醫(yī)院糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[患者身份證號碼]住址：[患者住址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]委托代理人：姓名：[代理人姓名]性別：[代理人性別]年齡：[代理人年齡]身份證號：[代理人身份證號碼]住址：[代理人住址]聯(lián)系電話：[代理人聯(lián)系電話]乙方：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[醫(yī)院法定代表人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)院聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]在乙方醫(yī)院接受治療過程中發(fā)生了糾紛，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就該糾紛的解決達成如下協(xié)議：一、糾紛概述患者[患者姓名]于[就診時間]因[具體病情]前往乙方醫(yī)院就診，在治療過程中，雙方就治療方案、醫(yī)療效果、費用支付等方面產(chǎn)生了分歧，進而引發(fā)糾紛。二、標的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方醫(yī)院為甲方提供了包括但不限于診斷、檢查、治療、護理等一系列醫(yī)療服務(wù)。具體的醫(yī)療行為包括但不限于[詳細列舉各項醫(yī)療操作及用藥情況]。2.醫(yī)療費用情況甲方在乙方醫(yī)院就診期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元。其中，已支付費用為人民幣[X]元，尚欠費用為人民幣[X]元。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情及治療方案。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。在本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)如實向乙方陳述病情及病史，積極配合乙方的診斷和治療。按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用及相關(guān)款項。尊重乙方的醫(yī)療服務(wù)，不得故意干擾乙方的正常醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方支付尚欠的醫(yī)療費用。有權(quán)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范對糾紛進行解釋和說明。在本協(xié)議約定的范圍內(nèi)，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)按照醫(yī)療規(guī)范為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。向甲方如實告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險等信息。妥善保管與甲方治療相關(guān)的病歷、檢查報告等資料。積極配合相關(guān)部門對糾紛進行調(diào)查和處理。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用及相關(guān)款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失。2.若甲方故意隱瞞病情或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的經(jīng)濟損失。2.若乙方泄露甲方的隱私信息，給甲方造成不良影響或損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并采取措施消除影響。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同