)防用藥聲明》（另行提供），且需知曉拒絕用藥可能增加齲齒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.同意聲明我已仔細(xì)閱讀并理解上述內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員也已就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)解答。我確認(rèn)患兒目前無(wú)上述禁忌情況，同意為患兒使用該藥物進(jìn)行齲齒預(yù)防，并愿意配合醫(yī)護(hù)人員的操作及后續(xù)注意事項(xiàng)。如用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，我會(huì)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員并配合處理。四、簽署確認(rèn)監(jiān)護(hù)人簽字：__________日期：____年____月____日醫(yī)護(hù)人員簽字（確認(rèn)告知）：__________日期：_