開心備戰(zhàn)2025年護士試題及答案患者女，68歲，因“反復胸悶、氣促10年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有高血壓病史15年，血壓控制不佳。查體：T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP150/95mmHg，半臥位，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細濕啰音，心界向左擴大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，肝肋下3cm，質軟，有壓痛，雙下肢凹陷性水腫（++）。實驗室檢查：BNP4200pg/ml，血肌酐135μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L）。心電圖示竇性心律，左心室肥大。胸部X線示肺淤血、心影增大。問題1：請判斷該患者的疾病診斷及心功能分級（依據(jù)NYHA分級標準）。答案1：診斷為慢性心力衰竭急性加重（左心衰竭合并右心衰竭）、高血壓病3級（很高危）。心功能分級為Ⅳ級（患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀）。問題2：列出該患者目前存在的主要護理診斷（至少4項）。答案2：①氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關；②體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關；③活動無耐力與心排血量減少、組織灌注不足有關；④潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質紊亂（低鉀血癥）、深靜脈血栓形成；⑤營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胃腸淤血致消化吸收功能減弱有關（任選4項）。問題3：針對患者血鉀3.2mmol/L，護士應采取哪些護理措施？答案3：①立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑補鉀（口服或靜脈）；②靜脈補鉀時嚴格遵循“四不宜”原則：不宜過濃（濃度≤0.3%）、不宜過快（成人≤20mmol/h）、不宜過多（每日補鉀40-80mmol，嚴重缺鉀不超過200mmol）、不宜過早（見尿補鉀，尿量＞40ml/h）；③監(jiān)測血鉀水平及心電圖變化（低鉀易致室性心律失常）；④指導患者多進食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜、蘑菇）；⑤觀察患者有無乏力、腹脹、腱反射減弱等低鉀癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時處理?；颊吣?，45歲，因“上腹痛6小時”急診入院。6小時前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，伴惡心、嘔吐2次，為胃內容物，無咖啡樣物質，嘔吐后腹痛無緩解。既往有“膽囊結石”病史5年，未規(guī)律治療。查體：T38.9℃，P110次/分，R22次/分，BP130/85mmHg，急性痛苦面容，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），肝濁音界縮小，移動性濁音（±）。血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，中性粒細胞89%；血淀粉酶520U/L（正常參考值30-110U/L）；立位腹平片示膈下游離氣體。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案1：最可能診斷為胃十二指腸潰瘍急性穿孔（繼發(fā)急性彌漫性腹膜炎）。診斷依據(jù)：①突發(fā)上腹部持續(xù)性刀割樣疼痛，伴腹膜刺激征（全腹壓痛、反跳痛、肌緊張）；②肝濁音界縮?。ㄌ崾靖骨环e氣）；③立位腹平片見膈下游離氣體（消化道穿孔特征性表現(xiàn)）；④既往無明確潰瘍病史但有膽囊結石史（需注意膽源性穿孔可能，但結合典型“板狀腹”更支持上消化道穿孔）；⑤血白細胞及中性粒細胞升高（提示感染）。問題2：簡述該患者的急救護理措施。答案2：①立即禁食、胃腸減壓（減少胃內容物繼續(xù)漏入腹腔）；②取半臥位（減輕毒素吸收，改善呼吸）；③迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補液（糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂）、應用廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌）；④密切監(jiān)測生命體征、腹部體征及尿量（警惕感染性休克）；⑤做好術前準備（備皮、交叉配血、術前宣教）；⑥疼痛護理：未明確診斷前禁用嗎啡等強鎮(zhèn)痛劑（以免掩蓋病情），可通過分散注意力緩解疼痛；⑦心理護理：安撫患者情緒，解釋治療措施的必要性。問題3：若患者術后第3天出現(xiàn)發(fā)熱（T39.2℃）、腹痛加劇、腹腔引流管引出膿性液體，可能的并發(fā)癥是什么？如何護理？答案3：可能并發(fā)癥為腹腔膿腫（如膈下膿腫、盆腔膿腫）。護理措施：①取半臥位，保持腹腔引流管通暢（避免折疊、受壓），記錄引流液的量、顏色及性質；②遵醫(yī)囑加強抗感染治療（根據(jù)藥敏調整抗生素）；③物理降溫（冰袋冷敷、溫水擦浴）或藥物降溫，監(jiān)測體溫變化；④加強營養(yǎng)支持（高蛋白、高熱量、易消化飲食，必要時靜脈輸注白蛋白）；⑤協(xié)助醫(yī)生行B超或CT引導下膿腫穿刺引流，觀察穿刺后有無出血、感染擴散等并發(fā)癥；⑥觀察患者有無乏力、食欲減退等全身中毒癥狀，及時處理。患兒男，8個月，因“發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴喘憋1天”入院。3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39.0℃）、咳嗽（單聲咳，無痰），1天前咳嗽加重，出現(xiàn)陣發(fā)性喘憋，呼吸急促，吃奶時嗆咳，尿量減少。查體：T38.8℃，P180次/分，R60次/分，體重8kg，神志清，煩躁，口周發(fā)紺，鼻翼扇動，三凹征（+），雙肺可聞及大量哮鳴音及細濕啰音，心率180次/分，律齊，心音低鈍，腹軟，肝肋下2.5cm，脾未觸及，四肢末梢涼。血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N45%，L55%；C反應蛋白15mg/L（正常＜10mg/L）；血氣分析：pH7.30，PaO250mmHg，PaCO248mmHg，HCO3?20mmol/L。問題1：該患兒的疾病診斷及病情嚴重程度如何？答案1：診斷為支氣管肺炎（病毒性可能性大，因白細胞分類以淋巴細胞為主）合并心力衰竭、Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥型，PaO2＜60mmHg，PaCO2正常）。病情嚴重程度為重癥肺炎（具備喘憋、口周發(fā)紺、三凹征、心率＞180次/分、肝大等重癥表現(xiàn)）。問題2：列出該患兒的主要護理措施（至少6項）。答案2：①保持呼吸道通暢：及時清除口鼻分泌物，遵醫(yī)囑霧化吸入（如布地奈德、沙丁胺醇），拍背排痰（從下往上、由外向內），必要時吸痰（負壓≤13.3kPa）；②氧療：鼻導管或面罩給氧（氧流量0.5-1L/min，面罩2-4L/min），維持SpO292%-95%（避免高濃度氧致視網(wǎng)膜病變）；③控制心力衰竭：遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米）、血管活性藥物（酚妥拉明），嚴格控制輸液速度（5ml/kg·h）；④監(jiān)測生命體征：每30分鐘記錄T、P、R、SpO2，注意呼吸頻率、節(jié)律及心音變化；⑤發(fā)熱護理：體溫＞38.5℃時物理降溫（溫水擦浴、退熱貼）或藥物降溫（對乙酰氨基酚），避免酒精擦??；⑥營養(yǎng)支持：少量多次喂養(yǎng)（母乳或配方奶），嗆咳嚴重時暫禁食，予靜脈營養(yǎng)；⑦體位護理：取半臥位或抬高床頭30°-45°，減少回心血量，減輕呼吸困難；⑧心理護理：安撫患兒及家長情緒，解釋病情進展及治療措施（任選6項）。問題3：如何判斷該患兒的補液量是否合適？答案3：①尿量：嬰兒正常尿量1-2ml/kg·h，該患兒體重8kg，每小時尿量應≥8-16ml；②皮膚彈性及黏膜濕潤度：補液后皮膚彈性恢復，口唇無干燥；③前囟及眼窩：無凹陷或隆起（前囟平軟為正常）；④心率、呼吸：逐漸減慢至正常范圍（嬰兒正常心率110-130次/分，呼吸30-40次/分）；⑤四肢末梢溫度：由涼轉暖，甲床轉紅潤；⑥中心靜脈壓（如監(jiān)測）：正常5-12cmH2O，過低提示血容量不足，過高提示容量超負荷?；颊吲?，26歲，孕39周，規(guī)律宮縮8小時入院。產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍100cm，胎方位LOA，胎心145次/分，宮縮30秒/4-5分鐘，強度中等。陰道檢查：宮頸管消失，宮口開大3cm，先露S-1，胎膜未破。入院2小時后，宮縮增強至40秒/2-3分鐘，宮口開大5cm，先露S0，胎膜自破，羊水清。入院6小時后，患者訴肛門墜脹感，宮縮50秒/1-2分鐘，宮口開全，先露S+2，胎心130次/分。問題1：該產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展是否正常？請說明各產(chǎn)程的時間界定（初產(chǎn)婦）。答案1：產(chǎn)程進展正常。初產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間界定：①第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）：從規(guī)律宮縮至宮口開全，正常需11-12小時（潛伏期8小時，活躍期4小時）；該產(chǎn)婦規(guī)律宮縮8小時宮口開3cm（潛伏期），之后4小時宮口開至10cm（活躍期），總第一產(chǎn)程12小時，符合正常范圍。②第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：從宮口開全至胎兒娩出，初產(chǎn)婦正常需1-2小時；該產(chǎn)婦宮口開全時已進入第二產(chǎn)程，需繼續(xù)觀察。問題2：宮口開全后，護士應采取哪些關鍵護理措施？答案2：①指導產(chǎn)婦正確使用腹壓：宮縮時深吸氣屏氣，向下用力；宮縮間歇時全身放松，保存體力；②密切監(jiān)測胎心：每5-10分鐘聽一次，或持續(xù)胎心監(jiān)護，注意有無晚期減速、變異減速；③準備接產(chǎn)：鋪無菌巾，消毒外陰（順序：陰阜→大陰唇→小陰唇→大腿內上1/3→會陰及肛門周圍），打開產(chǎn)包，準備吸引器、新生兒復蘇物品；④觀察宮縮：若宮縮乏力，遵醫(yī)囑靜滴縮宮素（低濃度、慢速度）；⑤心理支持：鼓勵產(chǎn)婦，告知進展情況，緩解緊張情緒；⑥評估會陰部情況：判斷是否需要會陰側切（如會陰過緊、胎兒過大、母兒有病理情況需盡快結束分娩）。問題3：若胎兒娩出后1分鐘Apgar評分7分（呼吸弱、肌張力稍差、喉反射存在、皮膚四肢發(fā)紺、心率110次/分），應如何處理？答案3：①清理呼吸道：用吸痰管或吸引器清除口、鼻、咽部黏液（先口后鼻）；②保暖：將新生兒置于輻射保暖臺上，擦干全身；③刺激呼吸：輕彈足底或摩擦背部，誘發(fā)自主呼吸；④吸氧：面罩給氧（流量5L/min），改善發(fā)紺；⑤評估5分鐘Apgar評分：若仍＜8分，繼續(xù)監(jiān)測；⑥記錄評分結果及處理措施，與產(chǎn)婦進行皮膚接觸（早接觸、早吸吮）；⑦通知兒科醫(yī)生到場，協(xié)助處理。某醫(yī)院急診科，護士小張在搶救一名意識不清的車禍患者時，發(fā)現(xiàn)患者隨身攜帶的錢包內有身份證（姓名：李某，45歲）、糖尿病病歷本（長期使用胰島素）及一張“拒絕任何輸血”的手寫紙條（簽名為李某）?；颊吣壳耙蚴а孕菘诵杈o急輸血，家屬尚未到達，聯(lián)系不上。問題1：護士此時應如何處理輸血決策？請結合護理倫理原則說明依據(jù)。答案1：護士應立即報告醫(yī)生，啟動醫(yī)院緊急用血審批流程，在無家屬簽字的情況下，經(jīng)醫(yī)院負責人或授權的負責人批準后緊急輸血。依據(jù)：①不傷害原則：患者處于失血性休克，不輸血將導致多器官衰竭甚至死亡，此時輸血是避免更大傷害的必要措施；②有利原則：輸血能挽救患者生命，符合患者根本利益；③尊重原則：患者雖有“拒絕輸血”的預立意愿，但需評估該意愿的時效性（是否為近期簽署）及情境適應性（意識不清時是否仍適用）；④緊急情況下的特殊處理：根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，無法取得患者或家屬意見時，經(jīng)醫(yī)療機構負責人批準可實施輸血，以挽救生命。問題2：若患者經(jīng)搶救后清醒，對輸血表示不滿，護士應如何溝通？答案2：①真誠道歉：表達理解患者的情緒，“李大哥，我們理解您對輸血的顧慮，當時情況非常緊急，您的血壓持續(xù)下降，不輸血可能會